中华医学会风湿病学分会曾于2010年、2020 年发布2版SLE 诊疗指南，这些指南的颁布对提高临床决策的科学性和规范性起到了重要的推动作用。然而原有的2020版指南已不能更好地指导当下的SLE诊疗实践。鉴于此，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC⁃DID）（北京协和医院）、CSTAR，联合中华医学会风湿病学分会、中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会和中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会，按照循证临床实践指南制订的方法和步骤，基于最新的研究证据，结合我国临床实践，兼顾我国国情 ，制订了《中国系统性红斑狼疮诊疗指南（2025 版）》，就我国一线风湿免疫科医师关注的 12 个临床问题，给出了较为详细的循证推荐，旨在提高 SLE 诊疗的科学性，提高以患者为中心的医疗服务质量。
在SLE的治疗方面，针对不同器官和系统受累治疗方案上有着很多细节，更需要规范化处理，今天我们来学习一下其中细节。
2025版指南中有关器官和系统受累的内容收录在临床问题7，包括了LN、严重血小板减少、合并APS、神经精神狼疮等。由于LN已经在之前文章中介绍过，本文仅描述其他三种情况。鉴于感染也是SLE治疗的最重要难题之一，因此将临床问题10中的感染也一并阐述。
临床问题7.2：如何治疗 SLE 合并严重血小板减少症？
推荐意见7.2：SLE合并严重免疫相关血小板减少症（ITP）的治疗目标是减少出血事件。急性期可考虑使用大剂量激素（包括甲泼尼龙冲击）或静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）治疗（1A）；经上述治疗效果不佳者，可使用激素联合利妥昔单抗或传统免疫抑制剂治疗（2B）。促血小板生成药物可用于发生危及生命的出血事件或急症手术时的紧急治疗（1A）。
证据总结：ITP 是 SLE 患者常见的血液系统损害，连续2次血常规检查血小板计数少于100×109/L即可诊断。但需排除其他可能的原因，包括病毒感染、血栓事件、脾功能亢进、肝素使用等药物相关血小板减少，以及血栓性微血管病等。SLE 相关血小板减少的治疗目标是维持安全水平的血小板计数以防止发生出血事件，而非使血小板计数恢复正常，
（编者备注：注意这个治疗目标，临床中很多患者很难做到血小板恢复正常，强行使用药物使血小板升高可能会增加治疗-风险比，因此维持安全水平防止出血事件是比较现实的做法）
通常血小板计数>50×109/L时，出血风险相对较低。对于血小板计数<10×109/L或出血症状评分>5 分的重度血小板减少，应迅速提升血小板计数至安全水平。
目前SLE相关血小板减少症的治疗策略尚缺乏高质量循证医学证据及公认的专家共识/指南，临床中主要参考原发ITP的诊治指南。激素在ITP指南里为地塞米松40 mg/d或泼尼松1 mg/kg，免疫抑制剂包括了CTX、AZA、他克莫司、环孢素、西罗莫司等，难治性还可加用利妥昔单抗或丙种球蛋白等。对于以上药物治疗反应不佳，或需要迅速提升血小板的紧急情况，如出现危及生命的出血事件或需急症手术时，可予促血小板生成药物治疗，包括重组人血小板生成素（rhTPO）和血小板生成素受体激动剂（TPO⁃RA）等。包括艾曲波帕、罗米司亭等 TPO⁃RA 已经获批用于治疗难治 ITP，具有较好的安全性和有效性，并在 ITP国际及国内诊治指南中推荐作为二线治疗方案。脾切除也是选择之一，但切除后仍可以出现反复。
临床问题7.3：如何诊治SLE合并APS？
推荐意见7.3：建议参照2023 年ACR/EULAR制定的APS 分类标准进行诊断（1A）。SLE 合并血栓性APS患者，在首次出现动脉或者无诱因静脉血栓事件后，建议接受长期口服维生素K拮抗剂抗凝治疗（1A）。抗磷脂抗体（APLs）持续阳性但无血栓事件者 ，可考虑口服低剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防治疗（2B）。APLs持续阳性的妊娠患者，推荐使用低剂量阿司匹林和（或）低分子肝素治疗，但需根据既往有无病理妊娠史、血栓史及APLs抗体类型进行分层治疗（2B）。
临床实践中需充分考虑患者的整体临床表现和实验室检查结果来做出SLE合并APS的诊断。长期充分抗凝仍是血栓性APS 治疗的关键。对于发生血栓性APS高风险的患者，特别是合并动脉血栓事件者，建议使用华法林而非新型口服抗凝药物（DOACs）治疗。少数患者出现灾难性 APS（CAPS），病死率高达 50%~70%。其可能的发病机制与短期内形成的血栓风暴及炎症风暴有关。早期积极治疗感染、尽量避免中断抗凝治疗或者减低抗凝治疗强度有助于预防 CAPS 发生。CAPS 的一线治疗方案为肝素抗凝，联合激素及血浆置换和（或）静脉应用丙种球蛋白三联治疗，同时积极寻找并控制诱因，明确有无感染源及筛查恶性肿瘤。APLs持续阳性的SLE患者在围妊娠期间，应根据其既往有无血栓病史、病理妊娠史及APLs抗体类型进行分层，制订个体化治疗方案，推荐使用低剂量阿司匹林和（或）低分子肝素进行治疗。
临床问题7.4：如何治疗神经精神狼疮（NPSLE）？
推荐意见7.4：对于已确诊的活动性 NPSLE 推荐使用激素联合免疫抑制剂治疗（1B）。合并APLs阳性或脑血管病变时，需考虑联合抗血小板和（或）抗凝治疗（2B）。
在2020版指南里关于NPSLE仅提到激素冲击和CTX，2025版指南则提到了更多治疗细节。如活动性NPSLE 的诱导治疗目前推荐激素联合免疫抑制剂。轻、中度 NPSLE 患者（如轻度认知功能障碍、头痛等无明确神经系统器质性损伤），激素推荐剂量为泼尼松 0.5~1.0 mg/kg 或相当剂量的其他类型的激素。对于重度 NPSLE 炎症表现（如脊髓病、急性意识混乱、癫痫持续状态等），推荐早期大剂量甲泼尼龙冲击治疗（250~1000 mg/d 静脉滴注，3~5 d），可用于治疗NPSLE的免疫抑制剂包括 CTX、MMF 及 AZA。当NPSLE病情达到缓解后，可采用维持剂量激素（≤5 mg/d 泼尼松或相当剂量的其他类型激素）联合MMF或AZA治疗。生物制剂如利妥昔单抗、贝利尤单抗等有个案报道。IVIG及血浆置换对诱导NPSLE临床缓解可能有效。
对于合并APLs 持续阳性的 NPSLE 患者，国内外指南均推荐将抗血小板治疗作为降低血栓事件的一级预防治疗。当合并血栓性脑血管疾病相关表现时，则应启动标准强度的维生素 K 拮抗剂（目标 INR 2.0~3.0）作为二级预防治疗。当 NPSLE患者合并癫痫时，应采用丙戊酸、拉莫三嗪或左乙拉西坦治疗，终止癫痫持续状态首选地西泮。
临床问题10：如何预防和控制SLE患者合并的感染？
推荐意见10：应及时评估 SLE 患者的感染风险，及时预防、识别和控制感染（1B）。
证据总结：目前感染已成为我国SLE患者死亡的首位病因，超过50%的患者死于感染。SLE患者合并感染的主要危险因素根据研究不同有所差异，2020年指南里是“不恰当使用激素和免疫抑制剂、SLEDAI高、受累器官数量多以及患者发病年龄轻”。而2025版指南里则是“甲泼尼龙冲击治疗、等效泼尼松剂量超过7.5 mg/d、疾病活动、长病程、血液系统受累以及浆膜炎”。
（编者备注：SLE感染的高危因素主要还是集中在病情活动、系统受累和免疫抑制药物使用上，但临床实践中疾病控制和免疫抑制药物的应用强度很难达到绝对平衡，动态随访是关键）
羟氯喹可降低严重感染的风险。当患者血清C反应蛋白≥46.8 mg/L、降钙素原≥0.53 μg/L、淋巴细胞计数≤1.0×109/L，均需高度警惕感染可能性，应及时评估患者的感染风险，及时识别并给予积极治疗，同时，应采取相应措施预防感染的发生。
SLE的器官和系统治疗是SLE治疗的重心所在，避免新器官受累，减少已受累器官的损伤程度是患者长期预后的关键。
