文章来源： 中华骨科杂志, 2022,42(4) : 236-243
作者：杨金松 向明 张清 代飞
资料与方法
一、纳入与排除标准 纳入标准：①创伤后肘关节重度及极重度僵硬患者（肘关节屈伸ROM<60°）；②采用关节镜联合切开松解治疗；③主要评价指标为疼痛情况、肘关节ROM及功能；④回顾性系列病例研究。 排除标准：①骨折未愈合；②肘关节软骨条件差，关节间隙消失；③肘关节不稳或感染；④患者依从性较差，术后不能规律康复锻炼；⑤康复锻炼6个月后肘关节ROM明显增加。
二、一般资料 2016年1月至2019年9月，采用关节镜联合切开松解术治疗创伤后肘关节重度及极重度僵硬患者41例，根据纳入与排除标准，32例纳入本研究。其中男13例、女19例；年龄（38.5±15.6）岁（范围17~66岁）；左侧19例，右侧13例；肱骨远端骨折术后12例、桡骨头骨折术后8例、肘关节恐怖三联征术后8例、肘关节经鹰嘴骨折前脱位术后2例、孟氏骨折术后1例、鹰嘴骨折术后1例；合并高血压4例，糖尿病2例。 本组患者术前肘关节伸直角度为45.47°±18.24°（范围20°~80°），屈曲角度为95.22°±11.76°（范围80°~120°），屈伸ROM为47.66°±12.05°（范围20°~60°）；旋前角度为60.63°±15.01°（范围30°~90°），旋后角度为71.56°±17.62°（范围40°~110°），旋转ROM为132.19°±22.68°（范围90°~170°）。
三、术前准备 术前确认患肢的血管、神经情况，其中10例有尺神经损伤症状，无一例合并血管损伤。既往曾行尺神经前置术者8例。术前1周内摄患肘关节X线片及CT三维重建，其中异位骨化者23例，骨质缺损者1例，骨质增生者32例，关节间隙变窄3例，关节平整性变差5例，患肘存在游离体5例。
四、手术方法 （一）麻醉与体位 全身麻醉后，患者取侧卧位，患侧上肢外展90°，屈曲90°，上臂绑好止血带后置于托手架上。常规消毒铺巾，将整个肘关节完整暴露。
（二）关节镜下松解 于肘关节”软点”处注射生理盐水5~10 ml以扩张关节腔。于肱骨内上髁前1 cm及近端1 cm处建立内侧入路，对肘关节前间室进行镜检，以确认关节内是否有游离体、前方关节囊是否挛缩、冠状突及冠状突窝的增生情况以及肘关节软骨情况。 于肱骨外上髁前上方1 cm处建立外侧入路，通过刨刀小心清理肘关节前方间室滑膜，充分暴露各骨性结构。若存在游离体，可通过游离体取出钳将其取出。使用篮钳将前方关节囊彻底松解，注意避免损伤桡神经。使用磨钻对增生的冠状突及冠状突窝进行打磨、成形，在打磨冠状突时，可以一边缓慢屈肘一边打磨，使打磨更加彻底，同时也可判断打磨的程度是否足够。在进行前间室清理时，可以交换内、外侧观察入路，以此全方位暴露需要松解的部位。 于鹰嘴尖近端3 cm处建立后正中入路，将关节镜视野置于此处；同时在后正中入路偏外处（肱三头肌肌腱的外缘）建立后外侧入路，并将刨刀从此入路置入，清理鹰嘴窝处滑膜，完整暴露肘关节后方间室。若存在游离体，使用游离体取出钳将其取出，注意辨认内、外侧沟是否存在游离体。使用磨钻对鹰嘴尖及鹰嘴窝增生骨赘进行打磨、成形。打磨鹰嘴尖时，一边缓慢伸肘一边打磨，使打磨更加彻底，同时也可判断打磨的程度是否足够。
（三）切开松解 本组15例患者原手术切口采用后正中入路，借由原入路切开皮肤、皮下组织，切开肱三头肌的两侧，暴露并保护尺神经；使用尖刀、骨刀及咬骨钳对关节囊外增生瘢痕、骨赘、异位骨化进行清除；一边清除一边活动肘关节以观察残余骨赘，同时确认有无骨折发生；最后进行尺神经的松解前置。对于前方的软组织挛缩可通过关节镜得以解决。 本组8例患者原手术切口采用肘关节外侧切口（改良Kocher入路）合并肘关节内侧切口（Hotchkiss入路）。首先通过原内侧入路切开皮肤、皮下组织，暴露并保护尺神经，切开肱三头肌内侧清理异位骨化及增生的瘢痕，同时根据需要行尺神经松解前置；接着通过原外侧入路切开皮肤、皮下组织，从尺侧腕伸肌与肘肌的肌间隙进入，松解肘关节前方及取出游离体；若有骨桥形成则可使用骨刀、骨锤对其进行清除。 本组9例患者原手术切口采用外侧入路，其中1例尺神经症状明显、2例内侧存在明显骨赘及异位骨化，上述3例患者于内侧补充新的切口，从内、外侧进行松解，剩余6例患者通过外侧入路进行松解。具体内、外侧的松解方法如上所述。
（四）关闭切口 充分松解后，取出原内固定物，被动活动肘关节，确认有无摩擦响动、关节不稳及异常活动。置引流管一根，逐层关闭切口，使用4-0缝线缝合皮肤。除合并明显的肘关节不稳定外，均不使用外固定支架固定。
五、术后处理 术后第1天静脉滴注头孢唑林钠（1 g，3次/d），预防感染；口服吲哚美辛胶囊6周（75 mg，1次/d），预防异位骨化。术后第1天开始行肘关节功能锻炼，即主动活动肘关节（屈、伸、前臂旋前、旋后），每天3组，每组练习屈、伸、旋转各5次，锻炼完后冰敷。使用外固定支具于非锻炼时间对肘关节进行屈伸交替固定，即白天将肘关节固定于屈曲角度最大处，夜晚将肘关节固定于伸直角度最大处。根据锻炼情况，肘关节固定器一般可使用至术后3个月。
六、疗效评价指标 （一）视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS） VAS评分是评价疼痛程度的一种方法。基本的方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为”0″分端和”10″分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。
（二）关节ROM 关节ROM是评定运动系统功能状态的重要手段，指关节运动时所通过的运动弧或转动的角度。肘关节ROM是判断关节僵硬的改善情况，包括肘关节屈曲、伸直、旋前、旋后的角度以及屈伸、旋转的活动范围。
（三）Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS） MEPS是评价肘关节功能最常用的指标之一。该评分从肘关节疼痛、运动、稳定性、日常生活功能等方面进行评估，满分为100分；其中≥90为优，75~89分为良，60~74分为可，<60分为差。
七、统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。计量资料（年龄、肘关节ROM、VAS评分、MEPS评分）经正态性检验符合正态分布，以 ±s的形式表示，术前、术后6个月及末次随访时肘关节ROM比较采用重复测量的方差分析和两两比较q检验；术前与末次随访时VAS评分及MEPS评分比较采用成组设计资料t检验。检验水准α值取双侧0.05。
结果
一、术中所见 本组32例患者均实施肘关节前方挛缩关节囊切除、冠状突及冠状突窝成形、鹰嘴及鹰嘴窝成形，23例实施了异位骨化切除，5例实施了游离体取出术，10例实施了尺神经松解前置。术中松解后均获得满意的肘关节ROM。
二、一般情况 本组32例患者均成功采用关节镜联合切开松解创伤后肘关节僵硬，手术时间（114.1±27.5） min（范围70~170 min），术中出血量（41.88±21.94） ml（范围20~100 ml）。所有患者均获得随访，随访时间（38.5±14.4）个月（范围25~69个月）。
三、影像学评估 所有患者术后X线检查均未出现肘关节周围骨折，无残余游离体及阻挡肘关节活动的异位骨化（图1）。2例患者在末次随访时再次出现异位骨化，但对肘关节功能无明显影响，未进一步处理。 图1 女，19岁，创伤后肘关节僵硬 A，B 术前肘关节正、侧位X线片示内固定阻挡，游离体形成，鹰嘴尖增生，冠突窝增生，肱骨远端前倾角变小 C，D 术后6个月肘关节正、侧位X线片示内固定及游离体完整取出，骨赘增生成形后关节对应关系良好 E，F 末次随访时肘关节正、侧位X线片示肘关节稳定性良好，关节匹配度好，无异位骨化形成 G~J 末次随访时患者肘关节屈曲、伸直、内旋、外旋功能照
四、肘关节ROM 患者术前肘关节伸直角度为20°~80°，其中伸直<30°者7例，30°~60°者15例，60°~90°者10例；屈曲角度80°~120°，其中屈曲80°~90°者17例，90°~120°者15例；屈伸ROM为20°~60°。术后6个月肘关节伸直角度为0°~50°，屈曲角度为90°~140°，屈伸ROM为60°~120°。末次随访时肘关节伸直角度为0°~50°，其中伸直<30°者28例，30°~60°者4例；屈曲角度为90°~140°，其中屈曲90°~120°者14例，>120°者18例；屈伸ROM为60°~140°。肘关节伸直角度、屈曲角度及屈伸ROM，术前、术后6个月、末次随访时比较差异均有统计学意义（P<0.001，表1）；术后6个月和末次随访时分别与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 术前肘关节旋前角度30°~90°，旋后角度40°~110°，旋转ROM为90°~170°；术后6个月旋前角度30°~90°，旋后角度50°~100°，旋转ROM为80°~180°；末次随访时，旋前角度30°~100°，旋后角度50°~110°，旋转ROM为80°~190°。肘关节旋前角度、旋后角度，术前、术后6个月、末次随访时比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。肘关节旋转ROM，术前、术后6个月、末次随访时比较差异有统计学意义（P<0.05，表1）；术后6个月和末次随访时分别与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。
五、VAS评分 本组32例患者术后疼痛较术前明显减轻，术前VAS评分为2~6分，末次随访时为0~4分，差异有统计学意义（P<0.001，表2）。
六、MEPS评分 本组32例患者术后MEPS评分较术前明显提升，术前肘关节MEPS评分为25~60分，末次随访时为80~100分，差异有统计学意义（P<0.001，表2）。
七、并发症情况 术后本组2例患者（6%，2/32）出现轻度尺神经症状，予以口服甲钴胺0.5 mg，每天3次，症状分别于术后3周及6周缓解。总体并发症发生率为6%（2/32）。无一例患者出现肘关节感染、血管损伤及皮下血肿。
讨论
一、创伤后肘关节僵硬的病理及解剖特点
在病理层面上，创伤后肘关节僵硬主要因关节周围异常的骨性组织及软组织结构而导致。其中异常的骨性组织包括关节周围的异位骨化、关节增生骨赘等；异常的软组织包括挛缩增厚的关节囊、瘢痕化的侧副韧带等[21]。在解剖层面上，创伤后肘关节僵硬主要由关节囊内因素和（或）关节囊外因素引起。其中关节囊内的因素包括：关节囊挛缩、关节面不平整等；关节囊外的因素包括：异位骨化、内置物阻挡、跨关节骨桥等。肘关节的囊内僵硬可继发导致囊外僵硬[22]。同时Morrey[23]指出关节囊内的僵硬总是伴随关节囊挛缩。
二、单纯关节镜治疗重度创伤后肘关节僵硬的优、缺点 在创伤后肘关节重度及极重度僵硬的治疗中，肘关节镜松解术除具有创伤小、出血少、手术时间短、手术并发症少外，还具有解剖结构显示清晰、松解操作精细及能处理开放视野盲区等优点[24,25,26]。创伤后肘关节重度及极重度僵硬者常伴有关节面不平整及关节窝或关节突的骨赘增生，采用传统的开放松解术只能对其进行大致成形且操作不方便；而肘关节镜不仅可以使用等离子、磨钻进行精准成形且可以近距离动态评估，使其尽可能恢复正常解剖形态。绝大部分肘关节僵硬的囊内因素均包含关节囊挛缩，尤其是前方关节囊。传统开放性前方关节囊切除不仅操作空间狭小，且视野常被渗血所遮挡，因此存在清理不彻底甚至误伤前方血管、神经的情况；而使用关节镜进行前方关节囊切除时，不仅术野十分清晰，且通过使用篮钳可紧贴关节囊进行操作，十分安全。肘关节的松解需要彻底清除关节内游离体，通过肘关节镜的良好视野可准确定位隐匿于关节内各个部位的游离体并进行清除；而开放手术中对相对隐匿的解剖部位很难清楚观察和彻底清理，造成游离体残留。 Dai等[27]通过关节镜技术松解治疗30例肘关节僵硬患者，随访10.1个月肘关节ROM从术前平均68°明显提升至平均123°。Schreiner等[28]通过关节镜松解治疗44例肘关节僵硬患者，平均随访3.1年，肘关节活动度从术前平均84°明显提升至平均120°。此外，还有较多研究结果证实了关节镜松解肘关节僵硬的有效性[14,29,30,31]。 在肘关节松解术中，虽然关节镜具有显而易见的优点，但仍有其局限性。单纯关节镜难以处理关节囊外异位骨化，只能通过切开清除进行彻底松解。另外，对尺神经松解前置，只能通过切开实现。同时，虽然关节镜发展迅速，但较传统的切开手术仍有一定的学习曲线[32]；对初学者，肘关节镜仍有一定风险，尤其是桡神经和尺神经损伤[33]。
三、单纯切开松解治疗重度肘关节创伤后僵硬的优、缺点 肘关节僵硬切开松解术在处理关节囊外因素时较关节镜更有优势。肘关节异位骨化和骨桥的形成严重影响肘关节屈伸及旋转ROM。目前，切开松解仍是切除异位骨化的金标准[34,35]。肘关节切开松解的入路有很多，包括后正中入路、外侧入路（改良Kocher）、外侧联合内侧（Hotchkiss）入路及前方入路，适宜地采取上述入路能全方位松解肘关节僵硬[36]。Ruan等[37]使用肘关节切开松解术治疗31例创伤后肘关节僵硬患者，随访时间至少4年，术后患者肘关节ROM从平均49°提升至平均108°，MEPS评分从术前平均67.9分提升至平均93.7分。需要注意的是，如果采用单一入路行大范围剥离，则容易导致皮下血肿，造成后方粘连及瘢痕挛缩。而如果采用内、外侧双入路，则一方面既可以使用外侧入路处理肘关节前方的挛缩与阻挡，又可以通过内侧入路松解尺神经和肘关节后方的挛缩和阻挡；另一方面也降低了皮下血肿的发生率[38]。虽然肘关节切开松解术容易掌握且疗效可靠，但其创伤大、术后出血多、容易造成肘关节粘连及再次出现异位骨化，同时还可能发生手术切口不愈合、肘关节感染、尺神经损伤等并发症[7,18,39,40,41,42,43]。
四、关节镜联合切开松解治疗创伤后肘关节重度及极重度僵硬的优点及应用指征 本研究结果显示关节镜联合切开松解治疗创伤后肘关节重度及极重度僵硬在中长期的随访中能够取得良好的疗效，且并发症发生率及再手术率均较低。该联合术式的最大优点在于”扬长避短”，既充分发挥了肘关节镜微创的优点，又保留了切开松解术快速、有效的优势。如需要行肘关节前方松解时，利用关节镜最大限度地减少出血，安全并彻底地松解前方挛缩的关节囊及进行精准关节成形；而需要处理关节囊外的异位骨化或骨桥时，采用切开的方式利用骨刀、骨锤进行彻底清除及松解。Beck等[17]研究显示单纯采用关节镜松解术治疗肘关节僵硬，术后复发率为15.3%。而单纯采用切开松解术为了最大限度地松解肘关节，激进地清除可能导致部分粘连或钙化的韧带被误伤，导致术后肘关节不稳，有时会使用外固定支架进行肘关节稳定性保护[42]。而本研究联合使用肘关节镜，最大程度地避免损伤肘关节韧带，保护了肘关节稳定性，术后无一例需要使用外固定支架。 我们综合评估了既往报道的单纯采用切开松解治疗创伤后肘关节重度及极重度僵硬的文献[1,7,11,18,20,36,37]，共纳入1 793例患者，术后屈伸ROM平均增加51.85°，旋转ROM平均增加22.8°，MEPS评分平均增加19分，术后VAS评分平均为1.65分，感染发生率为3.2%，神经损伤发生率为7.6%，肘关节不稳发生率为3.8%，总体并发症发生率为10%。而本研究共纳入32例患者，术后屈伸ROM较术前平均增加59.22°，旋转ROM平均增加17.19°，MEPS评分平均增加55.47分，术后VAS评分平均为1.38分，无一例发生肘关节不稳及感染、神经损伤发生率为6%（2/32）、总体并发症发生率为6%（2/32）。因此，除旋转ROM改善相当外，肘关节其他ROM、功能评分及并发症发生率均明显优于单纯切开，且术后肘关节疼痛程度也较低。另外，因此术式联合使用了关节镜而使手术出血量[（41.88±21.94） ml]及手术时间[（114.1±27.5） min]较文献报道的80.31 ml及131 min[11]大幅降低。 综上所述，关节镜联合切开松解治疗创伤后肘关节重度及极重度僵硬的适应证为：①混合型肘关节僵硬（囊外合并囊内僵硬）；②无严重关节间隙破坏（否则行关节置换）。
五、研究局限性 本研究有如下几个不足：①本研究为回顾性研究，所得数据有一定的偏倚；②本研究纳入创伤后肘关节重度及极重度僵硬的患者均采用了关节镜联合切开松解，未设置单纯肘关节镜松解的对照组，在今后的研究中，可以进行两种方法的对比，量化联合松解手术的优势。 总之，关节镜联合切开松解术治疗创伤后肘关节重度及极重度僵硬能显著改善肘关节活动度、提高肘关节功能评分及缓解患肘疼痛，其在微创的同时对肘关节进行了彻底松解，最大限度地保持了肘关节的稳定性，疗效可靠。
参考文献（略）
