陈明
南昌大学第一附属医院
AO Trauma会员，法国访问学者。中华医学会骨科分会青年委员，中国医师协会创伤外科分会老年创伤委员会委员，中国医药教育协会创伤青年教育工作委员会委员，中国研究型医院学会卫生应急专业委员会常委，中国灾害医学会创伤救治专业委员会委员，中国医药教育协会骨质疾病专业委员会委员，江西省卫生厅学科和学术带头人培养对象，江西省医师协会骨科医师分会委员，创伤学组秘书，江西省省直单位招聘面试官，江西省灾害医学会创伤救治委员会委员，江西省中西医结合学会骨科微创委员会委员，江西省中西医结合学会骨科外固定工作委员会委员，江西省老龄协会骨质疏松专业委员会委员。
骨盆髋臼应用解剖
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髂骨平面与闭孔平面之间呈 90°
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分别与冠状面呈大约 45°
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X线有骨盆正位、两个45°斜位
骨质厚实的部位为内、外固定提供锚定点：
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髂嵴及髂骨翼
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髂骨的骶髂关节处
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髋臼顶部
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后柱及后壁
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坐骨结节
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耻骨及耻骨联合
血管分布
前路解剖（左）；后路解剖（右）
骨盆髋臼骨折的机制
最常发生于：
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高处坠落
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车祸伤
骨盆骨折的机制
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侧方挤压（41%）
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前后挤压（18%）
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垂直剪力损伤（5%）
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混合暴力损伤（10%）
髋臼骨折的机制
暴力作用于股骨头和髋臼之间。
暴力从四个部位而来：
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大粗隆
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膝部（屈膝状态）
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足部（伸膝状态）
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骨盆后方
损伤日益复杂化
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由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型
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合并股骨颈骨折（不多见）
骨盆髋臼影像学系列
X线平片
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骨盆正位
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患髋正位
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闭孔斜位
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髂骨斜位
CT扫描
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三维CT+图像处理
CT扫描
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进一步显示前壁或后壁的骨折块
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确定关节内是否有游离骨块
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可以判断臼缘骨折处是否有压缩
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判断脱位的存在
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显示骶髂关节的情况
三维CT的应用
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立体显示骨折情况，整体判断骨折移位程度可将股骨头取出重建——更清楚地展示髋臼骨折线。
手术时机选择
手术时间越早效果越好
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多发伤可先行骨牵引，病情稳定后行手术治疗。
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中心性或后脱位建议伤后6小时内复位。
手术入路的选择
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选择不当，骨折复位不良，会给患者带来无法估量的损失。(吴新宝)
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髋臼骨折合并骨盆骨折、预示着骨折类型复杂、手术难度大。入路必须斟酌。
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髋臼前内侧塌陷、“海鸥征”等，常规入路也难以解决。
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最早用于腹股沟疝手术
RivesJ.Stoppa R，1969.
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1990年代改良后用于骨盆和髋臼手术
HirvensaloE.et al.1993.
Cole JD.Bolhofner BR.1994
Pfannenstiel入路
髂腹股沟入路解剖
髂腹股沟入路
Stoppa入路
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切开腹直肌前鞘，向内侧牵开腹直肌，向外牵开腹壁肌。
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切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。
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游离腹膜外间隙，内侧至腹直肌后中线，下方深入骨盆。
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进入Retzius间隙，暴露耻骨上支血管、闭孔血管、髂血管及髂腰肌。
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死亡冠血管是Stoppa入路中的一个重要危险因素，若术中不慎损伤，断裂回缩入盆腔，会导致难以控制的出血。死亡冠血管是闭孔动静脉与髂外或腹壁下动静脉之间的异常吻合支，位于耻骨上支之后。
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死亡冠血管出现概率 61％～84％，动脉吻合支型介于19％～34％，静脉吻合支型介于52％~70％，动静脉吻合型为20％左右， 距耻骨联合的距离为30～96 mm，均是选择直径超过 2 mm的吻合支进行测量。
结扎死亡冠并显露四边体：
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Stoppa入路行髋臼前壁、前柱骨折，特别是方形区伴中心性脱位的髋臼骨折复位与固定时，钢板直接放置于真骨盆缘下，同样不能直视髋关节内侧，螺钉有穿入髋关节的危险。
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刘松将Stoppa入路中髋臼在方形区的投影区域定义为方形区的“髋臼危险区”，即髋臼前、后界在骨盆内侧壁方形区投影点间的区域。
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该区域内侧邻近骶髂关节区及外侧耻骨上支区为进钉安全区。
部分骨折类型置钉示意图
横行&前方
T型&双柱
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现有的研究均显示Stoppa入路在骨折解剖复位固定、手术时间、切口长度、术中及术后出血量方面较传统髂腹股沟入路具有优势。
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对于方形区骨折并中心性脱位的患者，复位内固定更具生物力学优势。
Stoppa入路&I-I入路
Stoppa显露范围
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I-I入路：髂外血管损伤
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Stoppa入路：避免暴露髂外血管及股神经
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I-I入路：四边体直视及固定困难
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Stoppa入路：充分显露四边体
I-I入路：钢板塑型困难，术中LCN损伤风险
Stoppa入路：可双侧复位固定
I-I入路学习曲线很长：
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必须通过3个或4个“窗”对骨折块进行显露、复位及固定，同时还要解剖、修复腹股沟管，因此学习曲线长，手术过程费时。
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即使有经验的手术医师，也有可能发生股神经损伤、髂血管血栓形成、淋巴水肿、腹股沟疝等并发症。
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Stoppa入路（横形，纵形）
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Stoppa+髂窝入路（侯志勇）
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腹直肌旁入路
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腹直肌外侧入路（樊仕才）
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瑞士伯尔尼入路
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高位髂腹股沟入路（郭晓东）
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其他
典 型 病 例
女性，车祸伤。术前
女性，车祸伤。术前
男性，车祸伤。术前
术后切口外观照
术后影像学检查
女,车祸伤。术前
术中透视影像
术后影像学检查
术后影像学检查
女性患者，70岁，车祸伤。术前
术后影像学检查
男性患者，43岁，车祸伤。术前
术后影像学检查（联合后路）
男性患者，61岁，车祸伤。术前
术后影像学检查（联合后路）
男性患者，78岁，干部，摔伤。术前
术后影像学检查（本来应前后联合）
术后影像学检查
术后3月
术后6月
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前柱骨折
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前壁骨折
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耻骨联合分离
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双柱骨折
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前柱伴后半横形骨折
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部分横形骨折
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部分T形骨折
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骨折线高的后柱骨折
单纯后部骨折：
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坐骨棘平面以下的横形骨折，或低位后柱骨折，可通过后侧入路，如Kocher-Langenbeck入路。
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疝气或剖腹产、子宫切除、膀胱损伤、膀胱手术史、前列腺切除等下腹部手术 史者易发生腹膜外粘连，导致手术无法进行。
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可能因腹膜前间隙粘连严重无法分离而导致严重并发症，还存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、窦道形成的风险。
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对有禁忌症的患者一定不要选择。
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应严格掌握适应症，在熟练掌握髂腹股沟入路的基础上进行。
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和其它入路一样，复杂髋臼骨折时复位钳操作困难。
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现有的复位固定器械不能完全适用于Stoppa入路。
小结与展望
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Stoppa及其改良入路亦有与髂腹股沟入路相同的缺点，即不能直视关节腔，对于关节面压缩骨折及关节腔内有游离骨折块者，需联合其他手术入路。
髂窝入路+Stoppa入路
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开发出适合于Stoppa及其改良入路的手术器械，使骨盆与髋臼骨折前入路手术更加简单、微创、精准，这是临床进一步努力的方向。
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