背景
2024年1月，国际护士会（International Council of Nurses ，ICN）将2024年国际护士节的主题确定为：“我们的护士，我们的未来。护理的经济效力”，“护理的经济效力”成为全球护理领域一个全新的视角，提醒我们护理工作不仅关乎个体的健康与福祉，更在宏观层面上对社会的经济健康发展产生着深远的影响。护理不仅是一种社会服务，更是一项能够产生社会效益的重要活动，量化分析护理投入与产出的经济效益，实现护理专业高效可持续发展，对提升护理的经济效力至关重要。
现状
卫生经济学评价是指将经济学原理、方法和分析技术应用到评价临床治疗过程，研究中需要对不同治疗方案的成本投入和健康产出进行经济学评价，为选择最佳治疗方案提供经济学角度的支持，为卫生政策决策者提供科学、客观的选择依据。卫生经济学评价方法包括成本最小化分析(costminization analysis,CMA)、成本-效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、成本-效用分析(costutility analysis,CUA)和成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA)4种。目前，国外护理领域的卫生经济学研究已经广泛开展，主要集中于医疗成本效益分析、不良事件和慢性病管理等方面。国内护理领域研究重点在对临床结果安全性和有效性进行探究，较少进行卫生经济学方面研究。
应用
以“Peripherally Inserted Central Catheter Versus Centrally Inserted Central Catheter for In-Hospital Infusion Therapy: A Cost-Effectiveness Analysis”用于院内输液治疗的外周置入中心导管与中心置入中心导管：成本效益分析的文章为例。
研究背景
住院患者中约三分之一需要中心静脉通路装置进行静脉治疗。尤其对于需要静脉治疗长达 30 天的住院患者，最常使用的是经中央静脉置入中心静脉导管（CICC）。尽管CICC具有较高的原发性血流感染率，但仍然是大多数医疗机构的首选。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）作为中心血管通路的一个可行且成本较高的替代方案，在过去十年中使用呈指数增长，对公共医疗系统的经济影响显著。目前缺乏比较PICC与其他中心通路装置的卫生经济学研究，特别是在评估不良事件率、治疗成本以及装置移除和更换方面。
研究目的
考虑公共医疗系统中医疗资源的有限性，评估PICC与CICC在医院内输液治疗中导致的并发症发生率，以及它们在预定治疗期内保持功能。通过提供关于PICC和CICC的与导管置入、维护和治疗并发症相关的成本数据，研究希望能够支持临床做出更加明智的医疗决策，选择最适合患者需要的导管类型，制定关于静脉通路装置选择的指南，并优化资源分配。
研究方法
遵循CHEERS II指南，在巴西南部的Porto Alegre临床医院开展的一项前瞻性队列研究。进行为期30天的经济分析，从置入中心静脉通路开始计算。研究中基于最佳实践和指南的机构协议，使用了特定的PICC和CICC装置，并在置入结束时进行胸部X光检查确认尖端位置。
使用倾向得分匹配（PSM）选择有相似指征的成年住院患者，进行PICC或CICC的置入。减少混杂变量的影响，使得两组之间在基线时具有可比性。主要结果为装置因并发症提前移除或更换的复合结果。
基于决策树模型进行成本效益分析，分析PICC与CICC的成本效益，包括导管置入、维护和并发症治疗的成本。使用Kaplan-Meier曲线来可视化无装置移除并发症的持续时间，通过Cox回归估计风险比（hazard ratio）。计算每避免一次导管移除或更换的增量成本效益比（ICER）。进行了单变量敏感性分析测试模型参数变化对ICER的影响，概率敏感性分析以评估模型参数的同时变化对结果的影响。
研究结果
并发症风险：PICC组79.3%无并发症，CICC组62.2%无并发症。CICC组装置移除风险更高（风险比0.20；95% CI 0.11-0.35）。
成本效益：尽管PICC的初始成本高于CICC，但其使用避免了并发症和治疗结束前的导管更换，从而在研究的样本和设置中显示出成本效益。
敏感性分析：单变量敏感性分析表明，即使在成本因CICC移除而增加的概率变化，模型仍然是稳健的。
支付意愿：PICC的ICER值远低于巴西公共医疗系统中纳入卫生技术的成本效益阈值，表明在公共医疗系统中采用PICC是一个成本效益高的策略。
研究结论
PICC与较低并发症风险相关，尽管成本高，但避免了并发症和治疗结束前的导管更换，具有成本效益。研究的局限性包括其单一中心设计，以及对于不同患者群体或不同医疗环境的普遍适用性的不确定性。研究建议未来的研究应考虑不同医疗环境和患者群体的特点，以及进一步探索PICC在更广泛医疗系统中的应用和成本效益。
启发
文章通过成本效益分析(CBA)展示了在特定情况下，尽管PICC的初始投资高于CICC，但选择PICC作为中心静脉通路减少了并发症和替换导管的需要，可能更具成本效益。这提示了在医疗决策中考虑长期成本和患者结果的重要性。通过经济评价揭示的导管使用中的问题，护理专业人员和决策者需要在成本和患者安全之间找到平衡点，改进操作流程来提高患者安全，优化医疗资源的使用，促进医疗质量的持续改进。
展望
卫生经济评价强调以患者为中心，不仅呈现定量分析的结果，在提升患者护理质量、优化资源分配、指导临床决策等方面提供了全面评估护理措施效果和价值的框架。护理工作者应提高经济意识和决策能力，关注成本效益分析，从多学科合作角度通过卫生经济评价更新临床实践指南提供证据基础，评估不同护理干预的成本效益，不断优化护理流程和提高护理服务质量，优化医疗资源使用，促进医疗体系的可持续发展。
(刘丹 裴敏 崔献梅)
参考文献
[1]Brousselle A, Lessard C. Economic evaluation to inform health care decision-making: promise, pitfalls and a proposal for an alternative path. Soc Sci Med. 2011 Mar;72(6):832-9.
[2]李杰,肖娇,李灵玉,等. 护理领域卫生经济学评价研究进展[J]. 循证护理,2023,9(17):3111-3114.
[3]de Souza Fantin S, Scherer Dos Santos M, Ferro EB, Hirakata VN, Ferreira de Azeredo da Silva A, Rabelo-Silva ER. Peripherally Inserted Central Catheter Versus Centrally Inserted Central Catheter for In-Hospital Infusion Therapy: A Cost-Effectiveness Analysis. Value Health Reg Issues. 2024 Feb 23;41:123-130.
