研究背景
决策规则，经常用于指导成本效益分析的解释。尽管决策规则不太可能演变成医疗资源分配的唯一决策标准，但越来越多棘手的分配决策可能会迫使决策规则具有明显的有效性。而且，决策规则必须反映社会为健康福利支付的意愿，既不应过于严格，也不应过分包容。
由于更复杂的解释方法更复杂，而且通常需要无法获得的数据，我们通常调用简单的决策规则，如每QALY 5万美元，或3倍国内生产总值每残疾调整生命年。然而，这些简单的决策规则几乎没有理论或经验基础，并没有经过定期更新，许多研究人员对这一规则的科学基础提出了质疑。
研究人员长期以来一直呼吁进行更多的研究，以改善决策规则的方法学基础。然而，已发表的报告都有显著本文旨在利用两种不同的方法来估计社会为医疗保健支付的意愿，对美国的成本效益决策规则做出推断。的局限性，而且他们的结果也有巨大的差异，因此都无法产生巨大的政策影响。
本文旨在利用两种不同的方法来估计社会为医疗保健支付的意愿，对美国的成本效益决策规则做出推断。
研究方法
估计1950和2003年现代医疗保健的成本效益增量并进行对比(按年龄分层)以推断决策规则的下限。估计健康保健对改进死亡率的影响，量化现代医疗保健的成本效益增量，比较两个时期的成本和收益。
估算无补贴健康保险相对于无健康保险的非老年人(21-64岁)自付的增量成本效益以推断决策规则的上界。分别估计无雇主补贴的健康保险的收益和成本，量化无补贴医疗保险的增量成本收益。
研究结果
我们估计，在1950年至2003年期间，"现代"保健为死亡率下降作出了53%的贡献，使预期寿命增加了4.7年，并使终生保健费用增加了45.2万。贴现后，现代保健使预期寿命增加了0.65岁，费用增加了11.8 万美元。
非老年人购买健康保险使得他们的1年死亡率降低了17%(从0.368%降低到0.307%)，对应的成本为$3383。该死亡率的降低使他们的预期寿命增加了0.021岁(折现后为0.013岁)。
我们的基本案例分析表明，成本效益决策规则的合理下限和上限分别为18.3和26.4万美元每QALY。
敏感性分析
选取尽可能早的年龄分布使得下限估计下降到每QALY 13.7万美元。在尽可能晚的年龄分布使得下限估计增加到每QALY25.3万美元。
将年龄分布限制在成年人时，下限估计下降到每QALY9.5万美元。
使用更保守的未投保死亡率将上限估计降低到每QALY 17.8万美元。
对于成本和收益都不考虑贴现会使估计下限和上限分别下降到每QALY9.6万美元和每QALY18.2万美元。
基于对生命质量效益的乐观假设，估计下限和上限分别为每QALY 10.9万美元和每QALY 11.3万美元。在悲观假设下，估计下限和上限分别为每QALY 20.4万美元和每QALY 29.7万美元。
研究讨论
我们的结果可能会因个人的观点而有所不同，但无论从何种角度来看，我们的结果都表明每QALY 5万美元的成本效益决策规则极不可能与社会偏好相一致。
我们的合理范围的下限(每QALY节省10.9万美元)与通胀调整后5万美元每QALY决策规则(每QALY节省12.1万美元)或WHO规定的三倍GDP的决策规则(每QALY节省11.3万美元)相似，我们合理范围的上限(每QALY节省29.7万美元)与已提议作为备选决策规则的最高数字(每QALY节省26.5 万美元)相似。尽管这个范围的实质性宽度可能限制了其临床价值，但可以用于分类依据。
如果整体应用一种名义上较高(即包容性更强)的成本效益规则，并不一定会增加总医疗费用，因为许多普通保医疗服务的成本效益可能达不到这个范围。
研究限制
第一种方法的有效性基于社会愿意为包括现代医疗在内的进步买单的推论。尽管这一推论与当前的支出一致，但并未得到证实。
第二种方法的有效性基于没有医疗保险补贴的个人的偏好与一般人口的偏好相似的假设。这可能是合理的，因为没有补贴的医疗保险往往反映雇主的偏好，而不是个人的偏好。
虽然没有补贴保险的个人在许多重要方面与一般人不同(收入、民族/种族、健康状况)，但都不会削弱我们分析的正确性。
我们研究的有效性受到个人对医疗保健和医疗保险的成本和效益预期的准确性的影响。但以往的研究不仅在预测准确性方面有类似的限制，而且在仅基于健康相关的估值做不明显涉及健康假设的决定时具有更大的潜在限制。
研究结论
我们认为，当前每QALY 5万美元的决策规则与在美国社会不一致。如果必须要使用一个成本效益决策规则，10万到30万美元每QALY可能与整体消费行为更一致。
同时，任何决策规则都应该是随社会财富、偏好、在医疗上的总花费变动的，而不是固定不变的。
尽管决策规则的力度应该更多地取决于是否可被执行而不是歧视一个决策的正确与否，但这并不代表5万美元每QALY的规则可以被接受。
参考文献：
[1] Braithwaite R S , Meltzer D O , King J T , et al. What Does the Value of Modern Medicine Say about the $50,000 per Quality-Adjusted Life-Year Decision Rule?[J]. Medical Care, 2008, 46(4):349-356.
MEWS健康预期寿命与疾病负担研究院（Health Life Expectancy and Disease Burden Academy），本系列着重挖掘人类健康状况与预期寿命的关系，衡量疾病负担与健康损失，寻找合理有效的评价方法，与行业一起共同探寻更优化的健康管理方案。
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