Agnieszka Markiewicz-Gospodarek,1 Małgorzata Kozioł,2 Maciej Tobiasz,3JacekBaj,1,*ElżbietaRadzikowska-Büchner,4 and AgataPrzekora5
摘要
据世界卫生组织（WHO）估计，每年约有1100万人遭受烧伤，其中18万人死于烧伤。不管造成烧伤的因素是什么，这些伤口都很复杂，很难愈合，死亡率也很高。烧伤患者的医疗护理需要大量的投入、经验和多向管理，包括外科活动和广泛理解的药理学方法。本文对烧伤的分类、并发症、医疗护理和药物治疗等方面的文献进行综述。我们还概述了目前用于治疗伤口的敷料（重点介绍了该领域的最新创新）。
关键词：烧伤、护理、伤口愈合、微生物学、治疗、伤口敷料、烧伤
1.导言
在全球范围内，烧伤是第四常见的伤害类型，仅次于交通事故、跌倒和身体暴力。直到20世纪上半叶，烧伤患者的治疗非常有限，患者往往在受伤后的第一天死于高血容量休克。20世纪后半叶带来了再生医学、烧伤疗法和药物疗法的密集发展。然而，治疗烧伤伤口仍然是一个挑战。在将患者送入病房时，应考虑多个因素，包括损伤原因、损伤程度和组织穿透。烧伤区域的初步临床评估通常很困难，可能与不正确的分类有关，尤其是中度烧伤。对于较深的病变，患者通常需要手术治疗，切除不可逆改变的组织。由于患者的一般状况较差，在深度和广泛烧伤伤口的情况下，单独进行保守治疗往往是不够的。对损伤的适当治疗转化为治疗成功，但迄今为止，理想的烧伤创面敷料尚未大规模开发和实施，使其能够在无需持续控制和护理的情况下完全自我愈合。目前，市场上有几种水凝胶、亲水胶体和亲水纤维敷料。尽管采取了许多预防措施，但在治疗过程中可能会出现各种类型的并发症。湿润的伤口环境本身会促进粘附、微生物繁殖和感染的发展，这可能是外源性的，也可能是内源性的。此外，继发感染的出现会对患者的一般状况产生负面影响，延长住院时间和恢复期，同时显著增加治疗成本。本文综述了烧伤类型、烧伤面积测量、愈合过程中最常见的并发症、新的治疗方法及其在临床实践中的应用等方面的文献。
2.根据伤口深度对烧伤进行分类
浅表烧伤（Ⅰ度）。被称为红斑的红斑覆盖在表皮上，伴随着红色、轻微肿胀和疼痛，在48-72小时后消退。受损的表皮在5-10天后脱落。这种烧伤后没有明显的疤痕。晒伤是这种烧伤最常见的原因。
局部厚度浅表烧伤（Ⅱ度）。在这种类型的烧伤过程中，表皮和真皮受损。此外，这些烧伤可分为所谓的镶嵌类型。
IIA：表皮和真皮的表层被降解。皮肤很痛。由于表皮与基底膜分离，伴有水泡。伤口在14-21天内愈合。
IIB：表皮和真皮层在不同深度降解。烧伤不包括毛囊和汗腺表皮的部分胰岛。皮肤是红色的，潮湿的，疼痛的。伤口中的表皮坏死可能会导致上皮过程紊乱。伤疤可能会留下。治愈需要21-35天。烧伤后几分钟内，水泡内充满液体，容易破裂。这类伤口需要手术切除和皮肤移植。
全厚度深度烧伤（Ⅲ度）。整个厚度降低。烧伤的皮肤干燥而坚韧。皮肤的颜色是棕色、青铜色或红色。一个特点是没有疼痛。手术治疗、移植或重建治疗是必要的。
全层，包括深层组织（IV度）。这是混合烧伤。它结合了二度和三度烧伤的特点。这些烧伤从表皮渗透到皮下组织层，尽管在一些患者中可能会发生肌肉/骨受累，导致局部坏死。这些类型的烧伤可以保守治疗，也可以手术治疗。所有类型的烧伤及其特征如图1和图2所示。
确定治疗程序取决于烧伤的程度（面积）和深度；因此，应该考虑美国烧伤协会的分部。
严重烧伤：
成人二度烧伤占体表面积的25%以上。
儿童2度烧伤，涉及体表20%以上。
三度烧伤影响超过10%的体表。
呼吸烧伤，电烧伤，烧伤合并其他严重创伤。
烧伤广泛影响手、脸、眼睛、耳朵、脚和会阴。
中度烧伤：
成人2度烧伤，覆盖15-25%的体表。
2级烧伤儿童的体表覆盖率为20%。
三度烧伤，影响2-10%的体表。
轻度烧伤：
成人2度烧伤，涉及体表面积不到15%。
儿童2度烧伤，烧伤面积不足体表面积的10%。
二度烧伤，涉及体表面积不到2%。
作者从临床实践中获得的照片（图3a、b、图4a、b、图5a、b和图6a、b）显示了不同类型的烧伤。
考虑到烧伤的类型、深度和烧伤区域的范围，存在增生性瘢痕形成的潜在风险，即瘢痕组织隆起。这种临床状况与皮肤美学价值的丧失有关，而在组织学上，它由一个高细胞团和紊乱的结缔组织组成。超声波已被证明有助于测量这种变化，即活体皮肤厚度测量。它已被证明是一种灵敏、可靠、可重复的检查方法。与主观临床判断相比，它可以定量测量疤痕组织的总厚度。这种类型的测量可以获得很多有用的信息，例如烧伤后达到最大厚度的时间，疤痕的厚度取决于位置和压力衣疗法的疗效。此外，在烧伤的情况下，有可能进行穆尔迪多普勒激光成像。研究表明，上述方法能准确预测愈合时间，使移植决定提前做出，并最终缩短住院时间。
除了上述增生性疤痕外，伤口中的肥大细胞产生组胺也会引起瘙痒。组胺增加了伤口表面的血流量，导致慢性瘙痒伤口出现红斑。急性烧伤瘙痒发生在从伤口闭合到愈合早期重塑阶段[烧伤后瘙痒的研究还不够充分，但其严重程度通常被描述为严重。此外，使用常规方法（如局部皮质类固醇）治疗相对困难。除了瘙痒之外，可能还有各种感觉疾病，如“针扎”刺痛或灼烧感，也可能存在干扰睡眠并导致愈合不良的行为问题。
3.烧伤患者愈合过程中的并发症
烧伤伤口愈合过程是一个复杂的长期过程，涉及依赖于免疫系统的一些修复过程，并涉及由随机事件（如火灾）导致的断裂组织连续性重建。烧伤伤口要愈合，必须依次经历三个阶段：炎症、肉芽组织形成（增殖）和重塑（可能导致疤痕）。患者的免疫系统在伤口愈合中起主要作用。烧伤后的即时反应涉及炎症和生长因子的一系列生物介质：白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10）、成纤维细胞生长因子（FGF）、血小板衍生生长因子（PDGF），以及不同的生长因子（EGF表皮生长因子、TGF转化生长因子、VEGF血管内皮生长因子）、干扰素-γ（INF-γ）、肿瘤坏死因子（TNF-α和β），以及免疫系统的许多其他细胞和细胞外基质的成分。因此，患者免疫反应的刺激或损害在愈合过程中起着关键作用。正确有效的治疗过程的一个重要方面是血管生成的共存。
在损伤（本例中为烧伤）发生之前，血管系统保持静止，其血管适当灌注，为组织提供足够的氧气和营养。当组织损伤发生时，体内平衡会自动打破，与体液积聚、炎症以及最终的缺氧发展有关。因此，最重要的血管生成因子之一VEGF开始产生。该因子刺激毛细血管产生新的未成熟环路和分支。
烧伤至少占全身表面积（TBSA）15%的患者会出现急性期免疫反应，导致广泛的全身炎症和多器官功能障碍。上述症状与菌血症并存会导致败血症和器官衰竭。烧伤患者，尤其是那些大面积和深度受伤的患者，往往容易出现脓毒症并发症，这是现代医学的最大问题之一。感染性并发症增加了治疗费用和时间，以及死亡率。考虑到住院患者的一般临床状况，对抗发展中的感染是医生在日常实践中面临的巨大挑战。这不仅适用于烧伤伤口直接发生的变化，也适用于全身感染，如肺炎、尿路感染、菌血症和败血症。感染可具有外源性和内源性特征，并因微生物传播而产生副作用。因此，确定最常见的感染病原体以及耐药性机制非常重要。外部风险因素，如烧伤区域的供应，以及病原体毒力因素和患者相关因素（可修改/不可修改），如年龄、肥胖、糖尿病、高血压，在风险分层中起着重要作用。实现快速治疗成功的关键是分析风险因素，改进监测患者病情的方法，寻找新的实验室诊断标志物和感染发展指标，并使用现代预防方法。
皮肤和烧伤表面似乎是最容易发生感染并发症的地方，尤其是在住院的第一周。Junaidi等人的数据证实，由于收集到的伤口拭子培养呈94%阳性，伤口处的污染、微生物定植以及随后临床可见的感染发展能力很强。然而，对烧伤患者感染并发症的研究分析表明，烧伤伤口感染（BWI）并不是新兴规模上最常见的感染类型。根据Ramirez Blanco、Ramirez Rivero、Diaz Martinez的数据，在分析组中，伤口中的细菌损伤仅影响4.2%（II/III度烧伤、年龄>50岁、火灾烧伤的患者），1.7%的病例出现植皮感染。
考虑到定植于各种类型伤口并在手术部位引起皮肤和软组织感染（SSTI）的病原体谱，革兰氏阳性球菌很常见。许多皮肤微生物是皮肤微生物群的组成部分，例如表皮葡萄球菌，可以转移、定植伤口并引起感染。这种感染被称为内源性和机会性感染。金黄色葡萄球菌是另一种常见且已知的革兰氏阳性球菌。这种细菌含有多种毒力因子，在伤口污染中尤为重要，是医院感染的主要病原体，并可在鼻咽腔定植。在某些情况下，鼻咽中的细菌是未来感染并发症的重要风险因素。据估计，携带金黄色葡萄球菌会影响约20-30%的人，约44%的医务人员会携带金黄色葡萄球菌。虽然接受选择性手术的患者的携带者状态已被根除，但急诊烧伤患者的携带者状态有所不同，在急诊烧伤患者中，葡萄球菌感染的可能性显著增加。科学报告表明，金黄色葡萄球菌引起的BWI水平不一。Bayram、Parlak、Aypak和Bayram提供的数据表明，金黄色葡萄球菌仅占获得菌株的11.2%。Azimi、Moteballian、Namvar、Asghari和Lari表明，在所有获得的伤口分离菌中，该病原体仅占第三位（~16%），而Junaidi、Mustafa、Arshadm、Al Farraj、Younas和Ejaz的另一项分析表明，葡萄球菌在烧伤伤口培养的革兰氏阴性杆菌之后，排名第二（~29%）。Alebachew、Yismaw、Derabe和Sisay报告的金黄色葡萄球菌感染率略高，烧伤患者的金黄色葡萄球菌总患病率为57.8%，与年龄和性别无显著相关性。此外，所有菌株均被归类为耐多药（MDR）。Chen等人的研究证实了多重耐药性，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株在烧伤中心的比例要高得多，尤其是如果葡萄球菌是SSTIs的病因，则与该病因的其他类型感染相比。MRSA菌株是一个紧迫的医学问题，因为耐药机制排除了使用几乎所有β-内酰胺类抗生素（第五代头孢菌素除外）。目前，建议在严重、复杂的软组织感染中使用万古霉素（糖肽）、利奈唑胺、达托霉素（脂肽）、特拉万辛（脂糖肽）或克林霉素。根据Bayram、Parlak、Aypak和Bayram对引起BWI的葡萄球菌（占病例的19%）的分析表明，在MRSA感染的治疗中，万古霉素和利奈唑胺是最有效的抗生素。此外，在二度和三度烧伤患者中，莫匹罗星抗生素可作为局部和预防性治疗的佐剂，这是相对安全的抗生素，对大多数需氧革兰氏阳性菌有效，对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌尤其有效，包括耐甲氧西林菌株。尽管它们的特点是产生耐药性的风险越来越大，但它们的普遍使用仍存在风险。在选择抗生素时，根据金黄色葡萄球菌产生的外毒素，如TSST-1（中毒性休克综合征毒素）、PVL（潘顿-瓦伦丁杀白素）和ET（表皮松解毒素/脱落毒素），值得考虑使用联合疗法。在这种情况下，建议将抗葡萄球菌青霉素与克林霉素（林可酰胺类）或利奈唑胺（恶唑烷酮）联合使用，因为它们可以阻止毒素的作用。
在分析烧伤表面发生的变化时，除了最初阶段伤口被革兰氏阳性球菌污染外，革兰氏阴性细菌更常参与伤口愈合过程中的BWI。它们出现得稍晚，但表现出高度耐药性。难愈合伤口和慢性伤口通常有多种微生物病因。观察到共培养物中的生长，细菌可以形成生物膜结构。潮湿的伤口环境促进了细菌的快速生长，尤其是来自感染深层皮肤的肠杆菌科细菌。考虑到能够产生碳青霉烯类抗生素的菌株越来越多，这显著决定了可用的治疗方案。Bayram、Parlak、Aypak和Bayram表明，革兰氏阴性杆菌占主导地位，如鲍曼不动杆菌（23.6%）、铜绿假单胞菌（12%）和大肠杆菌（10%），无论烧伤程度如何，感染的病因相似[43]。根据Azzopardi Azzopardi、Azzopardi、Camilleri、Villapalos、Boyce、Dziewulski、Dickson和Whitaker在系统综述中提出的建议，除烧伤后早期外，革兰氏阴性病原菌和BWI的变化谱占主导地位。烧伤中心之间的细菌差异不大，包括革兰氏阴性杆菌，如肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属、变形杆菌属和铜绿假单胞菌，它们是最常见的BWI病原体[47]。假单胞菌，尤其是铜绿假单胞菌，在众多研究的结果中多次出现。与鲍曼不动杆菌一样，这种杆状杆菌也是重症监护病房和烧伤治疗中心常见的病原体。假单胞菌能在医院环境中长期存活，形成生物膜结构，同时对常用抗生素迅速产生多药耐药性。它是一种机会性病原体；因此，免疫力低下的人，加上烧伤造成的皮肤屏障受损，往往会受到感染。死亡、变性组织的存在和潮湿的伤口环境使烧伤伤口易受假单胞菌感染。许多毒力因子促进了污染，包括外毒素A（ETA）、外酶S、弹性蛋白酶、唾液酸酶活性和铁载体的表达。人们认为ETA是大多数分离的铜绿假单胞菌菌株产生的主要毒力因子。
生物膜是由微生物细胞群落构成的结构。它是干扰治疗过程的重要因素，对现代药理学构成巨大挑战。它在无生命表面和死亡组织上生长，为微生物通过自产的细胞外聚合物复合基质增殖提供了有利条件。由此产生的细菌粘液有助于组织粘附，保护微生物免受免疫系统因素的影响，激活巨噬细胞，并刺激炎症介质（如IL-6和TNF-α）的产生。生物膜的形成包括附着、增殖、发育和随后的扩散。作为一种不易受消毒剂和药物影响的结构。即使在通常使用的标准剂量下，它也能存活。Brandenburg等人对全层烫伤中的生物膜生成进行了有趣的研究。通过使用改良的Walker-Mason大鼠烫伤模型，他们检查了铜绿假单胞菌如何容易形成生物膜。他们观察到，烧伤痂内细菌膜生物膜基质基因的表达增加，褐藻酸盐基因（alg8和algE）和铁结合铁载体吡咯烷酮（pvdS）的表达上调，这些是形成生物膜基质结构的分子。
除了烧伤伤口的感染性并发症，患者还会出现肺炎、尿路感染（UTI）和血液感染（BSI）。考虑到这些疾病在住院期间较晚发生（入院后>30天），感染可归类为医院感染。根据Ramirez Blanco、Ramirez Rivero和Diaz Martinez的数据，27.8%的患者至少发生过一次感染，其中7.7%的烧伤患者患有UTI，3.0%患有BSI，3.0%患有导管相关BSI（CRBSI）；只有3.5%的人患上肺炎[37]。肺炎与长期机械通气有关，因此患者出现呼吸机相关性肺炎（VAP），其频率在20–40%的烧伤患者中是可变的。病因主要为革兰氏阴性。
烧伤患者通常会出现多重感染。软组织广泛受损的患者可能会经历微生物传播和继发感染的发展。细菌的血源性传播会导致菌血症和败血症。败血症是一种威胁生命的疾病，由对感染的不当反应引起。目前，还没有针对败血症的通用诊断测试，诊断是基于临床和实验室标准的结合。此外，严重烧伤患者（TBSA总体表面积的20%以上）的败血症诊断尤其困难，因为高代谢烧伤反应的临床症状与败血症症状重叠。为了满足烧伤患者特定诊断标准的需求，美国烧伤协会（ABA）于2007年制定了烧伤特定脓毒症定义。脓毒症是一种常见于严重烧伤患者的共病，是导致死亡的主要原因。最新报告显示，烧伤患者败血症的发病率在8%到42%之间，相关死亡率在28%到65%之间。根据美国疾病控制和预防中心（2018年）的数据，每年约11%的确诊败血症病例是由烧伤相关皮肤感染引起的，但败血症可由任何其他部位感染引起。烧伤患者败血症的发生是由免疫反应（细胞和体液）抑制、大量全身炎症反应（SIRS）和侵袭性细菌类型引起的。严重烧伤会导致脓毒症的出现，因为它们会促进因皮肤损伤、坏死、使用导管和其他侵入性方法以及接触不利的医院菌群而导致的感染。与患者相关的风险因素（可调节/不可调节）如年龄、共病（肥胖、糖尿病、动脉高血压）、既往病史、烧伤类型和对拟定治疗的反应也起着重要作用。烧伤严重程度本身仍然是烧伤病房并发症发展的一个预后因素。
肌肉骨骼变化是烧伤患者的另一个值得一提的并发症，因为其发生频率很高。这些疾病包括挛缩、骨质流失、异养骨化、脊柱侧凸、脊柱后凸和化脓性关节炎。它们是烧伤的直接或间接后果，对骨骼、肌肉和肌腱有影响。深度骨骼肌萎缩是严重烧伤的标志，严重烧伤阻碍了康复，需要更长的康复期。图7显示了败血症的潜在后遗症、症状和影响。
4.烧伤患者的氧化应激
烧伤的重要病理生理因素之一是氧化应激的发展。热创伤后缺血组织的灌注导致活性氧物种（RTF）和抗氧化防御系统之间的不平衡，因为自由基的过度产生。因此，氧化应激是RTF的作用与生物快速解毒反应性中间产物和修复已发生损伤的能力之间的不平衡状态。由于自由基的半衰期很短，且在生物系统中的浓度极低，RTF的直接定量目前是一个重大但困难的挑战。在烧伤的情况下，RTF是一个重要因素，可增加血管通透性和质膜脂质过氧化，并可导致局部或全身炎症。脂质过氧化是RTF细胞因丙二醛（MDA）等醛的形成而受损的主要机制。由于与硫代巴比妥酸（TBA）反应，该化合物被广泛用作脂质过氧化的生物标记物。Foldi等人之前的研究也指出，烧伤可能会促进脂质过氧化，即引发毒性代谢和细胞凋亡的自催化反应[68]。因此，根据一组科学家进行的研究，为了提高治疗的有效性并防止潜在的OFR损伤，建议烧伤患者尽早使用抗氧化剂，例如硫普罗宁，因为它具有抗氧化组织损伤的保护活性。
5.烧伤病人的护理
烧伤患者的护理需要大量经验，主要取决于损伤的深度。照顾病人的人不仅要考虑病人的一般情况，还要采取无菌措施来预防感染。如前所述，局部或全身免疫抑制、烧伤创面的程度以及共存疾病的年龄是影响治疗过程的重要因素。感染性烧伤的预防、有效控制和治疗需要医务人员与主治医师密切合作，对烧伤部位的持续观察至关重要。应监测烧伤深度和烧伤转化率的变化，同时牢记坏死可能出现意外变色，从苍白或白色变为深棕色、黑色或紫色。根据疾病控制和预防中心（CDC）对烧伤皮肤和软组织感染的定义，必须存在以下条件之一：烧伤后烧伤创面外观或性质的变化，如快速分离痂、深棕色、黑色、，或痂呈紫色变色，伤口边缘水肿，并侵犯邻近的活组织。
如果患者接受了手术治疗，并伴有术后疼痛，则应通过定期提供药物以保持血液样本中的恒定浓度，将不适降至最低。严重烧伤后影响患者病情的时间至关重要，因为严重烧伤会导致肠粘膜严重受损，并增加细菌移位，这与营养吸收受损密切相关。以满足热量需求和提供建筑材料为基本目的的制剂可能比以前对免疫系统有更大的刺激作用。烧伤患者，尤其是严重烧伤患者，分解代谢过程加剧，导致肌肉质量减少、负氮平衡和整个系统蛋白质平衡紊乱。上述变化的发生导致患者因停滞不前而营养不良；因此，建议医务人员与临床营养师密切合作，以尽量减少制动的负面影响，并为患者选择适当的营养。此外，主要旨在改善严重损伤后患者状况的制动本身与蛋白质分解代谢增加有关，并增加感染并发症的潜在风险。
严重烧伤患者的代谢需求（高代谢）增加，这是烧伤应激反应的一个特征。在这种情况下，建议插入肠管并尽快开始喂食，即使是在初始复苏期间。Mochizuki等人表明，与烧伤后3天开始肠道感觉的豚鼠相比，烧伤后2周开始持续肠道喂养的豚鼠的代谢率显著降低。然而，通过肠道途径给药可能会产生不利影响，因为这种给药会增加胃肠粘膜和肠绒毛的需氧量。如果不满足增加的需氧量，可能会发生坏死。
另一种治疗方法虽然很少使用，但通过提供合成代谢剂来减少分解代谢，增加肌肉质量。
6.药物治疗
恰当的药物治疗仍然是烧伤患者疼痛管理中最关键的方面。考虑烧伤患者的药物治疗时，最重要的是根据患者当前的医疗状况、肺部状况、损伤的严重程度、患者服用的药物以及任何伴随的疾病进行个体化治疗。严重烧伤的存在通常与大量药物的药代动力学和药效学反应改变有关；因此，选择合适的治疗方法通常对此类患者构成挑战。烧伤患者受伤后疼痛的处理包括阿片类药物的使用，其中吗啡通常是第一线治疗。其他阿片类药物，包括可乐定、氯胺酮、右美托咪定和美沙酮，已被发现有效，尤其是对吗啡耐受性较低的患者。除了镇痛特性外，还观察到氯胺酮具有抗炎特性，这在烧伤患者中是可取的，因为他们往往表现出明显更高的创伤后败血症的可能性。阿片类药物联合苯二氮卓类药物常用于那些表现出高度程序性疼痛的患者。在使用α2-激动剂、右美托咪定和氯氮平时，观察到与阿片类药物的协同作用，而氯氮平对儿童烧伤患者是安全有效的。然而，由于阿片类药物引起的痛觉过敏是一种副作用，因此应尽量减少阿片类药物的使用。服用扑热息痛、二甲状腺素或环氧合酶-2抑制剂时，所需阿片类药物的数量和潜在副作用可减少约20–30%。轻微烧伤术后疼痛的治疗包括服用扑热息痛或口服非甾体抗炎药（NSAIDs）；后者通常与苯二氮卓类化合物结合。关键是烧伤患者通常会因与烧伤相关的创伤而产生焦虑或创伤后应激障碍（PTSD）；因此，对这些疾病进行适当的额外治疗非常重要。此外，焦虑还可能加剧烧伤相关疼痛，减轻焦虑是烧伤患者多模式治疗的关键部分。观察到抗焦虑药物和阿片类药物的联合使用对烧伤患者产生了有益的效果。阿米替林等抗抑郁药也有助于减轻神经病理性疼痛。喹硫平和氟哌啶醇等抗精神病药物对烧伤患者的疗效令人满意。与烧伤患者管理相关的另一个方面是减轻神经病理性疼痛；阿片类药物、曲马多、利多卡因和加巴喷丁对此类患者有效。如果烧伤处仍然开放，则诱发败血症的风险显著增加，其他因素，如中心线或导尿管的存在，会增加这种风险。因此，使用广谱抗生素可以降低这种风险，并减轻败血症的副作用。
7.敷料的类型
到目前为止，烧伤创面理想敷料尚未大规模开发和实施，以实现完全愈合，而无需手术干预或日常伤口护理（敷料更换）。科学家们正在寻找烧伤治疗过程中的黄金标准，不仅要显著改善和加快愈合过程，还要防止潜在感染。尽可能快地清洗伤口是治疗伤口的关键。这项任务是通过使用外科方法（包括切除/移除伤口上的坏死组织）或保守方法（包括使用湿润的专用敷料，如水凝胶、水胶体或水纤维、机械或酶清洗）来完成的。
7.1. 治疗烧伤创面敷料的活性水凝胶
水凝胶是一类相对较新的敷料。根据所用聚合物的类型，它们可分为天然聚合物和合成聚合物，是高度亲水性的大分子网络。由于它们的特殊性质，例如对生理环境的高度敏感性、软组织中的水分含量和足够的灵活性，它们是患者康复的理想选择。这些敷料的使用具有多用途的效果，因为它们可以应用于身体的几乎所有区域，具有冷却和伤口覆盖功能，有多种尺寸，并且可以通过对流和蒸发去除伤口的热量。此外，一些产品还富含具有麻醉、营养或抗炎特性的制剂。目前，烧伤伤口仍然存在许多困难。这是因为伤口本身需要频繁更换敷料。有些敷料紧贴伤口，尤其是烧伤创面。更换敷料可能会导致新的上皮损伤、愈合延迟和患者痛苦。此外，更换敷料本身的过程很长，平均需要一个小时。
众所周知，伤口部位需要潮湿的环境。然而，它也可能带来感染微生物的潜在风险，这些微生物对愈合过程有重大影响。
7.2. 蜂蜜
蜂蜜是一种粘稠、富含碳水化合物的糖浆，自古以来就被用于传统医学。它主要由果糖、葡萄糖和低聚果糖组成[96]。蜂蜜的成分在很大程度上取决于昆虫所吃的植物。黄酮类化合物（包括芹菜素、松柏素、山奈酚、槲皮素、甘丙肽、肼和橙皮素）、酚酸（包括鞣花酸、咖啡酸、对香豆素和阿魏酸）、抗坏血酸、生育酚、过氧化氢酶（CAT）、超氧化物歧化酶（SOD）、还原型谷胱甘肽（GSH）和肽是天然蜂蜜的主要成分。目前，蜂蜜因其抗菌、抗寄生虫和止痛特性以及经证实的对呼吸道感染的有效性而被广泛用于医学。蜂蜜的抗菌活性可归因于酸性pH值为3.2–4.5，具体取决于种类[99]。在烧伤治疗过程中使用蜂蜜的优点是创造一个潮湿的环境，保持烧伤表面的完整性，因为蜂蜜不会直接粘附在烧伤表面上，并提供一个细菌屏障，防止潜在的交叉污染。在Febriyenti等人对小鼠进行的一项研究中，蜂蜜薄膜被证明对烧伤愈合非常有效。现代医学涉及到天然成分在治疗中的潜在用途，因此蜂蜜因其众多特性而被用于烧伤治疗是可取的。
7.3. 甲壳素类敷料
甲壳素及其衍生物（壳聚糖）是从真菌（毛霉科）、昆虫外骨骼和无脊椎动物骨骼的细胞壁中分离出来的广泛且廉价的生物材料。1881年，Henri Braconnot教授首次发现了甲壳素。壳聚糖是甲壳素N-二酰化的产物，是一种生物相容性、可生物降解、无毒、抗菌、无抗原性和保湿剂。在伤口再生和愈合过程中，壳聚糖在维持体内平衡方面发挥着重要作用，因为它可以与红细胞结合，从而转化为快速血液凝固。此外，它还负责成纤维细胞的增殖，模拟炎症细胞的功能，对肉芽形成过程和细胞组织有积极影响。用作半渗透性生物敷料，保持无菌渗出物环境，优化愈合条件，防止潜在的疤痕和伤口污染。甲壳素和壳聚糖作为生物材料的作用已在过去40年的科学文献中得到证实。临床和兽医试验证实，甲壳素和壳聚糖可以刺激伤口愈合过程。这些化合物用作纤维、粉末、颗粒、海绵，以及与棉或聚酯的复合材料。使用这种敷料治疗可显著缩短治疗时间，并使各种动物的疤痕最小化。以甲壳素为基础的敷料的例子有Dibucell（生产商：Celther Polska）和Beschatin（生产商：Unika）。
8.真空疗法
负压伤口治疗（NPWT）和真空辅助闭合（VAC）治疗是使用低于大气压的压力的机械方法。根据伤口类型、表面和影响治疗过程难度的因素（如伤口感染）施加低压。低压是利用泵产生的吸力产生的。在治疗过程中，细胞被机械拉伸，从而刺激增殖过程并加速伤口愈合过程。这种方法的有效性源于其多方面的操作。伤口内局部血流量增加、胶原合成增加以及促进血管生成的机制导致肉芽化和上皮化增加，这决定了治疗的有效性。此外，其他因素的影响，如局部肿胀的减少或伤口内病理菌群的减少，对愈合过程有积极影响。
9.丝光绿蝇幼虫的使用
伤口中坏死组织的共存需要清洁，这是进一步治疗的基础。仔细进行伤口清创可促进伤口愈合，并与伤口中白细胞吞噬活性和氧张力的增加有关，从而确保受损结构再生的最佳条件。此外，有利的条件降低了潜在伤口感染的可能性，便于评估，并允许进行外科皮肤移植或使用可选方法来支持愈合过程。在某些情况下，可能需要手术治疗，但不可能，例如，由于患者的病情。然后建议使用丝光绿蝇幼虫疗法（称为幼虫清创疗法LDT）。
自古以来，人们就知道一些苍蝇的幼虫可能有助于伤口清洁和消毒。在中美洲玛雅部落和澳大利亚土著人民的照片中，有证据表明或使用幼虫治愈伤口。1929年，巴尔的摩一位著名的整形外科医生提出，使用幼虫治疗儿童骨炎具有积极的效果，如减少细菌数量、伤口表面碱化和减少难闻气味。
2004年，美国食品和药物管理局（FDA）将丝光绿蝇幼虫分类为可用的，并推荐可用于治疗慢性伤口的药物。该方法通过控制治疗性蝇蛆病从坏死组织中清除空洞。这种疗法用于烧伤患者，因为他们经常从许多不同的地方来到病房，这有助于出现弥漫性坏死。只有来自认证农场的丝光绿蝇幼虫才能安全用于医学。使用这些幼虫的严格要求与它们的繁殖过程有关，包括使用氯胺、聚维酮、碘和次氯酸钠进行复杂的卵子消毒程序，以确保药品的安全。当丝光绿蝇幼虫被引入伤口时，可以观察到以下情况：机械去除坏死组织、杀菌/抑菌效果，以及支持伤口愈合过程。过去十年的科学报告表明，幼虫与伤口的身体接触可能会对患者产生负面影响，因为幼虫在伤口中移动会导致不适。另一方面，幼虫分泌的化学物质启动了从伤口清除细菌的过程，并开始重塑伤口床的过程。施用前丝光绿蝇幼虫如图8所示。
10.鱼皮的使用
早期切除和应用劈裂植皮是治疗深部皮肤和全层烧伤的主要方法，以避免常见并发症，如败血症、多器官衰竭和急性肾损伤。人类尸体和猪皮是这种临时覆盖的主要来源。应用尸体和猪皮移植有自身免疫反应的风险以及病毒和细菌疾病传播的风险。最近，使用无细胞鱼皮进行异种移植成为了一种替代资源。无细胞鱼皮移植物（FSG）是通过对大西洋鳕鱼（Gadus morhua）的鱼皮进行最低限度的加工而产生的。有趣的是，没有已知的朊病毒、细菌或病毒疾病可以从北大西洋鳕鱼传播给人类；因此，最低处理要求。无细胞鱼皮与人类皮肤非常相似，但由于其结构、脂质和其他可溶性成分的保存，与哺乳动物来源的基质有着根本的不同。哺乳动物支架需要严格的化学处理来降低病毒和朊病毒传播的风险，但使用大西洋鳕鱼（Gadus morhua）鱼皮的风险是不存在的。鱼皮制造过程中所需的最小加工保持其三维结构，以及其抗炎和抗感染特性。
胶原蛋白是细胞外基质的重要成分，在伤口愈合过程中起着关键作用。角质形成细胞和成纤维细胞是能够在伤口床上沉积胶原的主要细胞类型。目前，胶原蛋白主要从哺乳动物的皮肤中提取，如牛和猪。Kittiphattanabawon等人用酸溶性胶原蛋白（ASC）和胃蛋白酶溶性胶原蛋白（PSC）方法对竹鲨和黑鳍鲨进行胶原蛋白提取。Singh等人使用ASC和PSC方法从Pangasinodon下丘脑的皮肤中提取胶原蛋白。
在急性伤口模型中，鱼皮的愈合时间比猪肠粘膜下层和脱水羊膜绒毛膜更快。无细胞鱼皮CTP具有改善伤口愈合能力和低成本屏障，这是一种有效的皮肤替代材料的重要特征。烧伤护理是鱼皮应用的另一个有趣领域。由于其抗菌和抗病毒特性，以及加速三维细胞生长，鱼皮CTP适用于严重烧伤患者。
11.再生医学和烧伤创面
众所周知，内源性体细胞（成人）参与了皮肤伤口愈合的生理过程。有趣的是，骨髓源性间充质干细胞（BMDSCs）被证明具有迁移到伤口床并分化为皮肤成纤维细胞的能力。愈合伤口处多达20%的成纤维细胞可能是BMDSC衍生的细胞。脂肪组织来源的间充质干细胞（ADSCs）存在于皮肤的皮下层，也可以分化为成纤维细胞，并参与受损组织的再生。此外，参与伤口再上皮化的角质形成细胞是由于位于滤泡间表皮和毛囊凸起处的表皮干细胞分化而形成的。因此，现代再生医学包括以干细胞为基础的烧伤创面治疗也就不足为奇了。将成人间充质干细胞（MSCs）输送到伤口床可能有助于加速愈合，并显著减少疤痕。MSC的作用机制与旁分泌功能、多种生长因子（GFs）、细胞因子和细胞外小泡的释放有关，这些对促进血管生成、皮肤细胞迁移和增殖以及皮肤愈合过程中炎症期的调节至关重要。
根据现有文献，脂肪干细胞是促进皮肤再生最常用的干细胞。重要的是，脂肪干细胞通常是从抽脂收集的脂肪组织中分离出来的。在对脂肪进行酶消化，然后离心后，获得基质血管分数（SVF），随后用于分离纯干细胞群。除了ADSC（10–30%），SVF还含有其他细胞（如周细胞、造血干细胞、内皮细胞）、细胞因子和GFs，具有强大的免疫调节、促血管生成和促愈合特性。重要的是，SVF已被证明在治疗慢性和烧伤伤口方面具有巨大潜力。Atalay等人在大鼠模型中通过皮内途径将SVF注入深Ⅱ度烧伤，并证明SVF可以显著加速愈合、增加血管生成和减少炎症。Sun等人发现，可注射细胞外基质（ECM）/SVF凝胶在小鼠切除伤口模型中促进促血管生成因子的分泌，显著增强伤口床处的血管生成。邓等人在临床上成功地将自体ECM/SVF凝胶用于基于干细胞的患者慢性伤口治疗。ECM/SVF凝胶增加胶原沉积，并具有较强的免疫调节和促血管生成活性。
在大面积烧伤（TBSA>25%）的情况下，药物治疗和微创或非侵入性治疗通常会失败，或不会带来预期的临床结果。然后，再生医学建议进行切除手术和皮肤移植。传统的皮肤移植包括使用从尸体上获取的自体移植或异体移植材料。在某些情况下，猪皮肤衍生的异种移植物也被应用。一般来说，由于免疫排斥的风险最低，自体移植物是移植的首选。然而，自体移植在大面积烧伤患者中的应用是有限的，并且使用同种异体皮肤移植。根据解剖结构，皮肤移植可分为三种主要类型：（1）表皮皮肤移植物（ESG），（2）中厚皮肤移植物（STSG）和（3）全厚皮肤移植物（FTSG）[137138]。对于烧伤创面管理，最推荐使用STSG，由完整的表皮和部分真皮组成，可能具有不同的厚度（较薄的STSG-0.2–0.3 mm，中等的STSG-0.3–0.45 mm，或较厚的STSG-0.45–0.75 mm[139]）。然而，同种异体皮肤移植总是与并发症的高风险相关，例如疾病传播或移植物排斥。
12.人造皮肤是未来的治疗方法吗？
皮肤组织工程旨在产生生物工程人工皮肤移植物，可以克服与使用自体移植物或同种异体移植物排斥有关的限制[136140]。这是一种先进的策略，结合了生物材料工程和组织工程的典型技术。人造皮肤替代物作为生物活性伤口敷料，其作用不仅是覆盖伤口，而且促进其功能和加速愈合过程。生物工程人造皮肤应该能够为伤口床提供氧气，在伤口微环境中保持适当的水分，加速皮肤再生，防止感染。生物工程皮肤移植是使用各种天然或合成聚合物制成的。在天然聚合物中，胶原蛋白（I型或III型）、透明质酸、壳聚糖和纤维蛋白是最常用于生产植皮材料的。合成聚合物包括聚乙二醇（PEG）、聚氨酯、聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）、聚乳酸和硅树脂。生物工程皮肤可以作为细胞移植物（植入皮肤细胞的生物材料）或无细胞移植物（不含细胞的生物材料）生产。根据人工移植物模拟的皮肤部位，它们被分为表皮、真皮或真皮-表皮。
表皮皮肤替代物通常由基于薄生物材料的膜制成，在细胞移植物的情况下，该膜可能额外植入角质形成细胞。因此，生物材料膜必须非常支持细胞粘附和增殖，以便在体外进行有效的细胞培养。自体表皮移植是利用患者的角质形成细胞生成的，角质形成细胞是从皮肤组织活检中分离出来的，并在体外扩增，形成一个模拟表皮层的细胞薄片。细胞表皮移植物的主要缺点是细胞培养需要很长的时间（2-4周），因为已知角质形成细胞增殖相对缓慢[148149]。然而，基于生物聚合物的膜（例如，胶原蛋白、纤维蛋白、透明质酸）已被证明通过在体外条件下促进角质形成细胞增殖来克服这一限制。真皮皮肤替代品旨在模仿皮肤的真皮。它们要么作为植入患者皮肤成纤维细胞的生物材料，要么作为基于生物材料的基质缺乏细胞（脱细胞移植物）生成。移植后，脱细胞真皮移植物对内源性成纤维细胞群起到支架的作用，加速伤口再生。真皮-表皮皮肤替代品已经被用来模拟皮肤的两层：真皮和表皮。细胞真皮-表皮移植物通常具有双层生物材料的形式，其中种植有成纤维细胞和角质形成细胞，或者只有一种类型的皮肤细胞（成纤维细胞或角质形成细胞）。人造真皮-表皮移植物也可制成三维多孔细胞层（含成纤维细胞），或由在表皮中起作用的无细胞薄膜覆盖的无细胞真皮层。仅由生物材料制成的脱细胞真皮-表皮移植物也可用于烧伤创面处理。然而，考虑到角质形成细胞-成纤维细胞串扰在伤口愈合过程和再上皮化中的关键作用，含有这两种细胞的细胞移植物似乎是最理想的皮肤结构。为了生产这种先进的功能性真皮-表皮皮肤替代品，研究人员经常使用3D生物打印或静电纺丝等技术。近年来，由于菌丝体具有良好的生物相容性、部分自生长性和药用价值，因此在医学上有着广泛的应用。科学文献报道，菌丝体被认为是成纤维细胞和角质形成细胞生长的合适支架。因此，菌丝体衍生材料是未来人工皮肤生产的有前途的生物支架。
有许多商用人造皮肤移植物可用于特定的临床用途，包括治疗不愈合的慢性和烧伤伤口。表1总结了主要用于治疗烧伤创面的商用皮肤替代品。尽管组织工程领域的最新进展导致了许多有前途的皮肤构建物的开发，现有文献中没有关于商业皮肤移植的报道，这些移植可以恢复愈合伤口的感觉和体温调节功能，完全重建皮肤附件（头发、汗腺）和色素沉着，从而在移植后提供美观的外观。还应注意的是，生物工程“活体”移植物的产生是一个耗时且昂贵的过程，限制了人工皮肤替代品的临床应用。
13.总结
烧伤是一种严重的情况，无论伤口的来源、类型、深度或程度如何。烧伤可能是由于一时的疏忽，以及在受害者无法控制的情况下发生的。由于它们所呈现的临床状况，对于那些为受伤患者提供专业护理和帮助的人来说，它们无疑是一个巨大的挑战。
烧伤患者有发生各种感染性和全身性并发症的风险。除了局部变化外，烧伤还可能导致休克和烧伤疾病形式的系统性紊乱，这是由疼痛、血浆流失和身体吸收组织蛋白分解产物中毒引起的。烧伤的感染过程和感染类型与烧伤的程度和深度，以及患者的一般状况、年龄、合并症和一般生活方式密切相关。我们的研究主要分析烧伤的临床方面及其程度。此外，这些信息与伤口愈合过程中的困难密切相关，包括导致治疗和全身并发症的免疫学方面和病原体。由于治疗方法的广泛性，烧伤给现代医学带来了巨大的挑战，与新的治疗方法相关，例如丝光绿蝇、加速伤口愈合过程的常用制剂和皮肤替代品。病原体感染仍然是临床医生面临的一个巨大问题和挑战。适当的治疗会导致疾病进程的消失；然而，当药物不能达到预期效果时，感染可能会进展，扩散到其他组织，甚至全身。在耐药性增加的时代，现有的感染并发症很难治愈。
本信息并非旨在或暗示作为专业医疗建议的替代；不应在任何医疗紧急情况下使用，也不应用于任何医疗状况的诊断或治疗。所有医疗紧急情况请拨打120。
烧伤压力治疗是治疗和预防烧伤后异常疤痕最常用的疗法，特别是在北美、欧洲和澳洲，烧伤压力治疗被认为是常规疗法，被认为是首选的保守疗法，烧伤压力治疗可以使皮肤变薄，柔韧性更好。由于烧伤压力治疗无创性的特点和预期良好的治疗效果，且并发症少，目前在欧美许多烧伤中心是治疗增生性烧伤疤痕的标准一线疗法。身材总监医学烧伤压力衣弹力衣定制衣源自德国，来自台湾，植根大陆，98年进入大陆市场，与林口长庚，成大医学院，桃园长庚，国军高雄，阳光烧伤重建基金会，等专业相关机构合作，对130多例烧烫伤患者2年以上的定制压力衣使用及后续跟踪，结合多年市场实践经验积累，制作国内科学体系烧烫伤恢复医学压力衣系列{烫伤压力衣}{烫伤弹力衣}{抗疤压力衣}{抗疤弹力衣}{疤痕压力衣}{疤痕弹力衣}{瘢痕弹力衣}{瘢痕压力衣}{烧伤手套}{烫伤防疤痕手套}{烧伤弹力衣}{烧伤弹力面罩}{烧伤弹力头套}{烧伤压力裤}{烫伤弹力裤}{医用压力衣}{儿童烧烫伤压力衣弹力衣}{硅酮霜}，并配有有专业物理治疗师，职能治疗师进行相关指导恢复。
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