医疗活检是什么医访谈｜李云涛教授：综合解读前哨淋巴结活检的临床意义，制定乳腺癌最佳治疗方案-上海聚慕医疗器械有限公司

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2020年女性乳腺癌发病率首次超过肺癌，成为危害女性生命健康的第一大癌症。前哨淋巴结（SLN）是原发肿瘤发生区域淋巴结转移必经的第一站淋巴结。前哨淋巴结活检（SLNB）作为乳腺癌外科治疗的重要手段，可以有效避免不必要的侵入性手术——腋窝淋巴结清扫，保护患者上肢功能，改善患者的生活质量[1]。《医师报》特别邀请到河北医科大学第四医院乳腺中心李云涛教授分享SLNB的治疗选择及临床应用和意义。

SLNB已成为腋窝淋巴结阴性早期乳癌的首选腋窝手术方式

腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌手术的一项重要组成部分，但其带来的如上肢淋巴水肿等并发症严重影响患者术后的生活质量。因此，对于乳腺癌的最佳局部（区域）治疗一直是临床医生不断探索的方向。基于众多临床研究结果显示^[2,3]，临床腋窝淋巴结阴性的患者单纯行SLNB与进一步行腋窝淋巴结清扫（ALND）比较，总生存率、无病生存率和区域控制率比较差异均无统计学意义。SLNB（图1）可准确地评价腋窝淋巴结的病理学状态，对于腋窝淋巴结阴性的患者，可安全有效地替代ALND，从而显著减少手术的并发症，改善患者的生活质量^[4]。

图1 前哨淋巴结活检

综合解读SLNB的临床意义，为患者制定最佳治疗方案

SLNB是早期浸润性乳腺癌的标准腋窝分期手段，术前腋窝淋巴结临床分期可以为SLNB的合理使用提供必要条件（表1）。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS)指南[5]中建议：ALN临床阴性的患者可行SLNB，对于临床可疑阳性的患者，建议在超声引导下行穿刺确诊，经穿刺证实为转移以及未接受新辅助治疗、或新辅助治疗后仍为阳性的患者，禁行SLNB。随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证已逐渐转化为适应证，目前，对于SLN阳性患者ALND已是标准治疗之一。并非所有SLN阳性患者都能从ALND中获益。在AMAROS试验中，SLN阳性乳腺癌患者可用放疗替代腋窝淋巴结清扫^[6]。Z0011随机临床试验表明，只有约27.3%的1或2个SLN阳性患者有非SLN转移，并且对于临床ALN阴性且有1～2个SLN转移的患者应被归类为低风险，不应该进行ALND^[7]。恶性肿瘤细胞的淋巴结转移涉及的生物学机制繁杂，临床医师需充分考虑到患者自身SLN的状况，结合临床及细胞生物机制，从多角度谨慎解读SLN的意义，从而制定出合理的治疗和随访方案^[8]。

图1 靶化联合和单药治疗PFS结果^[4]

遵循指南推荐原则，不断更新临床实践

中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2022版）^[5]建议，对于未接受过新辅助治疗的临床T1-2期、临床腋窝淋巴结为阴性、但病理学检查1~2枚SLN宏转移且会接受后续进一步辅助全乳放疗及全身系统性治疗的保乳患者，可免除ALND。对于接受乳房切除术的1~2枚SLN宏转移患者，如果ALND获得的预后资料不改变治疗决策且患者同意不行ALND，腋窝放疗可以作为ALND的合理替代。对于SLN微转移患者，在接受保乳治疗（联合全乳放疗）时，可不施行ALND；但后续仅行全乳切除未放疗时，大多数中国专家的意见倾向于腋窝处理同宏转移患者。

随着新的循证医学证据不断出现，SLNB的相关理念也在不断更新，并影响着具体的临床实践，在保证肿瘤治疗安全性的前提下，减少患者手术并发症的发生，改善生活质量^[9]。美国国家综合癌症中心（NCCN）指南^[10]中指出：对于ALN临床查体阴性患者，在肿瘤负荷较小的情况下，影像学发现仅有1-2枚腋窝淋巴结异常，而穿刺证实为阳性者，也可行SLNB。因此对于此类患者是否可行前哨淋巴结活检还需要深入研究。

李云涛教授总结：

乳腺癌腋窝SLNB可以安全有效地评估腋窝淋巴结状态，使患者免于腋窝淋巴结清扫及其带来的并发症，但在SLN的适应证、手术处理以及后续治疗选择上，还存在很多的探索空间。随着更多关于SLN临床研究的补充，精准个体化SLNB的安全开展，是乳腺外科发展的方向，对术前明确仅有1-2枚淋巴结转移的患者是否可行SLNB需要我们更多的探索和实践。

专家简介

李云涛教授

河北医科大学第四医院

主任医师，医学博士，教授，硕士研究生导师

河北医科大学第四医院乳腺中心病区主任

中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会常委

河北省妇幼保健协会乳腺保健专业委员会主任委员

河北省抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书

参考文献：（滑动查看）

1. 尚方剑,陈波. 乳腺癌前哨淋巴结活检的热点问题[J]. 中国肿瘤外科杂志,2021,13(06):541-545 .

2. Giuliano AE,Ballman K,McCall L,et al.Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases:long-term follow-up from the American College of Surgeons Oncology Group (Alliance) ACOSOG Z0011 randomized trial[J].Ann Surg,2016,264(3):413-420 .

3. Galimberti V,Cole BF,Viale G,et al.Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with breast cancer and sentinel-node micrometastases (IBCSG 23-01):10-year follow-up of a randomised,controlled phase 3 trial[J].Lancet Oncol,2018,19(10):1385-1393 .

4. 杨其峰,张宁. 精准医疗时代的乳腺癌前哨淋巴结活检[J]. 山东大学学报(医学版),2022,60(08):1-5 .

5. 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2022年版).2022.11.

6. Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS ) :a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial[J].Lancet Oncol,2014,15(12):1303-1310 .

7. KENNARD J A,STEPHENS A J,AHMAD S,et al. Sentinel lymph nodes(SLN)in endometrial cancer:the relationship between primary tumor histology,SLN metastasis size,and non-sentinel node metastasis[J]. Gynecol Oncol,2019,154(1):53-59 .

8. 吴迪,范志民. 乳腺癌前哨淋巴结活检的若干问题和处理方案[J].中国实用外科杂志,2018,38(11):1254-1260 .

9. 叶京明,郭宝良,张建国,等.中国早期乳腺癌前哨淋巴结活检手术临床实践指南(2022版)[J].中国实用外科杂志,2022,42(02):137-145.

10. Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J, et al. Breast Cancer, Version 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2022,20(6):691-722.