在《CSCO指南》中，将前列腺癌诊断的绝对值从2 ng/ml调整为1 ng/ml的意义为？如何高效降低并稳定保持PSA水平？
林国文 教授
前列腺癌疾病进展的评估标准经历了多次更新。目前，在最新版本中，PSA被确立为疾病进展的重要监测指标。PSA，即前列腺特异性抗原，是一种关键的肿瘤标志物。
在以往的标准中，PSA升高至 ≥2.0 ng/mL 被认为是疾病进展的标志。而在最新共识中，这一标准已调整为 ≥1.0 ng/mL。这一变化基于临床研究的观察，显示出当PSA超过某个阈值后，其上升速度会显著加快，往往呈指数增长趋势。因此，为了更早识别疾病进展并及时干预，新的共识将PSA升高的判定标准降低。
然而，在临床实践中，许多患者在PSA达到 1.0 ng/mL 甚至接近该水平时，就已经表现出焦虑，并强烈要求更换治疗方案。无论是国内还是国外，已有研究发现，部分患者的疾病可能在PSA未达到2.0 ng/mL时就已开始进展。因此，基于大量临床数据，共识认为，在PSA超过 1.0 ng/mL 时及时调整治疗，有助于更有效地控制疾病发展。
关于如何控制PSA，这涉及前列腺癌的综合治疗方案。如果处于早期阶段，首选根治性治疗，包括根治性前列腺切除术或根治性放疗，以期将PSA降至最低水平，理想状态下可低至 <0.006 ng/mL，意味着疾病得到良好控制。
对于晚期或转移性前列腺癌，治疗目标不再是将PSA降至近乎零，而是通过内分泌治疗（如、等），联合放疗、消融治疗（冷冻消融、放射性粒子植入等）等，尽可能延缓疾病进展，提高患者生存质量。
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穿刺活检是否为前列腺癌检测的必须项？
张立旻 教授
1. 穿刺活检不会导致前列腺癌扩散
关于前列腺穿刺活检是否会引起癌细胞扩散，目前的研究和临床证据均表明，其风险极低，几乎可以忽略不计。主要原因包括以下两方面：
（1）肿瘤生物学因素
癌细胞的转移是一个复杂的多步骤过程，包括血管浸润、淋巴传播、微环境适应等，并非单纯地从肿瘤原发灶脱落就会发生扩散。即使穿刺过程中带出极少量癌细胞，它们进入体内陌生环境后，大多数都会被机体免疫系统迅速清除，难以形成新的病灶。因此，从生物学角度来看，穿刺活检本身不会直接诱发癌细胞的远处转移。
（2）穿刺技术的改进
目前的前列腺穿刺活检技术已经远远优于过去五六十年前的细针穿刺方式。现代活检采用套管针技术，活检过程中，穿刺针在套管的保护下进入前列腺，取出组织后直接回收至套管内，全程物理隔绝癌细胞，有效避免了穿刺导致的扩散风险。
此外，多项临床研究已验证这一点：前列腺穿刺活检后癌细胞转移的发生率低于0.001%（即10000例中不足1例），这一风险在临床上可以忽略不计。
2. 前列腺穿刺活检的必要性
虽然影像学检查（如MRI、PET-CT）和血液检测（如PSA）可以提示前列腺癌的可能性，但无法完全取代活检的诊断价值。前列腺穿刺活检是确诊前列腺癌的金标准，其重要性体现在以下方面：
明确肿瘤的存在：仅凭PSA升高或影像异常，并不能确诊前列腺癌，必须依靠病理活检才能确认。
评估肿瘤恶性程度：活检可以提供Gleason评分，用于判断癌细胞的分化程度，从而指导后续治疗决策。
决定最佳治疗方案：根据穿刺活检结果，医生可以判断患者适合主动监测、手术、放疗、内分泌治疗或综合治疗，避免过度或不足治疗。
3. 病理诊断对医保报销和经济负担的影响
目前，大部分前列腺癌治疗药物已纳入医保，如内分泌治疗药物和雄激素受体拮抗剂等。如果患者未进行前列腺穿刺活检，无法提供病理确诊依据，则可能无法享受医保报销，导致高昂的治疗费用。
以部分药物为例，若单独自费，每月治疗费用可能高达5000-6000元；但若纳入医保或大病统筹，患者的自付比例大大降低，极大减轻经济负担。因此，穿刺活检不仅关乎疾病的精准诊断，也直接影响到患者的长期经济负担和医保政策适用性。
穿刺前需做好哪些方面的准备？
张立旻 教授
前列腺穿刺活检方式多种多样，常见的方法包括经直肠超声引导穿刺（TRUS）、经会阴穿刺，以及近年来发展出的磁共振-超声融合引导靶向穿刺。对于疑似前列腺癌的患者，选择合适的穿刺方式至关重要，其中，靶向穿刺可提高早期癌变区域的检出率，减少漏诊风险。
在决定是否进行前列腺穿刺前，医生通常会综合评估患者的PSA水平以及其他相关检查结果：如果PSA水平升高，提示可能存在前列腺癌风险，此时医生可能建议进一步检查。
对于PSA显著升高且高度怀疑晚期前列腺癌的患者，医生可能会直接安排进一步治疗，而无需额外的穿刺活检确认。
穿刺方式不同，患者的术前准备要求也有所区别：
经直肠超声引导穿刺（TRUS）：由于穿刺途径经过肠道，患者通常需要口服泻药进行肠道准备，以减少术中感染风险。部分患者肠道状况良好，可通过简单的排便准备完成清理。
经会阴穿刺：相比之下，经会阴穿刺对肠道准备的要求较低，仅需排空大便并保持会阴部清洁即可。
前列腺穿刺虽为微创手术，但术后仍存在一定程度的出血风险。特别是对于长期服用抗凝或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法林等）的患者，术前必须在医生指导下调整或暂停用药，以降低术后出血的可能性。
在临床实践中，许多前列腺癌患者为老年群体，常伴有心脑血管疾病，因此术前医生会特别询问患者的用药情况，并根据专业指南确定是否需要短期停药或调整剂量。若患者未按指导停药，可能会导致术后出血加重，增加并发症风险，同时引发不必要的焦虑。
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骨转移患者如何应对治疗过程中的不良反应？
张立旻 教授
骨转移的情况并不可怕。实际上，在PSA筛查未普及之前，超过50%的中国男性在确诊前列腺癌时已处于晚期，而晚期前列腺癌通常表现为骨转移。在过去，内分泌治疗尚未引入时，泌尿外科医生会选择通过手术切除睾丸来治疗，尽管如此，许多患者依然可以获得较好的效果，癌症得以控制，尽管有骨转移，患者的骨痛等症状也能得到显著缓解。
随着治疗方法的不断发展，医生积累了更多经验，我们发现许多晚期患者，特别是骨转移的患者，可能会出现病理性骨折等问题，甚至有些患者由于未能重视早期症状，最后因截瘫等问题就诊，才发现PSA水平升高，最终确诊为前列腺癌。此时，患者的病情已经相当严重，生活质量也大大下降。因此，早期发现与治疗非常关键，尽可能避免骨转移的发生，这也是我们现在筛查工作的重点。
如果已经出现骨转移，我们通常会采取骨保护治疗。传统的药物包括双膦酸盐类，如唑来膦酸钠或口服阿仑膦酸钠，这些药物能够有效减少骨转移相关的骨折风险。然而，这些药物也有一些副作用，尤其是可能导致下颌骨坏死的风险，尽管这种情况较为罕见，因此使用时需要非常慎重，并定期监测相关指标。
目前，作为一种新的治疗选择，已被证实能够有效保护骨质，同时避免下颌骨坏死等副作用。地舒单抗通过抑制破骨细胞的活性，提供更好的骨保护。
如果患者发生病理性骨折，或者骨转移导致局部骨痛，我们还可以寻求多学科治疗，包括泌尿外科、骨科和放疗科的联合治疗。例如，对于单个骨转移灶，放疗可以有效缓解症状，减少骨折发生的风险。对于严重骨折的患者，骨科可以进行手术修复，必要时可采用骨水泥填充手术。
此外，镭-223作为一种放射性同位素治疗药物，能够通过释放阿尔法粒子，靶向骨转移病灶。该药物能有效降低PSA水平，并改善骨转移的控制效果，且对正常骨细胞的影响极小，主要作用于癌细胞，取得了良好的临床效果。
对于长期接受内分泌治疗的患者，我们也要关注骨质疏松的问题。内分泌治疗导致雄激素水平下降，可能引起骨密度下降和骨折。因此，在内分泌治疗过程中，应定期监测骨密度，特别是脊柱和髋部等部位。如有需要，可以补充维生素D和钙剂，但长期使用钙剂可能导致结石问题，因此优先推荐维生素D的补充。
