脊柱外科 赵广超
光阴似箭，岁月如梭，转眼间在伦敦大学学院附属国立神经病学神经外科医院（The National Hospital for Neurology and Neurosurgery NHNN）研修课程已经结束，即将离开生活了三个月的伦敦，离开NHNN和我的带教导师。很快就要返回祖国，和家人团聚，回到医院，回归我的科室，回家的心情总是兴奋和充满期待的！整理好思绪，把这三个月来的伦敦研修学习生活的所见所感记录如下。
我在英国伦敦的宿舍
经过短暂修整，倒了时差后，我在伦敦接待人员的安排下与我的研修导师联系上，记得那天上午9点左右我到达伦敦大学学院附属（UCLH)的国立神经病学神经外科医院（NHNN）Queen Square后，导师正好做完一台手术，他非常热情的亲自出来迎接我到手术室，我非常感动。在后来的接触中了解到，虽然导师在英国脊柱的地位很高，曾是英国脊柱外科协会的主席，但他毫无大牌医生的架子，非常平易近人，而且幽默，主动帮助我们，安排我们的研修计划，给我们介绍手术患者病情，术中关键点，带我们参加MDT讨论，参加他的门诊，还关心我们在英国的生活。有一次，我们共同研修的一个医生痛风发作，他还主动给他联系挂号，拿药，让我们在英国也感受了温情。
国立神经病学神经外科医院（NHNN）
我研修学习的医院是国立神经病学神经外科医院（NHNN），（简称国立医院，因在女王广场，亦被称为Queen Square），是UCL的教学医院之一。国立医院始建于1859年，是世界首所神经内外科专科医院，现代神经病学的发源地，目前是英国No.1，世界第三的神经科学医院，其脊柱外科也是伦敦实力最强的医院之一。
在英国脊柱外科手术约2/3由神经外科医生完成，所以我被安排在这家医院师从英国脊柱外科著名教授，教授是英国著名的脊柱外科专家，今年62岁，1985年毕业于威斯敏斯特医学院（帝国理工学院）。他在 Atkinson Morleys 医院和国家神经病学和神经外科医院接受神经外科培训。1997年，他首次被任命为查林十字神经外科部顾问。随后，他被任命为英国第一位脊柱神经外科医生，曾任职于斯坦莫尔皇家国家骨科医院，现在皇后广场国家神经病学和神经外科医院 (UCLH)和伦敦最大的私立医院TheWellington Hospital。曾参与了欧洲神经外科医师协会的脊柱培训，曾担任英国脊柱外科医师协会BASS主席，并担任英国神经外科医师协会SBNS和英国神经外科医师协会的理事会成员。擅长颈椎间盘置换术、肿瘤、脊髓空洞症、脊髓损伤、腰椎、类风湿性颈椎、脊柱外科手术结果评估。拥有超过200篇经过同行评审的期刊文章。
NHNN的门诊部
作为外科医生，我此次研修的重点还是观摩手术过程。英国医生到顾问医生级别一般都是多点执业，教授目前在国家神经病学和神经外科医院 (UCLH)和伦敦最大的私立医院The wellington hospital两个医院执业做手术。我就是在这两个医院参观他手术，他不在的时候也安排我们去看其他顾问医生的手术也是可以的。英国的手术患者一般都是当天住院，术前检查都已经完善，助手很早就到医院，和患者进行术前谈话签字。手术开始前，一般主刀医师和助手、麻醉师、负重手术间的护士会聚集在一起进行一个简单的交班，把今天手术情况大体说一下，重点患者会共同确认相关手术情况及注意事项，然后各自行术前准备。
伦敦最大的私立医院The Wellington Hospital
麻醉准备时，教授和助手会按手术顺序给我们介绍每个手术患者的病情，影像学检查，手术方式，做此种手术方式的依据，我们可以提出问题，他也解答。英国的每间手术室都不同于国内，每个手术室都是一个组合体，包括刷手间、手术间、麻醉准备间，储藏间组成。每个手术中心均配有复苏室，并与家属及患者等待区相连。
每间手术室有单独麻醉及储物间
我们脊柱外科手术非常依赖术中透视，透视是有专门的公司安排X-RAY透视人员过来，透视机的两侧均套无菌套，方便随时透视，手术室里的每个人都穿防辐射服，透视时没有人离开房间，防止反复进出房间增加感染机会，也能保证手术快速顺畅进行。绝大部分脊柱手术都会安排专人进行术中神经电生理监护。为减少手术感染，手术时严格控制人数不能超过10人，超过10人时我们参观手术人员会被暂时要求离开手术室，等人员减少时才可被准许进手术室。基本上手术团队都保持固定，而且每个人的职业素养非常高，本职工作完成非常出色，没有任何相互之间的指责或埋怨，手术主刀医师的权限虽然很大，但从没有大声训斥任何人，整个手术团队的配合非常默契和和谐，我感觉这点确实值得我们学习。手术护理团队里成员并不都是年轻女性，我看到有好几个大概年龄超过50岁的男性护士还作为洗手护士上台参与手术，这在国内很少见到。医院里的医生和护理团队各个种族的都有，相互都很尊重。
和几位顾问医师的合影
从我这三个月观摩手术的总体印象来说，英国目前脊柱外科主要所做的手术种类和手术方式和在国内做的类似，主要以颈、腰椎退变性疾病以及肿瘤病变为主，这两个医院很少做创伤的病人，可能和他们极少接受和处理急诊骨折病人有关，我也只看到一个椎体成形的手术。常规疾病如：椎间盘摘除，腰椎管狭窄的单纯减压或附加内固定，腰椎不稳内固定以及颈椎的前后路手术！因为他们是神经外科医生做脊柱手术，所以椎管内的肿瘤包括髓外髓内肿瘤的患者比较多，这是这边神经脊柱外科的优势所在，他们处理髓内肿瘤的水平很高，国内的脊柱外科一般很少做髓内肿瘤。
我接触的这边所有的顾问医生都非常善于使用显微镜手术，他们基本每台手术都使用显微镜，也是脊柱外科主要微创技术之一，降低了手术创伤，提高了手术精准度。让我感叹的是这边的设备确实太好了，常规的C形臂透视机每个房间1台，O臂透视机、骨科机器人、超声骨刀、显微镜、关节镜、椎间孔镜、Jakson床等大型设备应有尽有，特别是脊柱手术的专科器械包种类完善、齐全，基本都是成套的器械包，让我身处国内的经常因手术器械的限制造成的手术过程的痛点实在是羡慕不已。而且他们的各种止血材料、植骨材料、修补硬膜的耗材是常规使用，基本无限制，让我们作为外科医生也是好生羡慕，虽然一些高值耗材使用增加了成本，但也确实增加了手术的安全性和便利性。
手术使用显微镜、机器人进行手术，医院拥有的大型设备
MDT讨论
这边常见手术和国内的差异
1.常见椎间盘摘除手术，患者俯卧位，术前透视定位使切口更精准，显露后再透视确定间隙无误，切开椎旁肌，使用成套的自动牵开器，切口也仅有2-3cm左右，显露后使用显微镜磨钻磨除椎板，后切除黄韧带，摘除髓核，关节突关节尽量多的保留！一般半个小时左右！但就椎间盘摘除手术来说这种技术还是没有椎间孔镜有优势！
2.椎管狭窄：一般根据患者的情况选择，但大部分都是和椎间盘一样显微镜下椎板和黄韧带切除减压，一侧偏中央，根管减压也很彻底，很少双侧减压，也行单侧到对侧的减压，多个节段也同样采取此方式，融合的选择减少，特别是对年龄偏大的老年人！主要是解决神经压迫问题！
3.滑脱患者一般还是需要融合的，一般是做TLIF，1-2个节段，很少超过三个节段的。同样也是先透视定位节段，后侧切口，常规显露，先是在融合侧透视下置入一侧的椎弓根螺钉，然后显微镜下行同侧椎板去除，使用磨钻磨除，这和国内的做法完全不一样，磨除骨泥通过一个带过滤装置的收集器收集起来备融合用，不使用骨刀，磨除磨薄椎板骨质厚，枪钳精准减压神经根及硬膜，椎间隙的处理差不多，但是最大的不同是他们不进行自体骨植骨，而是直接放置融合器，融合器选择的都是肾形融合器，置入深度一般都是椎体前1/3位置，并且横置，融合器里面填塞人工骨，骨泥，还有BMP。然后剥离显露对侧，行对侧的椎弓根置入，关闭切口。
4.颈椎前路ACDF：一般1-2个节段，体位一样，颈部下方不使用软垫，而是使用绷带牵拉下颌，使颈椎过伸，显露是横切口，较长，有时会切断肩胛舌骨肌，显露椎前后撑开钉是透视下锤进去的，然后处理椎间隙，都是在显微镜下使用磨钻磨除骨赘及增生骨赘，磨钻是平头的，远端不会绞伤硬膜， Casey教授的颈椎显微镜使用的非常熟练，可以把所有的终板软骨，边缘骨赘、髓核以及纤维环都磨除掉，然后使用神经钩探出后纵韧带缝隙，使用1mm枪钳咬除后，再使用2mm枪钳咬除后纵韧带，予以完全减压，按试模放置融合器，这边很少放置钢板，有时会使用Zero-P融合器固定，对明显不稳的使用钢板固定。对于年龄较轻退变不明显的单节段使用人工颈椎间盘假体置换。术后不使用颈围。
5.颈椎后路一般不做单开门手术，也是做单侧椎板或全椎板切除减压，然后侧块螺钉固定术。
6.椎管内肿瘤较常见：多见Shwannoma ，偶尔也有囊肿，髓内肿瘤相对较少。颈、胸、腰、骶段都有，椎板切除后切除肿瘤术，但能单侧显露肿瘤切除的，术后稳定性能保留的一般不使用椎弓根螺钉固定。硬膜下肿瘤一般都是切开硬膜，肿瘤切除后，使用专用的血管外科使用的夹子夹闭硬膜的切开口，一般1-2mm夹一个夹子，融合明胶海绵或者人工硬膜覆盖，最后使用生物胶水挤入，封闭整个切开口，防止脑脊液渗漏，据他们说这样的处理一般术后不会出现脑脊液漏。这是看到比较新奇的处理切开脑脊液后的缝合问题，处理速度较缝合快很多。
见到的一些新的术式和治疗方法：经骶管封闭、经口咽部的寰枢关节封闭术、慢性腰背痛的射频治疗术、骶管囊肿的切除术、人工颈椎间盘置换术以及翻修术、腰椎ALIF手术、脊髓内肿瘤切除术、机器人辅助下的OLIF手术+内固定术等手术，儿童生长棒调节术，脊髓空洞症的减压手术等。
在伦敦三个月内，我跟随几位教授在几家医院见识了很多不曾见过的手术，也见识他们和我们一样的常规手术但不同的处理方式，见识了这边手术室的日常工作模式和手术过程的诸多不同，侧面了解了英国医疗系统和医生的培养和日常工作情况！感受了英国这个老牌发达资本主义国家在医疗系统和我的祖国的不同之处！出国进修对于专业能力的提升以及终生学习观的树立都有很大的帮助，并且可以直观感受东西文化差异，医疗的不同点，借鉴国外先进的技术、理念和方法、制度等，取长补短。同时经过这三个月的亲眼所见和交流，经过对比，我也感受到祖国日益强大，在很多方面都有巨大进步，并不落后，某些方面甚至超越西方发达国家。但确实两个国家因为一些现实的原因交流较小，彼此都非常不熟悉，需要更多这样的机会相互平等交流，我们既抱着虚心学习的态度，同时也把我们国家的强大和优点适当的展现给国外同行，消除误解和偏见。
第70期学员合影留念
回国后，我将把我的伦敦之行所学所见所闻所感所悟用在提高我的临床业务能力上，更加尊重患者权利，重视团队协助和沟通，维护患者安全，优化科室管理，不辜负市卫健委、医院、科室对我的期望！最后，衷心感谢省、市卫建委，感谢医院党委给我提供的高水平的学习和交流机会，同时感谢家人、同事、朋友的支持、理解与付出，感谢华通国康的详尽安排，能使我这次研修得以实现，并圆满完成。
第70期学员合影留念
英国临床研修项目咨询联系人：
王老师
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