遗传性或获得性血栓形成在终末期肾脏病患者中非常普遍，可能与本身的高凝状态、留置导管或反复穿刺引起的血管内皮细胞损伤有关。透析患者大多存在诸多导致血管通路血栓形成（vascular access thrombosis, VAT）的危险因素，保持血管通路通畅成为亟需解决的临床难题。
血液透析患者频繁发生 VAT 为透析带来诸多不便，严重影响患者生存质量，那如何预防和处理呢？
认识血管通路
血管通路有哪些类型
1）自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula, AVF）：血液透析患者首选的血管通路。
2）移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft, AVG）：作为无法建立 AVF 时的备选方案。
3）中心静脉导管（central vein catheter, CVC）：作为无法建立 AVF/AVG 时的最后选择。
4）带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter, TCC）：可简称为隧道式导管或长期透析导管，作为患者没有成熟的 AVF 而需要进入透析时的过渡通路。
5）无隧道和涤纶套的透析导管（non-cuffed catheter, NCC）：可简称为非隧道式导管或临时透析导管，患者没有成熟的 AVF 而需要进入透析时的过渡通路。
6）经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter, PICC）。
7）即穿型人工血管（self-sealing graft）：指 AVG 成形术后 48～72 h 内即可穿刺使用的人工血管。
导致血管通路血栓形成
风险因素有哪些
1）糖尿病
慢性高血糖所致的糖化蛋白升高，红细胞变形能力下降，血液黏度增高，增加对血管壁的切应力，有助于动脉硬化；糖尿病患者通常伴有脂质代谢紊乱，体内糖基化产物增多，引起血管内膜基质过氧化物沉积、血小板活性增强等，最终导致血栓形成。
2）吸烟
吸烟可显著增加通路血栓形成的风险，有吸烟史的患者内瘘通畅率明显下降。长期吸烟可诱发心脑血管及外周血管疾病，通过氧化应激和炎症反应导致内皮功能障碍，血小板聚集。提示应关注患者养成健康的生活方式，戒烟限酒。
3）钙磷代谢紊乱
随着透析时间的延长，绝大部分终末期肾病患者存在钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进。对于维持性血液透析患者来说，钙磷沉积升高常导致异位钙化，动静脉内瘘血管钙化的发生率约为 40%，可严重影响血管的舒缩功能，降低血管顺应性，易引起血栓形成阻塞管腔。
4）贫血纠正过快
不合理使用促红素会导致红细胞在短时间内快速上升，引起血液黏滞性增加，诱发血栓形成。此外，促红素还可增强血小板的活性，并促进细胞外基质生成，增加血栓形成风险。
5）超滤过快过大
透析时超滤量的设置与内瘘血栓形成相关。若超滤速度过快，患者体内有效血容量在单位时间内下降过快，会诱发透析中低血压。患者早期以呕吐、肌肉痉挛等症状为主。若情况得不到纠正，血液黏稠度急剧增高，通过 AVF 周围的血流缓慢，易导致血栓形成。
6）过早使用内瘘
AVF 多在术后 4～6 周成熟，因此可以启用内瘘的最短时间一般为术后 1 个月（个别患者也有不到 1 月启用的，视情况而定），部分老年或糖尿病患者甚至需要长达 6 个月。确定 AVF 是否成熟应满足静脉充分扩展、管壁肥厚、杂音响亮等条件。在血管壁尚未动脉化时过早穿刺，易加重血管内膜损伤和纤维化，诱发血小板聚集。
7）穿刺技术不佳
穿刺失败会造成患者局部血管内膜损伤及皮下血肿，是内瘘血栓形成的外部因素。此外，若反复定点穿刺，易造成血管内壁增厚、局部凸起，甚至呈瘤样扩张。血液流经凹凸不平的内壁时易在低凹处形成涡流，诱发局部纤维蛋白与血小板聚集。
8）压迫止血不当
拔针后对穿刺点压迫过紧（比如使用弹力绷带环扎法）或时间过长可导致局部血流发生阻断，进而引起压迫部位缺血缺氧、酸中毒及内皮细胞功能障碍，最终导致血栓形成。两指点压法是点对点按压，按压时血管其他部位塌陷不明显，血管受压小，有利于避免血小板过多聚集或内膜增生导致狭窄。
导管相关 VAT
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导管血栓形成的预防
血栓形成是导管功能不良的最常见原因，选择合适材质和长度的导管、合适的置管部位、合理使用封管液、避免长时间留置 NCC 以及纠正患者的高凝状态可减少减少导管功能不良的发生率。
需要提出的是，导管回血后采用生理盐水 「 弹丸式注射 」 快速冲洗对减少导管内血栓形成十分重要。导管周围的附壁血栓通常不需全身抗凝治疗，但拔除导管时应警惕血栓脱落造成肺栓塞。
国内多家报道定期采用尿激酶封管可以降低导管的血栓发生率，延长导管使用寿命，所用尿激酶的浓度差别较大（10000～50000 IU/mL），目前尚无统一认识。亦有报道每周 3 次透析者，2 次采用普通肝素封管+1 次采用 t-PA 2 mg/mL 封管，也可取得良好的预防效果。
经常发生导管血栓或流量不佳的高凝患者可考虑服用血小板抑制剂（如阿司匹林肠溶片、氢氯毗格雷等）或口服抗凝药物（华法林等），长期服用患者必须定期（1～3 个月）复查凝血指标。
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导管血栓形成溶栓治疗
管腔内注射溶栓药物仍是目前最有效且安全的溶栓治疗方法：
1）部分堵塞
抽出原有的肝素封管液，向管腔内推注 3～5 mL 生理盐水冲净管腔内血液，然后以尿激酶生理盐水溶液（5000～10000 IU/mL）按管腔容量封管，每 10 min 注入生理盐水 0.3 mL 共 2 次，使尿激酶到达导管远端，共保留 25～30 min 后抽吸导管，必要时重复以上步骤 2～3 次。
2）完全堵塞
若完全堵塞，应用上述方法时，不要向导管内推注生理盐水，以免将血栓推入血管内，直接用已抽吸尿激酶的注射器垂直方向用力抽吸导管，然后放松针芯，使尿激酶溶液自然流入。部分血栓可能需要尿激酶持续滴注，可使用 25～50 万 IU 的尿激酶持续缓慢滴注 6～10 h，滴注时应注意监测凝血功能，纤维蛋白原 <1.5 g/L 应停止滴注。
反复出现的导管功能不良建议采用下列处理流程（图 1）。使用 t-PA 溶栓时，可采用 t-PA 1～2 mg/mL 根据导管容积封管并保留至下次透析前。
图 1 导管功能不良的处理流程
内瘘相关 VAT
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内瘘血栓形成的诊断
1）血流中断或减少：不完全闭塞的内瘘血栓形成内瘘杂音变小，透析血流量不足，完全闭塞的内瘘血栓震颤和杂音消失，无血流，无法透析；或原本充盈的头静脉塌陷；
2）患者局部突然感觉疼痛，瘘口可能触及血栓硬物及触压痛；
3）超声波检查可探查到内瘘血栓块状物；
4）血管造影时无造影剂通过，或血管明显狭窄、血管充盈缺损。
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AVF/AVG 血栓形成的溶栓治疗
对于血栓形成造成的动静脉内瘘闭塞，临床常用治疗方法有：手法按摩、局部药物溶栓、腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty, PTA）、外科手术等。
对于 AVF 单纯性血栓形成的患者，可选择手法按摩联合局部药物溶栓治疗，若合并狭窄病变，可行 PTA 治疗。如果溶栓或 PTA 治疗效果均欠佳，可选择外科治疗。
1）局部药物溶栓
直接溶栓法操作简单，创伤性小，但大多数因血栓形成导致内瘘功能丧失的患者是在瘘管部分狭窄基础上伴发血栓形成，故单纯溶栓效果欠佳。
临床常用导管溶栓法，首先穿刺患肢肱动脉或桡动脉口，插入单弯造影导管行血管造影明确血栓形成的部位、长度及有无狭窄等情况，然后经溶栓导管泵入一定量的尿激酶行溶栓治疗。
2）经皮球囊扩张成形术
随着介入技术的不断提高，PTA 治疗 AVF 狭窄在临床得到广泛应用。动静脉吻合口附近及内瘘静脉透析用穿刺段易出现狭窄，对于管腔严重狭窄的患者，可行 PTA 治疗。
通常选择肱动脉或桡动脉入路引入合适规格的球囊扩张病变部位，必要时可植入支架，以达到技术成功或临床成功。
PTA 治疗与外科手术相比，具有创伤小、方便快捷、可重复性强、成功率高等优点，但远期疗效尚存差距且治疗费用较高。
3）外科手术治疗
对于血栓形成时间较长、机化明显而溶栓效果较差或内瘘狭窄行 PTA 效果较差者，可用切开取栓或 Forgarty 导管取栓使内瘘再通。对于经溶栓、PTA 及取栓均无法成功者，可考虑外科手术行瘘管重建，保证患者顺利透析。
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AVF/AVG 血栓预防
所有使用内瘘的患者，除每次透析前做好充分评估外，还应采取以下治疗和护理措施：
1）每月超声检查内瘘情况，必要时采用介入、手术等治疗措施；
2）积极治疗糖尿病、高血压等原发病，控制血糖、血压；
3）分析患者低血压发生的原因和规律，及时评估和调整干体重，避免过度脱水导致低血压；
4）对血红蛋白高和血液粘稠度高的患者采取减少促红细胞生成素的用量、避免高脂饮食和使用降脂药物；
5）针对钙磷代谢紊乱的患者，通过加强透析、药物治疗和合理饮食纠正钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进；
6）尽量避免局域穿刺，应采用 「 绳梯式 」 或 「 纽扣式 」 阶梯穿刺法，有计划地进行穿刺，每次间距 1 cm 以上；
7）针对 AVF 内瘘狭窄的患者，通过使用远红外等照射内瘘侧肢体扩张血管，并抑制血管内皮的炎性反应，促进内膜修复，改善 AVF 血流量。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
配图 | 作者提供
