前言
颅内动脉支架术中急性血栓形成是神经介入常见术中并发症，通常来说，主要原因包括：
①抗凝不充分或抗血小板药物抵抗；
②狭窄局部易损斑块突入支架内形成血栓；
③操作相关的血管内膜受损引起血栓；
④支架释放后贴壁不良；
⑤术后残余狭窄较重引起血栓形成。特别是由于技术因素导致血管内膜损伤或支架移位等出现血管闭塞，需要及时有效处理。
目前补救治疗主要有两种，一是抗栓溶栓药物，包括替罗非班、尿激酶、rtPA等使用，二是血管内治疗，包括球囊扩张、支架取栓、抽吸取栓等方式。
现将我们中心治疗2例患者情况汇报如下：
病例一
患者基本信息：患者男性，67岁，20余天来反复出现右侧肢体发作性麻木，当地医院考虑“脑梗死，左侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄”，1天前全麻下行DSA并颅内支架植入术，今晨突然出现右侧肢体活动不灵加重，抬举费力，伴言语不能，行DWI提示左侧大脑半球新发分水岭梗死，CTA提示左侧颈内动脉闭塞，来我院进一步诊治。
查体：神志清醒，完全性失语，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3级，右侧病理反射阳性，NIHSS评分：8分。
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术前影像
头颅DWI（20天前）提示左侧大脑半球多发散在分水岭梗死。
头颅MRA（20天前）提示左侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄。
DSA（1天前）提示左侧颈内动脉眼动脉段重度狭窄，海绵窦段囊性动脉瘤。
术后即刻造影提示左侧颈内动脉眼动脉段支架（Wingspan）置入术后改变，支架近端内膜受损，考虑夹层。
术后第二日病情加重，头颅CT提示未见明显出血灶，颅内多发陈旧性梗死灶，脑白质脱髓鞘，给予替罗非班持续泵入。
头颅DWI（术后1天）提示左侧大脑半球新发散在梗死灶。
头颈部CTA提示左侧颈内动脉闭塞，前交通动脉开放良好，左侧大脑中动脉可代偿显影。
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手术预案
- 患者颅内支架置入术再闭塞，考虑血管内膜受损所导致。
- 患者给予强化抗血小板聚集基础上症状进行性进展，具备血管内介入治疗指针。
- 手术难点： 能否通过顺利通过支架闭塞段到达血管真腔，术中减少血栓逃逸。
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手术器械
- 8F 动脉鞘
- 5F 单弯导管
- Synchro 200cm微导丝
- SL-10中间导管
- 125cm 6F中间导管
- Wingspan支架
- 2.5*15mm球囊
- 3.0*15mm Apollo球扩支架
- 9*50mm WALLSTENT颈动脉支架
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手术过程
改良Seldinger法左侧股动脉置入8F动脉鞘，采用5F单弯导管超选全脑血管造影显示：左侧颈内动脉眼动脉段闭塞，前交通动脉开放良好，右侧颈内动脉系统通过前交通动脉向左侧大脑中动脉代偿供血，后交通动脉开放，后循环向前代偿。对侧采用同轴技术将8F guiding置于右侧颈内动脉，微导丝Synchro 200cm配合SL-10微导管将心纬125cm 6F中间导管于支架近端抽吸，反复尝试不能通过Wingspan支架闭塞段，微导丝引导微导管从Wingspan支架侧方网孔进入顺利到达远端血管真腔，交换长导丝，给予2.5*15mm球囊由近及远分段扩张闭塞段，造影见血管保持通畅，局部残余狭窄重，远端可见发白血栓影，动脉推注替罗非班观察10min后见狭窄处弹性回缩明显，遂置入3.0*15mmApollo球扩支架，造影见支架贴壁良好，血管保持通畅，mTICI：3级，颈内动脉C1段管腔多发附壁血栓，置入9*50mm WALLSTENT颈动脉支架，终止手术。
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术后情况
术后即刻CT提示未见明显新鲜梗死灶及造影剂外渗。
术后3天头颅DWI提示左侧大脑半球多发散在梗死灶，同术前。
图10：术后1周头颈部血管CTA提示左侧颈内动脉保持通畅。
患者出院时NIHSS：2分，术后3月，NIHSS：1分，mRS：1分。
病例二
患者基本信息：患者男性，58岁，以“左侧肢体活动不灵8小时”收住入院，3天前外院因“颅内动脉瘤”行支架辅助栓塞治疗，8小时前出现言语不利，左侧肢体活动不灵，行头颅CT考虑右侧侧脑室旁脑梗死，时间窗内给予静脉溶栓治疗，溶栓后症状进行性加重转入我院。
既往史：高血压病3级（极高危），2型糖尿病病，平素血压控制一般。
查体：神志嗜睡，言语含混不清，双眼右侧不全凝视，轻度中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力1级，左侧肢体感觉功能减退，左侧病理征阳性。NIHSS：12分，GCS评分：13分。
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术前影像
头颅CT提示右侧大脑中动脉金属伪影，右侧侧脑室旁低密度灶。
头颅CTA提示右侧大脑中动脉夹层动脉瘤（7天前）。
颅内动脉瘤栓塞术后即刻造影结果：Raymond分级：1级。
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手术预案
- 支架内血栓形成导致大血管闭塞可能；
- 治疗策略： 桥接治疗开通右侧大脑中动脉恢复血流再灌注；
- 手术难点： 导丝顺利通过EP支架内到达远端，防止支架移位，弹簧圈脱入载瘤动脉；
- 麻醉方式： 局麻。
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手术器械
- 8F 动脉鞘
- 8F 导引导管
- Synchro 微导丝
- Headway 21微导管
- 5F Sofia抽吸导管
- RECO 5*30mm取栓支架
- Enterprise支架
- 弹簧圈
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手术过程
取平卧位，局麻下右侧股动脉入路置入8F动脉鞘，单弯导管造影显示右侧大脑中动脉支架内血栓形成，M1段闭塞未显影，动脉瘤栓塞良好未见显影，右侧大脑前动脉通过软脑膜支向大脑中动脉供血区域代偿供血；采用同轴技术将8F导引导管MPA顺利置于右侧颈内动脉，微导丝Synchro配合微导管Headway 21将5F Sofia抽吸导管置于颈内动脉交通段，微导丝成袢进入支架内进行按摩碎栓不成功，遂将抽吸导管引入支架内采取ADAPT技术抽吸2次后造影见大脑中动脉仍闭塞，考虑血栓与支架网格粘连紧密，再次微导丝引导微导管进入支架内置于M2段远端，造影位于血管真腔，顺利置入RECO5-30mm取栓支架，造影见血管恢复通畅，动脉推注替罗非班10ml，支架停留5分钟后采用微导管半回收技术将中间导管Sofia引导进入动脉瘤辅助支架Enterprise内半回收取栓支架，尽可能防止Enterprise支架牵拉位移，负压吸引下缓慢回撤取栓支架进入中间导管内，发现取栓支架挂住Enterprise远端支架柱后一并拉进中间导管内，但弹簧圈缠绕成篮良好，未见明显弹簧圈脱入载瘤动脉，遂缓慢将取栓支架及中间导管撤出体外，造影见右侧大脑中动脉完全恢复正常，考虑到弹簧圈未出现跑圈脱入载瘤动脉以及静脉溶栓术后等因素，未急性期再次置入支架重塑瘤颈，终止手术。
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术后情况
术后即刻造影。
术后取出颅内动脉辅助栓塞支架及血栓。
术后即刻头颅CT提示右侧颞枕叶局部造影剂外渗。
术后24小时头颅CT提示右侧颞叶低密度灶，造影剂吸收。
术后3天头颅DWI提示右侧颞叶、侧脑室旁及右侧顶针叶新鲜脑梗死。
术后3天头颅SWI提示右侧大脑中动脉动脉瘤内血栓形成，右侧顶枕叶局部梗死后出血转化。
术后1周头颅CTA提示右侧大脑中动脉保持通畅，局部金属伪影重。
患者术后24小时NIHSS：6分，出院时NIHSS：2分，出院时mRS：1分，1月后mRS：1分，恢复良好。
3月后复查脑血管造影提示右侧大脑中动脉通畅良好，动脉瘤未见复发。
术者体会
- 对于颅内支架再闭塞这种严重的手术并发症，应充分做好手术预案，及时解决处理，避免灾难性的后果；
- 开环支架贴壁性能好，但一经释放无法回收，应充分微导管减张后释放；
- 颈内动脉路径迂曲条件下支架释放，建议在高到位高支撑无张力状态下完成，避免球囊或支架位移以及内膜损伤，必要时采用中间导管辅助；
- 采用取栓支架牵拉闭环支架方式纯属意外，运气成分居多，不推荐。
作者简介
韩建峰
西安交通大学第一附属医院
主任医师，硕士研究生导师，西安交通大学第一附属医院院长助理，中华医学会神经病学会脑血管病学组委员，国家脑卒中防治工程委员会指导及督察专家，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会脑静脉病变分会常委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委，陕西省保健学会周围血管专业委员会副主委。
刘福德
西安交通大学第一附属医院
主治医师，医学博士，西安交通大学第一附属医院神经内科医师，援鄂国家医疗队医师，陕西省医师协会神经介入分会委员，陕西省保健学会神经病学委员会委员，西安医学会神经介入委员会常务委员，西北取栓俱乐部总干事，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，擅长缺血性脑血管病的诊断和介入治疗，主持陕西省重点科技攻关项目一项。
