口腔什么是探针【口腔检查中的“必检”内容】解读牙周基本检查的操作细节与实践-上海聚慕医疗器械有限公司

为了帮助各位口腔医师进一步掌握《牙周基本检查评估规范》中的建议与操作流程，《中国医学论坛报·今日口腔》与中国牙病防治基金会联合举办了“从指南到椅旁·口腔临床指南规范系列解读——牙周基本检查评估规范直播访谈”，我们特别邀请到了《牙周基本检查评估规范》的起草人和起草讨论专家，空军军医大学口腔医院的王勤涛教授和南京大学医学院附属口腔医院的闫福华教授做客直播间，围绕牙周基本检查的操作细节，对该评估规范进行深度解读。同时我们邀请了北京大学口腔医院的许桐楷医师作为主持人，从临床检查中大家最为关心的问题出发，与大家一起学习正确的牙周检查方法。

该指南全文如下↓↓↓

牙周基本检查评估规范

评估规范的诞生

牙周病是一种“沉默”的全球性流行病，具有巨大的疾病负担和社会经济影响。牙周组织是口腔的重要组成部分，更是牙齿能够稳固存在于口腔内并行使功能的基础；成年人牙齿丧失的最主要原因是牙周病；即使要进行各种类型的修复治疗，也需要考虑和借助存留牙牙周组织的储备和支撑。越来越多的证据也支持其可能的间接危害，即牙周病的存在及失控，可能导致或加重远隔的系统器官病症，甚至危及生命安全。

口腔全科医师和各专科医师应尽早发现和判定是否存在牙周病损及其损害程度，并进行适度干预，以赢得健康牙周状态或牙周炎消退进入静止（稳定）期，再对剩余牙周组织的储备和支撑能力进行评估，科学预见各种修复、正畸、种植、牙体牙髓等诊疗活动的预后。因此如何尽早发现和判定是否有牙周病损存在、如何检查和评估牙周病损的程度、是否进行干预、应用何种手段、是否能保证自然牙及修复体的稳定性及功能性等，是必须要面对和重视的现实问题。

《第四次全国口腔健康流行病学调查报告》显示，目前中国成年人的牙周情况不容乐观，牙龈炎和牙周炎的患病率居高不下；因此在患者就诊时，对其牙周健康状况的检查不容忽视，对其病情状况及风险评估尤为重要，制定规范化牙周检查评估方法的标准就显得刻不容缓。

中华口腔医学会牙周病学专业委员会组织本学科及相关学科专家，制定了口腔诊疗中的牙周基本检查评估规范，旨在强调该检查的必要性和重要性，协助提高口腔临床医师对牙周病的认识、诊断和治疗方案的制订，也有助于就诊患者无论是自然牙还是修复体的长期健康维护及炎症控制。

Q1：为什么要专门出一个针对牙周检查的评估规范？此前的牙周检查是按照什么标准进行的？

王勤涛教授：2020年9月1日，经中华口腔医学会标准工作委员会审批通过，《牙周基本检查评估规范》正式颁布，撰写指南的初衷有以下几点：第一，牙齿存在于口腔内，行使咀嚼、发音以及维持面型的美貌，需要一定的稳定性，而牙齿的稳定主要是靠牙周组织的健康来维持，这是非常关键的基础；第二，牙周组织不仅仅是口腔内局部的组织，很多研究发现，它与全身健康密切相关。牙周疾病是一个长期、慢性的感染性疾病，随时可能在个体免疫力降低的时候，将细菌传播到全身各个脏器，所以它的重要性是不言而喻的。很多口腔医师在日常工作中，虽然看到患者牙周组织的一些变化，但是没有引起足够重视，或者在看到以后，没有针对牙周组织的情况进行记录和评估，出现漏诊及病情延误，引起潜在的风险，甚至可能直接影响到其他口腔疾病的治疗效果；第三，在整个口腔医学的发展过程中，尤其是欧美等地区的发达国家，牙周基本检查是口腔检查中一项最基本、常规、必备的检查，属于“必检”内容，无论是口腔全科医师还是口腔各亚专科医师都需要认识和明白此点，该评估规范的出台不仅有利于口腔医师们的临床工作，也有利于大众口腔健康水平的提升。

我国以往没有专门的牙周检查规范，大家主要是参考教科书，《牙周基本检查评估规范》的编写也是参考了国内外的教科书以及欧美国家已经执行多年的规范内容，进行了一些增减和整合，更适合我国国情和现状。既然是规范，其含义就是每一位口腔医师在临床工作中都必须要做的这项工作。

我们在《牙周基本检查评估规范》中推荐了“牙周检查表”，针对口腔全科医师和牙周专科医师，检查的项目内容是不同的，它的繁杂度、难易度、可操作性也存在很大区别，我们也是充分考虑到牙周专科医师和非牙周专科医师的区别，给大家作为参考。

Q2：我国大众的牙周健康状况如何？大众对于牙周健康的关注重视程度如何？

闫福华教授：牙周病是危害我国居民口腔健康最常见和最多发的口腔疾病，根据最新的《第四次全国口腔健康流行病学调查》数据显示，35~44岁年龄段人群中，仅有9.1%的人牙周处于健康状态；55~64岁年龄段人群中，牙周健康率低至5%。数据表明，我国群众牙周病的患病率很高，同时由于牙周病早期症状不明显，通常仅仅出现牙龈出血、红肿、口腔异味等，往往不会对患者的工作和生活带来过大的影响，所以大多数人对其并没有引起足够的重视，等到出现牙齿疼痛或咬合无力，此时牙周炎已经到了晚期——重度牙周炎阶段，表现为牙槽骨出现较多的吸收，牙齿松动甚至脱落，从而引发咬合功能的紊乱、减退，并且影响美观。

目前我国大众对牙周健康的关注度实际上并不是太高，国家相关机构组织已经注意到这个问题，所以在《“健康中国2030”规划纲要》中明确提出“健康口腔是健康中国的重要内容之一”。同时在2017年，国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，强调“要加大慢性病包括牙周病等口腔常见疾病的干预力度”。总之，我们国家人口基数大，牙周病患者数量众多，而牙周专科医师又非常少，同时全科医师很少开展牙周治疗，整体水平还有待进一步的提升。

五个牙周检查实践问题

Q3：非专业牙周医师在进行牙周检查，在选择指数牙时，除了16、21、36、41外，指南中还提到了24和44，为何把第一前磨牙作为指数牙？

王勤涛教授：首先需要明确告诉大家的是，如果想认真诊断治疗牙周疾病，或者是想对患者全口牙周状况进行很全面的评估，建议大家对全口所有牙位进行检查。因为牙周病多以全口牙累及，很少出现个别几颗牙是牙周病，而其他牙没有的情况，这种症状往往要考虑是否合并其他口腔疾病或存在创伤咬合问题等等；所以我的第一建议是最好进行全口牙周检查。但是为非牙周专科医师考虑，如果患者主诉是其他口腔问题，或医师检查别的牙出现其他问题，本规范仅要求对主诉牙必须要进行牙周状况检查。

全口牙周检查对于非牙周专科医师来说，可能比较繁琐，工作量较大，实施起来不太现实，为了避免漏诊等，建议非牙周专科医师可以进行指数牙的牙周状况检查；指数牙的选择也不是随意指定哪一颗牙，把全口牙分为6个区段，每个区段选1颗牙作为“代表”，第一磨牙通常解剖结构和病情都比较复杂，易出现根分叉病变等问题，而前牙涉及美观，均属常规检查范围；同时前磨牙也是口腔中不可忽略的一部分，虽然大多数是单根牙，但是它临近磨牙，往往也会出现同样的病损或相互累及。

指数牙的选择是世界卫生组织所公认的，包含了每一个区段的每一类牙齿。当然无论怎么选择，它都只是一个快速筛查的方法，并不是一个最全面、最客观的检查，所以我们建议大家：当你发现主诉牙有明显的牙周问题时，至少要对主诉牙的相邻牙进行扩展的牙周检查，如果相邻牙也存在明显的牙周问题，一定要检查6颗指数牙，如果6颗指数牙都发现有不同程度的牙周问题，建议转诊到牙周专科进一步检查治疗，避免遗漏病情，对患者的健康负责。

Q4：与对于后牙咬合面磨耗的患者，如何进行松动度检查？

王勤涛教授：一般来说后牙用镊子抵住面窝来摇动比较方便，确实临床上有一小部分老年人或者重度磨耗的患者，面窝不明显，镊子抵不住牙面。在这种情况下，个人建议用以下两种方法：①可以把镊子张开，夹住牙齿进行摇动；②利用“平头器械”从两面抵住牙齿进行摇动，或用手指协助推动。需要强调的是，牙齿的松动度并不是判定病情、患牙能否保留以及预后情况最主要的指标，松动度只是一个参考，经常有一些Ⅱ°~Ⅲ°松动的牙，在进行彻底的基础治疗或手术治疗等炎症消除后，它的松动度会得到很大改善。不过天然牙的松动和种植牙松动完全不同，对于种植牙来说，松动是判定种植牙能否保留的重要指标。

Q5：为何要进行风险评估？评估的意义是什么？

王勤涛教授：风险评估要根据临床的具体情况来具体分析。很多牙周病患者都是老年人，大部分都存在一些慢性病，他们可能存在长期服药的情况，这对于患者全身系统会有一定的影响，牙周治疗一定要在患者全身系统健康的状态下开展，具体需要进行什么治疗也需要跟其他相关专业医师沟通后决定。风险评估和预后判断要考虑到治疗的复杂程度，全口出血指数＞50%、龈红肿溢脓、牙龈退缩＞3mm、PD＞5mm、牙松动＞Ⅱ°、根分叉病变、缺牙5颗以上等复杂病例，建议大家转诊到牙周专科医师处做进一步判断，避免延误病情，带来一些不必要的麻烦。需要注意的是，如果口腔全科医师在进行1~2次牙周基础治疗后，患者的炎症状况并没有得到缓解和改善，这个时候一定要警惕，要考虑患者是否伴有其他系统性疾病问题，尽可能地避免风险和隐患。

Q6：菌斑染色的目的是什么？是必需步骤吗？在规范中提到“菌斑显示剂根据牙面染色范围计分”，如果同时存在不同指数，全口的菌斑指数是如何判定的？

闫福华教授：黏附在牙面上的菌斑比较牢固，仅仅通过漱口很难清除干净。目前研究发现菌斑是牙周病的始动因素，牙周治疗的总体目标首先要控制菌斑，消除炎症。把致病因素去除，炎症消除后，然后通过再生的方式来修复缺损的牙周组织。从这个角度上来讲，一定要进行菌斑检查。因为通过检查菌斑，我们才能了解患牙到底有没有菌斑以及患者的菌斑控制情况，我们肉眼是很难分得清楚菌斑是否存在，菌斑显示剂能够帮助我们进行很好的判断。根据菌斑和牙石的存在与牙面分布对口腔卫生状况进行评价，采用菌斑指数来记录：0＝牙面无菌斑；1＝牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑；2＝牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1mm；3＝牙颈部菌斑覆盖面积超过1mm，但少于牙面1/3；4＝菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3；5＝菌斑覆盖面积占牙面2/3或以上。

临床上医师需要做好口腔卫生宣教，让患者掌握正确的刷牙方法及牙线使用方法。全口卫生状况计分方法可采用二分法，即只记录有或无。菌斑染色后，计算有菌斑牙面占总牙面数的百分比，即可评估患者口腔卫生的好坏。我们一般要求患者在进行牙周治疗后复查时，全口菌斑控制在20%以下；需要进行牙周手术的患者，要求菌斑低于15%。

Q7：指南中提到探诊力为20~25g，探诊的力度如何把控？

闫福华教授：临床上我们要全方位地了解患者的牙周情况，需要通过牙周探诊的方式进行检查，它可以提供给我们很多的信息，可以说探诊比松动度的检查更加重要。临床上我们遵循的探诊力度是20~25g，约半个鸡蛋的重量，平行于检测牙长轴的方向轻轻插到袋底，按颊、舌面的远中、中央、近中测量，每个检测牙龈缘至袋底间的距离数值，记录6个位点。有以下几种方法可以进行探诊力度的训练：①探指甲沟，将探针尖端插入指甲沟，使得指甲盖轻微发白即可，这个力量大概就是20~25g；②探指甲盖，将探针尖端放指甲盖表面，轻微施压，使得指甲盖轻微发白，这个也差不多20~25g；③探指腹，将探针尖端对着指腹，施压，使得指腹下降约1mm。在临床上通过反复训练，形成肌肉的记忆，从而获得20~25g的力量。在我们医院牙周病科，我们还有一种力量考核的方式，采用电子天平的方式，即用探针在天平上进行探诊，实时监测探诊力量是否在20~25g。

预防与菌斑控制

Q8：如何指导患者进行自我菌斑控制？

王勤涛教授：第一，我们要跟患者建立起沟通和交流的桥梁，把正确理念和观点传递给患者，让患者明白什么是菌斑？意识到菌斑的危害有什么？第二，我们要告之菌斑控制住或者通过牙周治疗菌斑减少以后对患者自身有什么意义？第三，通过洁治就把菌斑控制的理念建立起来，初诊患者的第一次治疗很关键，各位医师一定要认真、细致地给患者进行第一次洁治治疗，同时也一定要有“爱伤观念”。患者能否信服医师很关键的一点在于他的治疗体验，是“很痛苦”还是“很舒适”，患者如果感觉舒适，后续还会来找你看诊。在治疗结束以后，要告诉患者怎么能够巩固疗效，这个时候就需要给他介绍一些正确的刷牙方法和工具。需要特别强调的是，中、重度牙周炎患者，附着丧失程度高，牙龈退缩较为严重，在洁治后牙间隙会增大、暴露，此时一定要与患者进行充分的沟通，并且建议他在正确刷牙的同时，用牙线和间隙刷彻底清洁邻面，进行自我口腔维护。

Q9：薄牙周生物型和厚牙周生物型患者在刷牙方法上有什么不同？

闫福华教授：牙龈表型也称为牙周生物型，薄牙周生物型者和厚牙周生物型者刷牙方式确实有所不同，牙龈厚度＜1mm为薄牙周生物型，牙龈厚度＞1mm为厚牙周生物型。对于厚牙周生物型者可推荐巴氏刷牙法，存在楔状缺损或者牙龈退缩的患者则不建议推荐巴氏刷牙法，而薄牙周生物型患者最好推荐竖刷法，且尽量选择不伤害牙龈的护龈刷头。在判断患者的牙龈属于哪种类型时，可以采用下面这种简单的方法：将牙周探针轻探到牙龈沟内，如果能看到探针“透”出来，可以判定为薄牙周生物型；如果探针“透”不出来，就是厚牙周生物型。