近日，中山大学附属第一医院心脏瓣膜介入团队，在医学部主任廖新学教授指导下，庄晓东教授团队应用可调弯鞘，植入26mm VenusA瓣膜，完成首台可调弯鞘支持下经导管主动脉瓣置换术。
患者为79岁男性，老年性瓣膜退行性病变，二叶瓣，主动脉中重度狭窄合并关闭不全（轻度） 升主动脉增宽 室间隔增厚 左房增大。
患者信息（男性，79岁）
主诉：因“劳力性胸痛”入院。
既往史：平素身体健康状况一般，七年前体检心超提示主动脉瓣中度狭窄
心脏超声评估示
心脏超声评估示：
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老老年性瓣膜退行性病变
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考虑二叶式主动脉瓣主动脉瓣狭窄（中重度）合并关闭不全（轻度）
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升主动脉增宽 左房增大 室间隔增厚
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二尖瓣关闭不全（轻度）三尖瓣关闭不全（轻度）肺动脉高压（40mmHg）
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左心室收缩功能正常舒张功能减低（1级）右心室收缩功能正常
术前CT评估示
TYPE0型二叶瓣，冠脉开口同窦
瓣叶增厚，法式窦结构尚可，轻度钙化
左冠开口高度约18.5mm，右冠开口高度约14.8mm
STJ高度约24.4mm、直径约26.5mm
升主动脉增宽，心脏角度45°，左室稍小
瓣环直径：23.4mm
LVOT直径：22mm
瓣上结构直径大小在24mm左右
窦部空间可
心脏角度45°
轻度钙化
左右冠高度均可
左室偏小，计划29*32预塑形导丝
入路：
双侧髂动脉-股动脉走形迂曲，管腔未见明显狭窄
建议右侧股动脉做为主入路，右侧股动脉穿刺水平管腔直径约9.6mm
右侧股动脉分叉约在股骨头中下1/3水平
入路满足20F大鞘需求
主动脉弓
主动脉弓部走行稍迂曲,3D立体，管壁稍有钙化分布
弓部走行在输送系统与血管壁受力最大的两个点位
降主与主动脉弓交界距离88.9mm
升主与主动脉弓交界100.3mm
可调弯鞘可实现整个弓部的保护
手术策略
79岁 男性患者
考虑二叶瓣 窦部短轴直径25mm 计划18mm球囊预扩 备26 VenusA瓣膜
右侧入路 29*32 预塑形导丝
手术过程
主动脉根部造影
植入脑保护装置
植入可调弯鞘
视频说明：在导丝支撑下植入可调弯鞘的过程中，鞘到达降主与主动脉弓交接附近开始旋转鞘管近端旋钮，DSA引导下缓慢进行可调弯操作同时推进鞘管，最终到达初始预期位置。
球囊预扩张
输送系统在可调弯鞘的调弯功能加持下过弓
高位释放
视频说明：输送系统在调弯功能辅助下顺利过瓣，同时，通过调整调弯，调整轴向，使得输送系统与升主取得理想的同轴性和释放位置。
瓣膜最终释放造影
术前术后压力
可调弯鞘在TAVR术式中使用的初步经验分享：
A 可调弯鞘远端目标位置需至少超过主动脉弓下缘与两侧血管内壁受力点连线
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能够最大限度的保护整个主动脉根部
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方便后续可调弯鞘调弯输送系统同轴性
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降低在输送系统通过过程中与可调弯鞘相互作用，引起鞘管位移，产生血管损伤的风险
B 可调弯鞘整体走行和顺应性，应贴合主动脉弓外侧（out-curve）
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可保持调弯鞘的稳定性（在输送系统与调弯鞘相互运动过程中，调弯鞘紧贴弓部外侧，可形成受力支点，抵消输送系统可能带来的由于与管腔摩擦造成的位移/异动等）
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保持外侧走行，可最大程度降低输送系统张力，保证瓣膜释放的稳定性
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降低血管入路的钙化斑块脱落风险 溃疡损伤风险
C 输送系统通过调弯鞘后，依据同轴性进行调节
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同轴性理想 可不用额外调整
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同轴性偏向小弯侧，可适当增加调整角度
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同轴性偏向大弯侧，可适当减少调整角度
D 瓣膜释放后，退鞘操作细节
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瓣膜释放后，输送系统推出大鞘，将调弯鞘由调弯状态恢复到初始状态
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将鞘芯放置在降主位置，减少鞘芯远端对血管的损伤
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保持鞘芯不动，后撤鞘管，直至鞘管与鞘芯重合，整体撤出体外
讨 论 总 结
经导管主动脉瓣置换（TAVR）近年来蓬勃发展，新技术新产品新理念不断涌现。
长支架瓣膜因其物理长度较长，在实际临床手术中，瓣膜与输送系统的通过性，跟踪性会受到一定程度的影响，尤其是锐角弓3D弓迂曲弓瓷化弓等复杂主动脉弓类型，显著增加手术难度。
其次，在手术过程中，输送系统跨瓣后的同轴性调整难度增大，目前均为被动调整同轴性，比如通过回撤/递送导丝回撤/顶靠输送系统抓捕器的使用双导丝辅助等等处理手段，不可避免的会增加手术操作步骤，进而增加手术并发症的发生风险。
针对目前TAVR临床上的两个潜在风险痛点：瓣膜通过性& 输送系统同轴性。
可调弯鞘的使用为TAVR手术方案解决提供了有意义的思路和借鉴。
首先，可调弯鞘长度在75cm以上，可以充分的覆盖包裹从穿刺点到升主，整个TAVR的轨道入路，将瓣膜和瓣膜输送系统物理上隔绝与血管内壁的接触。这样使得整个输送系统在鞘管内可以充分安全操作。
其次，可调弯鞘在过弓时，发挥调弯功能，达到顺利平稳过弓，这在复杂条件下的弓型，优势更加明显。DSA引导支持下的边调弯边进鞘的操作，可保证安全顺畅达到预期位置。
最后，在瓣膜和输送系统跨瓣之后，仍可通过调弯鞘的调弯功能，优化完善系统与病例解剖的同轴性，实现同轴释放，从而获得理想的瓣膜植入深度和效果，对于包括非横位心横位心小弯侧偏向等同轴性差的病例依然可以获得不错的结果。
任何新的器械，新的思路和理念都需要更多的临床尝试，不断优化，不断总结。
期待可调弯鞘的使用在未来给临床手术方案制定和策略实施带来更多惊喜！
专家介绍
廖新学
中山大学附属第一医院
教授、主任医师、博士生导师
中山大学附属第一医院心血管医学部主任 心内一科主任
中国医师协会中西医结合分会高血压血管病专家委员会常委
中国高血压联盟常务理事
中国康复医学会心血管病专业委员会委员
中国大湾区心脏病会协会常务理事
广东省康复医学会心血管病分会名誉会长
广东省生理学会心血管专业委员会名誉主任委员
广东省精准医学应用学会心脏康复分会主任委员
广东省医学会高血压分会副主任委员
广东省医师协会心血管病专业医师分会副主任委员
广东省医学会心血管分会委员
广东省胸部疾病学会心血管内科学专业委员会副主委
广东省中西医结合学会心血管病康复专业委员会副主委
广东省老年保健协会心血管内科委员会副主委
广东省老年保健协会心脑血管慢病管理委员会副主委
广东省健康管理学会男性健康分会副主委
广东省精准医学应用学会常务理事
广东省医师协会高血压专业医师分会常委
广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委
从事心血管疾病临床与科研工作33年，研究方向：高血压病、冠心病、心律失常、心力衰竭
主持国家自然科学基金4项、省级科研基金15项，国内外专业杂志发表学术论文200篇，其中SCI论文51篇。
主编《高血压基础与临床》、《妊娠期安全用药查询手册》，主译《高血压临床实用指导》，主审《心电图轻松读》，副主编《心血管疾病规范化与个体化治疗》、《内科症状鉴别诊断》
庄晓东
中山大学附属第一医院
心内一科副主任，南沙院区心内科主任，硕导，博后导师
美国心脏病学院Fellow
中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会 委员
亚太结构性心脏病俱乐部 黄金会员
中国大湾区心脏协会结构性心脏病分会 副主任委员
广东省介入性心脏病学会 副秘书长
广东省精准应用学会心脏康复分会 副主任委员
广东省健康科普促进会心血管病防治分会 副主任委员
广东省医学会心血管病学分会青委 副主任委员
广东省医学会高血压分会常委，代谢性心血管病学组副组长
广东省生理学会心血管专业委员会常委兼副秘书长
广东省病理生理学会心血管专委会 常委
广东省老年保健协会心脑血管慢病管理委员会 常委
中山一院“柯麟新星”和“柯麟菁英”人才
擅长冠脉和瓣膜介入治疗，发表SCI论文60余篇，主持国家级和省级基金多项，牵头多项多中心临床研究
熊振宇
中山大学附属第一医院
主治医师，硕士生导师 ，中山大学附属第一医院心内科
主要从事冠脉和心脏瓣膜病介入治疗，主动脉瓣疾病的基础与临床转化研究
广东省医学会高血压分会青年委员
广东省精准医学应用学会心脏康复分会委员
广东省老年保健协会心脑血管慢病管理协会青年委员
广东省老年保健协会心血管内科专委会委员
广东省健康科普促进会心血管预防分会委员
美国AHA会员、ACC会员、SCAI会员
2019年美国心脏协会 Paul Dudley White International Scholar Award 获得者
发表SCI期刊论著20余篇，主持中国博士后科学基金、广东省自然科学基金、广东省精准医学应用学会“青年科技人才托举工程”。
刘梦辉
中山大学附属第一医院
中山大学附属第一医院心血管内科 主治医师
广东省精准医学应用学会心脏康复分会委员
广东省健康科普促进会心血管预防分会委员
广东省老年保健协会心血管内科专委会委员
《Reviews in Cardiovascular Medicine》青年编委
长期从事心血管内科常见病的临床诊治工作，擅长冠脉、心脏瓣膜病、肺动脉高压的介入治疗，主要研究方向为传统危险因素在代谢性心血管疾病中的作用及其机制探讨。参与中山大学附属第一医院“代谢性心血管疾病专病数据库”建设。
以第一/共同第一作者发表SCI论文20余篇；主持国家自然科学基金1项，中国博士后科学基金1项，广东省自然科学基金1项。
