引言Introduction
胸主动脉腔内修复术（TEVAR）凭借创伤小、恢复快、效果显著的特点，已成为胸主动脉弓部病变的重要治疗术式。但累及主动脉弓病变的TEVAR治疗需要面对近端锚定区不足、重要分支血管受累以及分支动脉缺血易导致脑卒中的挑战。而原位开窗技术可高效实现完全隔绝病变部位的同时有效维持弓上分支的血流，为TEVAR术中弓部分支的重建提供了一种安全便捷的手段。
在本例严重胸主动脉瘤患者中，通过顺行原位开窗联合烟囱技术实现了分支动脉的高效重建，相对于传统逆行开窗技术，顺行原位开窗不需要弓上分支动脉解剖，可显著减少因分支动脉内器械操作阻断血流而引发脑卒中和神经损伤的风险，同时也显著减少手术时间，实现分支动脉的快速、有效地重建，降低患者因无法耐受长时间手术的缺血并发症风险。S-wan双极可调弯鞘不同于普通双向可调弯，更适用于特殊部位的开窗、超选和支撑。在S-wan的加持下，降低顺行原位开窗的操作难度，保障开窗的技术成功与质量，降低血管与神经损伤的风险。
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病例分享
· 基本情况
患者：女性，74岁；
主诉：检查发现胸主动脉瘤1月；
既往史：15年高血压病史，2年心房颤动病史，12年肝囊肿病史，常规药物控制；
现病史：患者1月前检查发现异常，未予治疗，2025-03-10进行主动脉薄层CTA检查，检查结果：胸主动脉硬化，主动脉弓、降主动脉近段动脉瘤伴附壁血栓、溃疡形成；腹主动脉硬化，腹腔干起始段、右侧肾动脉起始段、肠系膜上动脉起始段、腹主动脉及双侧髂动脉钙化斑块，管腔未见狭窄；
术前诊断：胸主动脉瘤，高血压病1级（高危）、慢性心房颤动、肝囊肿。
术前CTA：主动脉弓、降主动脉近段动脉瘤
· 手术难点
1. 主动脉弓部动脉瘤，位于弓部前壁，近端已累及左锁骨下动脉（LSA）和左颈总动脉（LCCA）根部，近段锚定区域长度距离不足15mm，需向近端扩展锚定区，重建LSA和LCCA，并减少术后内漏风险；
2. 胸主动脉扭转角度大、迂曲，LSA起始于主动脉弓后壁，从主动脉弓发出的角度较锐、走形迂曲且管腔较细，术中原位开窗角度控制与定位困难，主体支架移位、损伤血管风险高；
3. 主动脉弓动脉瘤扩张较大，对胸主动脉覆膜支架近端密封性要求较高，优先考虑柔顺性更佳的自膨支架；
4. 患者高龄、基础病多，不耐受长时间阻断主动脉分支血供，手术风险高，LCCA迂曲不适合进行开窗，优先考虑烟囱技术，烟囱支架良好的柔顺性以贴合主动脉弓瘤样变形的几何形态，降低内漏的发生可能性；
5. 主动脉弓、降主动脉近段动脉瘤伴附壁血栓、溃疡形成，腹主动脉伴有钙化斑块，术中操作引发脑卒中风险高。
· 手术方案
TEVAR+左颈总动脉烟囱支架植入+左锁骨下动脉原位顺行开窗+PTA及支架植入术；
患者左锁骨下动脉扭曲严重、成角较锐，顺行开窗技术可减少分支内操作与阻断分支动脉血流时间，降低脑梗风险、神经损伤风险，因此采用从覆膜支架内穿刺进入锁骨下动脉的顺行原位开窗技术；
S-wan可调弯鞘实现功能：顺行原位开窗精准调角与定位，稳定支撑垂直破窗，降低操作难度，减少手术时间，提高开窗成功率与开窗质量，减轻血管损伤风险，支撑输送开窗和支架等器械。
· 手术过程
STEP1：穿刺建立通路并术前造影
全身肝素化后，改良Seldinger技术分别穿刺双侧股动脉和左颈总动脉，引入0.035软导丝，左侧股总动脉预置两把缝合器、置入8F短鞘，右侧股总动脉预置1把缝合器，置入14F大鞘；引入猪尾导管至升主动脉，造影显示：胸主动脉瘤，病变位于胸主动脉，掌近左锁骨下动脉，同术前CTA检查。
STEP2：建立脑灌注保护
将6F的guilding导管40cm处开口，从右侧股动脉分别超选至左颈动脉、左锁骨下动脉，分别引入转流管保护分支动脉血流，建立脑保护。
STEP3：精准定位植入主动脉支架
与主动脉弓部植入胸主动脉覆膜支架（42*210mm），支架覆膜区位于左颈总动脉中间，支架到位做术中造影，精准定位后释放支架，造影确认支架展开后位置准确、血流通畅。
STEP4：烟囱技术重建恢复左颈总动脉血流
左颈总动脉置入8F短鞘，烟囱技术引入VIABAHN 8*50mmn支架，与胸主动脉覆膜支架形成烟囱状，扩张后造影提示支架位置准确、血流通畅。
STEP5：原位开窗技术重建左锁骨下动脉
用T12导丝配合S-wan 8F*95cm可调弯鞘（汇禾医疗），经支架内顺行开窗成功破膜左锁骨下动脉，跟进支撑S-wan鞘管，超选至左锁骨下动脉，后依次通过Sterling 3*80mm和Mustang 8*40mm球囊分别扩张支架窗口，缓慢扩张以控制膜撕裂，保护支架。
引入S-wan鞘配合T12导丝
S-wan双极调弯，轻松获得垂直破窗角度
S-wan支持下实现垂直破窗
破窗后造影
破窗后造影
STEP6：植入左锁骨下动脉支架恢复血流
超选左锁骨下动脉，植入VBX 9*39mm支架，予以Mustang 10*40mm球囊后扩分支支架，确保分支血流通畅。
STEP7：精准定位桥接胸主动脉支架
双分支成功重建后，于胸主动脉桥接胸主动脉覆膜支架（42*180mm），完全覆盖病变区域，精准定位后释放支架。
STEP8：术后造影与封闭通路
造影确认，支架位置佳，动脉瘤完全隔绝，各分支血流通畅，无明显内漏；术毕，退出鞘管，闭合穿刺点，确认穿刺点血管通畅无出血，弹力绷带加压包扎，安返病房。
术后小结
原位开窗（in-situ fenestration, ISF）技术是一种重建分支动脉修复主动脉弓部复杂病变的有效方法，该技术的应用允许TEVAR术中延伸主动脉支架近端锚定区，当分支动脉被覆盖时，术中即刻使用工具体内通过分支动脉或者主动脉对主动脉覆膜支架进行破膜开窗、球囊扩张、植入分支支架从而恢复分支血流。原位开窗入路选择以传统逆向开窗为主，其能有效解决多数解剖难题，但在脑梗与神经损伤风险高的特殊情况下，可考虑顺行开窗，其不需要解剖弓上分支动脉，减少手术时间与分支内操作，可降低脑梗和神经损伤的风险，是未来主动脉弓重建的方向之一。
原位开窗重建方式符合血流生理特点，技术难度适中，便捷易重复，分支通畅性高。同时分支支架还可以固定主体支架，降低其在主动脉重塑过程中发生移位的风险，其无需定制，可用于急诊和紧急补救。但对于走形扭曲、角度较锐的分支动脉的开窗重建存在操作难度大、血管损伤风险高、开窗技术成功率低的问题，同时开窗孔定位以及破窗角度是影响开窗技术成功的关键因素，而在双极控弯的S-wan鞘的配合下，无论是在逆行开窗操作中，还是在顺行开窗中，均可高效实现准确对位、垂直高质量破窗，稳定支撑下极大避免破窗时偏移、回缩的发生，从而减轻血管损伤血管风险，简化术中操作，减少手术时间，快速恢复分支血供，减少术中并发症以及术后内漏的风险，尤其可实现特别扭曲、严重成角的分支动脉（靶血管发出角度<30°）的垂直开窗。
单弯鞘难以调角 VS S弯鞘调角垂直
汇禾医疗研制的全球首款双极双向可调弯鞘-S-wan鞘，相较于单弯鞘，S弯鞘可以轻松调整控弯角度，稳定输送器械到达目标靶点，帮助医生提升手术效率并降低手术复杂性，轻松完成开窗、超选等复杂动作，产品具有以下特点：
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灵活控弯：头端可调角度可达到130°以上，根据不同迂曲与成角程度的靶血管，可灵活精准控弯以实现鞘管头端与血管垂直，对于成角30°以下靶血管仍可实现垂直破窗，降低开窗操作难度，提高破窗成功率与开窗质量，完全匹配顺行与逆行原位开窗技术需求；
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稳定支撑：鞘管强支撑不易导致介入治疗器械滑脱、退出移位，提高了破窗成功率与破窗质量，同时还可轻松应对治疗器械及穿刺所需支撑力；
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自由超选：单一鞘管可轻松全覆盖超选肾动脉、左锁骨下动脉等解剖变异迂曲血管及支持介入器械治疗，无需频繁更换鞘管，减少手术时间；
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操作简单：控弯操作简单，学习曲线短易于上手。
专家介绍Expert Introduction
冯家烜 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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上海交通大学医学院附属瑞金医院血管外科，副主任医师。获2项国家自然科学基金，获上海市科技启明星、上海市东方英才等人才项目。近五年来发表SCI论文22篇，其中单篇最高影响因子24.06分，多篇杂志封面文章，发表核心期刊论文30余篇。
学术任职包括：中国医师协会腔内血管学专业委员会委员；中国医师协会内脏动脉疾病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会青委会委员；中国病理生理学会血管医学委员会委员；中国生物医学工程学会青年委员；中国研究型医院学会介入医学专业委员会青年委员；上海市生物医学工程学会委员；上海市医师协会血管外科医师分会委员；国家自然科学基金委员会通讯评审专家；国际血管联盟青委会委员；Faculty of 1000（国际权威同行评议学术机构）委员；美国血管外科协会（SVS）国际委员，欧洲血管外科（ESVS）国际委员；《中国组织工程杂志》、《精准医学》、《临床外科杂志》、《Frontier of Cardiovascular Medicine》等学术杂志编辑、审稿专家。
带领科研团队开展基础研究、临床研究以及转化研究，获得国家专利授权22项，其中3项为国家发明专利，1项专利进入临床转化试验阶段，依托瑞金海南医院开展2项国际国内领先的“先行先试”临床注册研究。
在复杂危重主动脉全腔内治疗（开窗、分支等新技术）、重症下肢动脉危机性缺血的腔内治疗及外科手术（血栓减容、斑块定向旋切、血管旁路搭桥、内膜剥除术等）、VTE的一站式治疗（肺栓塞、下肢静脉血栓机械清除）等方面达到国内领先水平。
孙羽东 教授
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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副主任医师，副教授，医学博士，博士后，硕士生导师。
长期从事腹主动脉瘤、生动脉夹层、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症,静脉血栓病、静脉曲张等血管外科疾病的临床与病理机制研究。
以第一/通讯作者发表SCI论文15篇。参编专著9部，副主编1部。获专利授权24项，其中发明专利4项。主持国家自然科学基金1项,参研国家自然科学基金6项。
学术任职：中国医师协会腔内血管学专业委员会委员、中华医学会江苏省分会血管外科学组委员、中国微循环学会周围血管疾病中青年专家委员会委员、国际血管联盟中国站青年委员会委员、担任《中国血管外科杂志(电子版)》编委、《中华血管外科杂志》编委、《临床外科杂志》编委、《解放军医学杂志》《中华创伤杂志》青年编委。
朱广浪 医师
上海交通大学医学院附属瑞金医院
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医师，医学博士。
主要致力于各种血管疾病的腔内微创治疗，包括主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉狭窄，下肢动脉硬化闭塞症、下肢深静脉血栓以及肺动脉栓塞等。
.目前以第一作者或共同第一作者发表SCI论文9篇,授权发明专利3项,实用新型专利10项,其中1项已转化应用。
学术任职：中国医师协会腔内血管学专业委员会主髂动脉疾病专业委员会秘书，TranslationalSurgery英文杂志青年编委，中国普通外科杂志青年编委，荣获上海市优秀毕业生，上海市优秀住院医师等荣誉称号。
科室介绍Department Introduction
上海交通大学医学院附属瑞金医院
普通外科血管外科
上海交通大学医学院附属瑞金医院始建于1907年，原名广慈医院，是一所三级甲等大型综合性教学医院。
上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科血管外科组建于2024年，上海市嘉定区重点专科。
学科目前拥有高级职称2人，硕士生导师2人，1名上海市科技启明星，1名上海市东方英才。学科拥有住院床位15张，专用DSA室2间，实验室1间，具备先进的医疗、教学和科研条件。在血管外科疾病诊治的临床与研究方面取得突破性进展，主持国家自然科学基金3项，获得国家级发明和实用新型专利授权46项，相关成果在J Am Coll Cardiol（影响因子21.7）、Theranostics（影响因子12.4）等国际SCI收录及国家核心期刊发表论文50余篇。出版国际、国内专著20余部。获得上海市嘉定区重点专科、瑞金医院广慈金光临床技术创新二等奖等荣誉。
学科诊治范围包含主动脉、下肢动脉、颈动脉、内脏动脉、静脉血栓、下肢静脉曲张、淋巴管疾病等所有血管疾病。尤其在复杂性主动脉夹层、主动脉瘤等大动脉疾病及下肢动脉、颈动脉等外周动脉硬化性疾病治疗方面形成了腔内微创结合开放手术治疗的全面综合治疗特色，每年吸纳全国各地进修生学习深造，举办专题学术讨论会议，为我国血管外科培养了专业人才。
上海汇禾医疗科技股份有限公司
公众号：汇禾医疗
邮 箱：question@hh-healthcare.com
