喉镜需要什么工具【精彩回顾】左明章教授：气道管理新进展

困难气道定义为完成正规培训的麻醉医生在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或在气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。困难气道由患者自身、气道管理工具以及医生的操作技巧等因素共同决定。麻醉医生无法改变患者的自身情况，但是必须具备良好的气道管理工具以及插管技巧的培训。

目前临床常用的气道评估方法包括开口度、牙齿情况、马氏（Mallampati）分级、甲颏距离、头颈部运动幅度、颈部的粗细等，这些方法虽然快捷、简单、易行，但是却不够准确。

新的气道评估方法很好地弥补了常用气道评估方法的缺陷。麻醉医生可以在术前使用纤维内窥镜（FOB）进行气道检查，从而制定气道管理策略；或术前在表面麻醉、镇静、镇痛的条件下尝试可视喉镜暴露声门。新的评估方法减少患者接受不必要的清醒插管、最大限度地减少紧急气道（CICV）的发生。

超声用于气道评估具有无创、安全、便携、重复性强的优点，可用于确定气管导管的位置、寻找和定位环甲膜、辅助经皮气管造口术、评估患者餐后情况以及确认胃管的位置。超声技术在气道管理方面的应用，无论从超声学还是麻醉学的角度而言，都是一个可喜的进步，左明章教授认为，随着技术的不断进步和完善，超声技术将在气道管理方面发挥更大的作用。

近年对于困难气道的预测没有最新研究进展，许多先天性疾病（小颌畸形、黏多糖累积病等）和获得性疾病（病理性肥胖、气道相关感染、强制性脊柱炎、气道损伤等）都成为困难气道的预测因素。

左明章教授强调，最好的困难气道预测因素是患者既往有困难气道病史，所以麻醉医生询问患者既往是否有困难气道病史对于困难气道的预测非常重要。

困难面罩通气导致的危害比困难插管更大。困难面罩通气的预测因素包括体重指数（BMI）>26kg/m、打鼾、有胡须、无牙、年龄>55岁、Mallampati评分>3、男性、气道肿物或肿瘤。困难面罩通气同时也是困难插管的危险因素之一，所以困难通气很可能预示着会发生困难插管。

左明章教授将气道评估结果概括为三方面，明确的困难气道、可疑的困难气道以及未预料的困难气道。对于明确的困难气道患者可在清醒、表面麻醉、镇静、镇痛、保留自主呼吸的情况下采用纤支镜引导插管;对于可疑的困难气道患者可在表面麻醉、镇静、镇痛的条件下使用可视喉镜检查和判断气道，然后根据实际情况制定插管策略;对于未预料到的困难气道患者的处理可遵循困难气道管理指南。

肥胖人群基数越来越大，而且肥胖本身就是困难通气和困难插管的危险因素之一，所以肥胖患者的气道管理愈加需要引起关注和重视。

肥胖患者在麻醉前应结合常规气道评估和特殊气道评估的方法以确定患者是采用清醒插管、快速诱导插管，还是常规插管。

Ramp Position是新近提出、用于肥胖患者气管插管的一种体位，垫高患者上半身，使外耳道与胸骨切节在同一水平线上，能改善肥胖患者的插管条件，然而中国的麻醉医生还较少将此体位用于肥胖患者的诱导。

一项于2003年发表在《麻醉与镇痛》杂志的研究纳人180例BMI>49kg/m²行肥胖治疗手术的患者，麻醉诱导时所有患者均采用Ramp Posion，研究证实，所有患者困难插管发生率（3.3%）和困难喉镜显露发生率（8.3%）均较低。一项于2010年发表在《欧洲麻醉杂志》的研究证实，与Sniff Position相比，Ramp Position改善喉镜显露（提高或不变）的发生率与患者的BMI成线性相关（BMI<35kg/m²为88%；BMI>30kg/m²为91%；BMI>45kg/m²为100%）。

当肥胖患者发生既不能插管又不能通气的情况时，左明章教授推荐使用插管型喉罩，其既可以解决通气问题，又可以通过喉罩进行插管，能很好地解决肥胖患者的紧急气道。

肥胖患者困难气道管理流程和非肥胖患者基本相同，但也有不同之处，一般分为以下步骤。第一，告知患者，准备所需设备；第二，气道评估，决定插管策略；第三，预吸氧；第四，如果出现紧急气道，采用插管型喉罩处理；第五，麻醉后24小时内，可视情况给予无创通气或有创通气。如果麻醉医生判断其麻醉结束后可以拔管，则拔管后可给予无创通气；必要时也可考虑在术后24小时内给予有创通气，并监测管理。

困难气道患者的准备应包含五个方面，准备处理困难气道的工具；告知患者其气道情况以及可能的处理措施；寻求帮助，在插管过程中如果遇到不能处理的问题应及时寻求上级医生的帮助；麻醉前要充分预氧；插管过程中，尝试各种方法给患者持续供氧，这五个方面都是目前公认的困难气道患者处理所必须的麻醉前准备。

 纤维支气管镜（FOB） 　FOB是目前解决困难气管插管较为可靠和有效的工具之一，具有直视及直接引导插管的特点，其临床应用对患者的张口度、颈部活动度要求低，损伤小，并发症少，成功率高。

FOB应用于麻醉前气道评估，可提高术前评估对困难气道的预测。FOB引导插管技术可经口经鼻使用，可在清醒、保留自主呼吸的情况下对已预料到的困难气道患者进行插管。FOB和插管型喉罩的结合，既可以保证插管过程中的气道通畅，又可以降低纤支镜插管的难度，提升困难插管成功率，所以左明章教授认为，FOB是麻醉科必备的气道管理工具之一。

 可视喉镜 　普通喉镜插管需要口、咽、喉三轴线接近直线而显露声门，对于声门显露3、4级的患者，普通喉镜往往使用起来比较困难，而管芯、光棒、硬质纤维气管镜等虽然可用于声门显露3、4级的患者，但在紧急情况下，上述工具的使用对医生能力要求较高，所以不推荐作为紧急气道得无创管理工具。可视喉镜的出现，一定程度上解决了普通喉镜、硬质纤维气管镜不能解决的问题，所以，可视喉镜是目前公认的困难插管的首选工具。

 声门上气道工具 　声门上气道工具置入时不需肌松、不需喉镜，且患者耐受好，能最大程度保持气道畅通。其可以代替气管插管，作为气道管理的工具，具有安全、有效、微创、舒适的特点;作为困难气道管理工具时，其既可解决困难面罩通气，又可引导气管插管，是处理紧急气道的简单易行有效的方法之一。

2013年美国麻醉医师协会（ASA）困难气道流程指出对于已预料到的困难气道，可根据患者的具体情况选择外科气道、纤支镜辅助气管插管，或改变麻醉方式等。对于未预料到的困难气道，根据患者能否能采用面罩、喉罩或声门上气道工具通气而区分处理方法。如果患者能通气，可采用无创插管技术如可视喉镜、纤支镜插管、声门上气道引导插管、管芯换管器插管等；如果患者既不能插管又不能通气，可采用经气管喷射通气（TTJV）技术、经皮环甲膜穿刺造瘘及有创通气技术。

CICV即困难插管过程中出现既不能插管又不能通气的气道，是麻醉医生遇到的巨大挑战之一，处理不及时或不正确，患者轻则留下后遗症，重则死亡，所以麻醉医生具备处理CICV的意识和能力是非常重要的。

通常，CICV的处理技术可分为两大通路，紧急无创气道通路和紧急有创气道通路。紧急无创气道通路包括喉罩、插管型喉罩、喉管等声门上气道；紧急有创气道通路包括外科气道、经皮穿刺造瘘、喷射通气、逆行性插管等。

环甲膜穿刺置管和TTJV是目前比较新的技术。TIJV技术通过一根导管经环甲膜穿刺进入气管，手动高压喷射通气，可在CICV发生时作为急救工具，相对于气管切开而言，其操作简单、需时短、微创，麻醉医师单独就可以完成，不需要外科医师的参与。TIJV可预防紧急气道的发生，用于无法配合的气道患者，可放置在环甲膜里，通气的气流使会厌上抬、撑开，声门裂隙有动度，易辨别，此时加以纤支镜辅助，会大大提高困难插管成功率。在使用TTJV时要注意托起下颌，开放声门上气道，以防造成气胸。需要特别注意的是，完全性上气道梗阻是TIJV的禁忌症。

左明章教授将环甲膜穿刺置管和TTJV比作消防员的灭火器，虽然不一定用的到，但关键时刻能起到极大作用，所以每个麻醉医生都应该掌握这门技术。

气管插管是麻醉过程中非常重要的环节，美国困难气道诉讼事件发生时段统计结果显示，12%的事件发生在拔管阶段，因此气管拔管也不容忽视。

2012年DSA气管拔管指南指出，拔管前首先应评估患者气道和危险因素，确定患者的拔管是“低风险”还是“高风险”，从而制定合适的拔管计划和拔管策略。

“低风险”患者的拔管，首先需要做好拔管计划和准备一般都选择清醒拔管，如果选择深麻醉下拔管一定要有更进步的技术和设备的支持，麻醉医生要保持高度警觉，做好相应的应急措施。

所谓“高风险”，一方面指患者呼吸、循环系统不稳定，拔管可能使患者处于危险状态，另一方面指患者拔管后很可能出现通气困难、再插管困难。“高风险”患者的拔管，不但要做好拔管计划和准备，还应适当对患者进行处理，改善患者拔管条件。“高风险”患者的拔管包括下三种情况，绝大多数困难插管的患者适合在清醒条件下拔管；对于拔管会引起气管痉挛的患者可以深麻醉下拔管后换喉罩通气；一些患者可提前放置换管器，然后再拔管，等患者情况稳定了再拔除换管器。

对于“极其高风险”、不适合拔管的患者，一方面可以延迟拔管，另一方面可以采用气管切开术建立外科气道。