喉镜需要什么工具临床气道管理的争议和思考-上海聚慕医疗器械有限公司

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气道管理是麻醉学、急诊医学和重症医学中的核心技能，直接关系到患者的生命安全与临床结局。随着医疗技术的进步，各种新型气道工具和管理策略不断涌现，明显提升了气道操作的成功率。然而，困难气道的预测与处理仍然充满挑战，临床实践中存在诸多争议与未解难题。如何平衡新技术应用与传统技术的价值，以及如何在资源有限的条件下实现安全、高效的气道管理，都是当前亟待探讨和解决的关键问题。

薛富善教授在2025年麻醉与围术期医学高质量发展学术会议上介绍了临床气道管理存在的争议，并根据自己的临床经验发表了自己的看法与思考。在当前医疗环境下，气道管理已从单纯的技术操作发展为融合解剖评估、风险预测、工具选择和团队协作的系统工程。面对不断更新的指南和技术，临床医师需要保持理性思考，既要拥抱技术创新，又要坚守安全底线。只有通过持续的学习、实践和经验积累，才能真正掌握气道管理的精髓，为患者提供最安全、最有效的医疗照护。

快速预测困难气道的可行性

『困难气道的概述』

困难气道是指经过常规临床麻醉培训的医生经历的预知或非预知性气道管理困难或失败的临床情况。在现有的国内外文献中，困难气道的发生率为0.5%~10%，喉镜显露困难发生率为1.5%~13.0%，气管插管困难发生率为1.9%~10%。如伴有小颌畸形、面部创伤、颈椎损伤等特殊情况时，困难气道的发生率将上升至大约14.9%。

『困难气道的的预测现状』

困难气道真的能够被快速有效预测吗？困难气道是临床麻醉、重症监护、急诊救治均可面临的难题之一，非预知性困难气道极有可能因为无法迅速建立有效气道而引发患者出现严重低氧血症，进而造成不可逆性脑损伤或死亡。美国麻醉医师协会（ASA）建议：①对所有患者，在实施麻醉前或气道管理前，均应询问困难气道的病史。既往困难气道病史是预测气道管理困难最有效的参数；②对所有患者，麻醉前或气道管理前均应详细认真地进行气道检查。值得注意的是现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性各异，目前尚无任何评分系统得到ASA困难气道管理任务组的Fail-safe（十分保险）认证。

薛富善教授特别强调：“气道评估与困难气道预测是两码事，千万不能混为一谈”，提醒临床医生即使完成全面的气道评估，仍需谨慎区分检查结果与实际预测的差异，避免过度依赖单项指标或评分系统。

『11项关键检查项目及异常发现』

ASA列出的检查项目包括解剖特征和功能评估（见表1）。

『预测困难气道的准确性』

国内外研究发现，术前气道评估不充分或判断错误是造成临床气道处理困难的重要原因之一。困难气道虽具有潜在威胁性，但研究表明25%的困难气道可以通过术前识别以减少或规避风险。因此，麻醉前进行全面且规范的气道评估是有效管理困难气道的前提。但目前气道评估的标准尚未统一，且众多单因素评估的预测价值十分有限。

一项于2019年发表在Anaesthesia的系统综述表明，常用床旁评估试验的敏感性均相对较低，变异性较高。虽然上唇咬合试验显示出较高的预测准确性，但目前尚无一种常见的床旁筛查试验能够很好地预测未预知性困难气道。

甲状颏高度测试（TMHT）作为困难喉镜显露的预测指标，最初研究显示其具有良好的预测价值，且优于大多数传统床旁检查方法。然而，后续研究发现其准确性存在差异，主要受研究偏倚和异质性的影响。2022年发表在Braz J Anesthesiol的一项系统评价（纳入8项研究共2,844例患者），指出TMHT在不同人群中仍具预测优势，但研究普遍存在偏倚风险较高、适用性较低的问题。薛富善的一项研究也证实（J Clin Med，2022），TMHT预测困难喉镜显露的可靠性优于其他影像学和床旁检查，但受异质性和BURP操作不规范等因素限制。甲状颏高度（TMH）/TMHT虽具潜力，但仍需更多高质量研究进一步验证其临床实际价值。在目前常用的床旁检查试验中，上唇咬合和TMHT的预测价值较高。

『入室气道再评估方法』

对明确或可疑的困难气道患者，入室后需进行气道再评估，尤其是不适合采用清醒气管插管的患者（见图1）。

图1 明确或可疑困难气道患者，入室气道再评估流程图

困难气道车设置现状

2015年英国困难气道协会指南将困难气道车设计成符合其困难气道处理流程的四层结构，分别针对面罩通气困难、气管插管困难、声门上气道（SAD）插入和通气困难以及不能通气不能氧合状态（图2）。

图2 英国困难气道协会推荐的四层结构困难气道处理车

同样，德国麻醉医师和危重症协会根据其制定的VORTEX困难气道处理方案，设计了特有的困难气道车（图3）

图3 德国VORTEX方案困难气道处理车

声门上气道装置的安全性讨论

『声门上气道装置的现状』

SAD在欧美国家全麻中的应用已超过50%，其中第二代SAD在安全性方面优于第一代产品，然而SAD的应用仍面临诸多挑战：其插入和通气失败率与面罩通气相当，位置不当是常见问题（如《Br J Anaesth》封面所示），非禁食期手术患者的返流误吸风险尤为突出；再者，第二代SAD的气道密封压是否足以应对高气道阻力尚存疑问；此外，头部位置改变可明显影响SAD的密封性和通气效果。这些因素提示临床需谨慎评估SAD的适用性。

『SAD应用和研究中被错误认识的问题』

SAD肺误吸发生率 由于SAD通常仅被用于低误吸风险的患者，所以被误认应用SAD时肺误吸的发生率低于气管插管（有关SAD研究的排除标准均包括高误吸风险患者）。然而，英国麻醉医师协会和英国困难气道协会第四次全国调查项目（NAP4）的全英国大样本全麻调查表明，应用SAD时的误吸发生率与气管插管时相同或更高；应用SAD时由肺误吸所致的死亡估计每年在英国发生大约16例，在全世界发生大约100例，而且几乎所有应用SAD中发生误吸的患者均被视为误吸风险增加。

困难SAD插入 虽然困难SAD插入和通气的发生率几乎与困难面罩通气和困难气管插管相同，但在现有气道管理策略中，预测困难SAD的方法和研究要远远少于预测困难气管插管和困难面罩通气；5%~6%应用SAD的患者可发生相关并发症，但目前很少有研究致力于减少与SAD应用相关的并发症。困难SAD插入发生的常见原因包括麻醉深度不满意，张口受限，通过咽后壁困难，头、颈部活动受限，咽部病理等。

『SAD的禁忌症的临床应用情况』

SAD的临床禁忌症执行存在不足，临床使用SAD需重点关注三类情况：①需要建立常规气道的择期手术患者，若存在术前未禁食、存在胃内容物返流危险、肺顺应性明显降低、潜在气道梗阻、胃肠手术、开胸手术和长时间手术、小儿腹腔镜手术的情况，禁用SAD；②建立紧急气道时，非深昏迷患者或抗拒SAD置入者禁用。临床必须权衡返流误吸风险与建立有效气道的益处。

视频喉镜能否完全替代直接喉镜

在现代医学领域中，喉镜技术作为诊断和治疗喉部疾病的重要工具，已经历了多年的发展和演进。其中，可视喉镜和直接喉镜作为两种常见的喉镜类型，各自拥有其独特的特点和应用场景。

视频喉镜是一种结合了现代电子技术和医学影像技术的喉部检查工具，其主要特点包括：非侵入性，图像清晰度高，操作简便，可记录操作过程，可靠性高等；对比之下直接喉镜存在一些局限性：首先，直接喉镜检查需要将喉镜直接插入患者咽喉部，这会给患者带来一定的痛苦和不适，其次，直接喉镜的视野有赖于口咽喉三轴线重叠，不仅视野范围有限，而且多种因素可导致无法全面观察喉部结构。

『视频喉镜与直接喉镜的主要区别』

视频喉镜与直接喉镜在临床应用上存在诸多区别：

主要区别1：间接显露和直接显露；气管插管困难和喉镜显露困难；手眼协调和技能训练；单人操作转变为团队协同（F1000Res，2019）。

主要区别2：困难喉镜和困难气管插管发生率。普通人群，困难直接喉镜显露的发生率大约5.8%（Anesthesiology，2013）；普通人群，困难视频喉镜显露发生率0.7%；首次气管插管失败率6%（Anaesthesia，2023）。

主要区别3：困难气管插管的原因（Anaesthesia，2024）。直接喉镜气管插管时，喉镜显露困难是导致气管插管失败的主要原因；视频喉镜气管插管时，将气管导管对向声门和将气管导管插入气管是导致气管插管失败的主要原因（Ann Emerg Med，2023）。

『视频喉镜目前的问题和争议』

视频喉镜临床应用的问题和争议：

1. 视频喉镜能成功显露喉部，但不一定能够成功实施气管插管，尤其是成角视频喉镜。

2. 正常气道患者，视频喉镜气管插管的时间较直接喉镜长，尤其是麻醉医生实施气管插管操作时。

3. 在视频喉镜气管插管成功率接近100%情况下，可导致临床医师缺少学习和培训使用其他气道管理技术的动力，例如可曲支气管镜引导气管插管，这可导致麻醉医师忽视气道管理的基本安全法则，例如认真的术前气道评估或制定安全的术后拔管计划。

4. 目前有三种视频喉镜，临床研究最多的是Glidescope、C-MAC、Airwayscope和Airtraq，目前尚无证据说明哪种视频喉镜最宜替换直接喉镜作为一线气管插管工具。

5. 尚无一种视频喉镜真正解决防雾问题以及口咽部血液或分泌物对喉部显露的影响，尤其是一次性镜片。

6. 除张口受限外，目前尚不清楚是否具有其他不宜采用视频喉镜作为一线工具的临床情况？专业人员应如何识别这些情况？

7. 现行的困难气道管理指南是将视频喉镜作为直接喉镜气管插管失败的救援工具，视频喉镜失败后的最佳处理措施是什么？

8. 不要忽略学习曲线的差异。

9. 现有视频喉镜设计和性能还远远不够理想，在过去的15年中Glidescope和C-MAC视频喉镜的制造商已经多次改进其产品设计，尤其是一次性镜片设计。至今没有任何国产视频喉镜明确报告其一次性镜片应力测试结果。而且二维成像（缺少深度感）以及更多的认知和手眼协调需要亦可增加操作的难度。另外，缺少满意年龄适配的小儿视频喉镜。

10. 目前尚无一致的困难视频喉镜显露和困难视频喉镜气管插管评估标准。

气道工具的合适数量

俗话说：工欲善其事，必先利其器，那么气道工具是否是越多越好吗？ ① 现有证据显示：新型气道工具数量的持续增加有可能改善患者的临床结果，但是一个重要的未知问题是在某一特殊困难气道情况下选用哪种工具最合适，每种工具独有的特征对一些困难气道可能是优点，但在其他情况下则可能是缺点；②联合应用不同工具和技术是解决复杂困难气道的有效方法，切忌将一种方法和一种技术用到底，任何工具单独应用的次数均不应大于3，尤其是喉镜类工具，以防把单纯的“困难气管插管”转变成复杂的“不能插管不能通气”紧急状态；③目前的许多新型气道工具仅是在获得医疗器具认证即进入临床应用，很少经过临床实践检验，导致的不良问题未知且令人堪忧；薛教授认为：购买气道工具时，最好是先试用，自己的体会比厂家的宣传强万倍；④目前无任何一种工具能够解决所有的困难气道问题，在现有气道工具上增加其他功能所致的问题需要认真考虑。

薛富善教授强调：①任何气道工具都有特定的学习曲线，只有学会并用得好才能叫技术；②麻醉医师应根据临床情况选择自己最熟悉的工具，而不是同时掌握多种工具；③能够即刻获得的工具远比可供选择的工具重要，熟练掌握1-2种有用的工具更实在；④困难气道管理需要团队合作，不要使团队合作成为一句空话。

临床气道管理需要特别注意的

重要问题

薛富善教授强调：在进行临床气道管理时应注意：①患者的疾病和解剖改变能够明显影响特定气道管理技术的性能，敬畏气道才能安全处理气道；②最佳气道管理技术应具有操作简单、学习容易、有助于团队合作、成功率高和普及性强的特点，反之则为垃圾技术；③不要迷信和夸大新型气道工具的作用，困难气道的成功处理更有赖于临床医生的经验以及联合应用不同的工具和技术，操作者最熟悉和成功率最高的技术就是您最好的气道管理技术；④虽然现行的困难气道管理指南操作流程罗列了不同的气道管理技术，但操作者必须清楚困难气道管理过程中关键决定的重要性；⑤最好是以有强壮证据的公认指南为基础，再结合自己科室的设备条件、人力资源和患者群体特点，建立适合自己科室的简易困难气道处理流程；⑥气道管理的核心是维持氧合，患者只会死于氧合失败而不会死于气管插管失败。

小

结

薛富善教授围绕目前临床气道管理的争议与挑战，系统阐述了困难气道的预测、评估工具的选择及技术应用的局限性。他强调，困难气道的预测虽可通过多项解剖和功能检查（如上唇咬合试验、TMHT）提高警觉性，但现有方法的敏感性和特异性均有限，需结合临床经验综合判断。视频喉镜和SAD的广泛应用虽明显提升了气道管理的成功率和安全，但仍存在气道损伤、误吸风险、操作失败等问题，而且无确切证据支持临床完全采用视频喉镜替代直接喉镜。此外，气道工具的数量并非越多越好，关键在于熟练掌握1~2种核心工具并注重团队协作。

气道管理的核心是维持氧合，而非单纯追求气管插管成功。临床医师需敬畏气道，以循证指南为基础，结合实际情况制定个体化策略，避免过度依赖单一技术或工具。未来需进一步优化预测模型、规范工具评估标准，并通过高质量研究验证新技术的临床价值，最终实现“防患于未然”的安全医疗目标。最重要的是临床气道管理的最高境界不是百战百胜，而是防患于未然，敬畏气道才能安全处理气道，而安全和质量是临床医疗永恒的主题。

*本文部分配图由作者提供