医疗器械相关压力性溃疡（MDR PUs）是指由于使用用于诊断或治疗目的的设备而导致的压力性损伤，其发生的压力性溃疡形状与该设备的形状相同。许多医疗机构已降低了传统压力性溃疡（如骶部、臀部和足跟部位）的发生率，因此医疗器械相关压力性溃疡（MDR PUs）的重要性日益凸显。据报道，MDR PUs的最高风险人群为感觉感知受损的患者（如神经病变），以及患者表达不适能力受限的情况，例如经口插管、语言障碍、意识丧失或非言语状态。重症监护病房中的患者是典型的高危人群，他们通常需要更多的设备用于监测和治疗目的。一个专家小组对MDR PUs预防的相关证据进行了审查，并得出以下结论：（i）考虑使用具有压力再分布功能并能吸收与医疗器械、管路和固定装置接触的身体部位水分的敷料；（ii）除了在医疗器械下方应用敷料外，仍需定期抬起和/或移动医疗器械，以检查其下方皮肤情况，并进行重新体位摆放以缓解压力；（iii）当简单的重新体位摆放无法缓解压力时，应注意避免在过紧的器械下方放置敷料而造成额外压力。
压力性溃疡（PUs）传统上发生在暴露于压力、剪切力和微环境变化的软组织和骨隆突处。然而，压力性溃疡也可能由附着在患者身上或附近的医疗器械引起，且可发生于尿道、耳朵、上背部、颈部和膝盖等不常见部位（1）。医疗器械相关性压力性溃疡（MDR PUs）定义为与用于诊断或治疗目的的设备使用相关的压力性损伤，其发生的压力性溃疡形状与该设备的形状相同。压力性损伤由多种因素导致：制造设备所用材料的特性、设备在患者身体上调整或固定困难、同一部位的持续压力，以及压力作用引起的局部水肿（2）。
尽管导致这些设备引起溃疡形成的精确机械力尚未完全阐明，但这是合理的认为固定在患者身体上的设备可能会产生压力，如果在设备最初固定后患者组织出现水肿，则压力可能会增加。此外，会增加设备下方出汗的设备可被视为导致皮肤微环境变化的原因。
尽管几十年来一直对骶部和脚跟处压力性溃疡的发生情况进行追踪，但医疗器械下方压力性溃疡的存在直到最近才被识别。医疗器械相关性压力性溃疡（MDR PUs）的发生率或机构获得性率尚未被广泛报道。然而，许多医疗机构已成功降低了传统部位压力性溃疡（骶部、臀部和脚跟）的数量，因此医疗器械相关性溃疡的重要性变得更加突出（图1）。迄今为止规模最大的一项研究发现（N= 104 266），医疗器械导致了耳部 19·9%的溃疡、骶骨/尾骨 14·3%的溃疡、脚跟 10·2%的溃疡以及臀部 8·8%的溃疡（3）。该研究报告中未包含涉及的具体设备类型。文献中报告的医疗器械相关性压力性溃疡（MDR PUs）的发生率或机构获得性率，以及导致溃疡的已知医疗器械，见表1。
袜子，每天取下两次每次一小时并检查袜子下方的皮肤
医疗器械的存在（17,18）或器械的插入部位（19）本身就带有发生溃疡的风险。然而，某些设备和某些患者面临更高的风险。Ackland 及其同事（8）回顾了299名在重症监护中佩戴费城颈托并等待颈椎损伤医学解除固定的受试者的记录。研究发现，ICU入院（P= 0·007）、机械通气（P= 0·005）、需要进行颈椎MRI检查（P<或 = 0·001）以及颈椎解除固定时间（P<或= 0·001）可预测颈圈相关压力性溃疡的发生。其中，颈椎解除固定时间是主要指标，佩戴颈圈每增加一天，发生溃疡的风险就增加66%。Powers etal.（20）对484名佩戴Aspen颈托的患者进行了一项前瞻性描述性研究。他们也得出结论：佩戴颈圈的天数是皮肤破损的重要预测因素（P< 0·0001）。此外，编发或串珠发型的存在也可能促进压力性溃疡的发生（20）。
耳部常被报道为压力性溃疡的发生位置（2,3,5,14,21）。涉及耳部的设备包括氧气管和氧气带子。对于血管收缩且指端探头测量不准确的患者，脉搏血氧仪设备通常夹在耳轮或耳垂上。一项研究报道了耳部脉搏血氧仪设备对耳垂施加的实际压力为 20·7mmHg；该发现的意义尚不明确（22）。
据报道，使用无创正压通气(NIPPV)面罩的患者面部和鼻梁处的压力性溃疡发生率至少为17%（10,11）。无创正压通气面罩在患者面部的合适贴合较为困难，若贴合不当，设备将无法正常工作或完全无法工作。如果面罩引起不适，患者通常会选择不佩戴（23）。超过50%的治疗因此被中断使用导致不适的面罩的患者（11）。氧气输送设备是导致儿童压力性溃疡最常见的设备（24）。
据报道，发生医疗器械相关性压力性溃疡（MDR PU）风险最高的患者通常存在感觉感知受损（如神经病变）以及表达不适能力受损（例如经口插管、语言障碍、意识丧失或非言语状态）(5)。重症监护病房的患者是高风险患者的典型代表，他们常因监测和治疗目的需要使用更多设备。一项针对2079例在重症监护、过渡病房和外科病房患者的二次分析得出结论：使用医疗器械的患者发生任何类型压力性溃疡的可能性是未使用者的 2·4倍(2)。由于医疗器械可能是患者医疗护理中的必要组成部分，因此检查医疗器械下方皮肤可能较为困难。此外，在意识丧失的患者中，医疗器械下压力性溃疡引起的疼痛也可能未被报告。
另一个导致医疗器械相关压力性溃疡的风险因素是固定方法的松紧程度。用于维持气道的设备（气管内插管和气管切开导管）(25) 通常需要较紧地固定。在儿童中，使用医疗器械是最常被提及的压力性溃疡发生风险因素，其发生率高达50%(24)。与压力性溃疡发生相关的设备列于表2。
由于医疗器械下的出汗或分泌物导致的皮肤潮湿可能会浸渍皮肤，使其容易形成压力性溃疡（26）。潮湿可能是其发生的协同因素，使皮肤在存在分泌物或其他湿气的情况下弹性降低。设备下方的水肿会拉伸皮肤，使其更加脆弱并易于发生压力性损伤。即使设备最初适配良好，患者在固定设备后也可能出现水肿，从而增加组织张力（27）。水肿深层组织中的血管受到水肿液体外部压力的压迫，且毛细血管向细胞的氧气输送也在水肿组织中受到损害（2）。
医疗器械可由多种材料制成，例如塑料、橡胶、金属、复合材料、陶瓷或硅胶。制造商在设计上的改进通常是为提高舒适度，但许多器械由刚性材料制成，或使用刚性材料进行固定。器械本身或固定装置的刚性和缺乏弹性会导致组织产生摩擦、摩擦损伤和压力增加（10）。颈托往往非常束缚，导致枕部压力升高（28）。压力性溃疡也可能由于设备的错误使用、位置不当或固定不当而引起（29）。使用粘性胶带或护具等材料对设备进行固定或安装，可能会刺激易损皮肤，特别是当设备周围出现水肿时（2）。此外，选择不当的劣质设备（17）、皮肤评估不充分（3）或不合适的器械相关问题（5）也可能是导致这些病变发生增加的原因。
针对医疗器械相关性溃疡日益引起关注的问题，专家小组审查了有关设备及其预防的已发表数据。本小组所采用的方法被描述由Black etal. (30) 描述。该小组认识到，我们并非像国家压疮咨询小组（NPUAP）、欧洲压疮咨询小组（EPUAP）或泛太平洋压力性损伤联盟这样的认可或选举机构。本文的目的是向从业者通报我们的研究结果。以下每项陈述均基于最近的压力性溃疡指南（31）中采用的方法撰写，即它们具有证据强度和相应的文献支持。
考虑对与医疗器械、管路和固定装置接触的身体部位使用具有压力再分布并能吸收水分的敷料[推荐意见的证据强度（SOE）= B]
共发现了三项研究，报告了在设备与患者皮肤之间使用敷料的效果。Weng（12）开展了一项准实验研究，将使用无创正压通气面罩的患者分为三组，比较两种敷料与无敷料对照组的鼻部溃疡发生时间。一组使用薄膜敷料，另一组使用水胶体敷料，还有一组为无敷料的对照组。对照组的溃疡发生率为 96·7%，薄膜敷料组为53·3%，水胶体敷料组为40%。皮肤每30分钟检查一次，各组间出现溃疡的时间存在差异，其中对照组时间最短（1111分钟），水胶体敷料组最长（3272分钟）。
Boesch 及同事（16）报告称，在实施包括教育和在气管切开导管翼下方使用Mepilex®Lite™（莫尼医疗保健；哥德堡，瑞典）敷料在内的综合改进方案后，压力性溃疡发生率从基线的 8·1%下降至 3·4%。Turgania etal.（14） 报告称，通过在耳部使用垫料，由鼻导管引起的耳部溃疡发生率从37%降低至0%。目前尚未见泡沫敷料与其他类型敷料的比较报道；然而，泡沫敷料具有减轻压力和吸收水分的优点，适用于这些患者，而水胶体敷料和薄膜敷料则无法吸收水分。
其他研究探讨了用于将医疗器械与身体开口隔开的产品。使用咬口器预防口腔压力性溃疡（32），使用夹板固定经鼻气管插管（33），以及将硅酮软膏塑形贴合于鼻梁（11）。在延长气管切开导管长度后，气管切开导管或固定带和/或与呼吸机连接处下方的压力性溃疡发生率降至零（16）。
该建议源自专家意见。需注意，在医疗器械下方的皮肤上使用敷料并不能替代其他预防措施。应根据机构政策或公认护理标准对皮肤进行检查。必须检查因设备导致的受压迹象，而这些迹象在设备仍处于原位时无法被观察到。
就位。例如，必须移动气管插管以检查嘴唇是否存在压力性损伤。在肥胖患者中，医疗器械可能隐藏于皮肤褶皱中，护士需要仔细确认这些患者身上所有医疗器械的位置。四分之三（74%）的与器械相关的压力性溃疡直到发展为 III期、IV期或无法分期时才被发现，相比之下，非医疗器械相关性压力性溃疡中仅有54%在此阶段才被发现。20%的非医疗器械相关性压力性溃疡在I期时即被首次发现，而与器械相关的溃疡中仅5%在I期被发现（5）。必须移除敷料以观察皮肤，然后在重新放置医疗器械前再次应用敷料。一个重要考虑因素是敷料在反复评估过程中能否无损地从皮肤上移除。鼻梁处皮肤较薄，使用高粘性敷料时容易受损。如果可能，应避免将医疗器械重新放置在受压损伤的皮肤上。
导致这些压力相关性皮肤损伤的医疗器械中，超过 50%为血氧饱和度探头、人工气道或双水平正压通气（BiPAP）面罩。医疗器械相关性压力性损伤的机制与因活动受限导致的压力性溃疡相似，但预防措施有所不同。预防措施包括轮换血氧探头放置部位、避免将气管插管固定在口角附近，以及在氧气面罩和鼻梁之间插入减压材料（34）。
机构可能需要确定团队中哪位成员（例如护士或呼吸治疗师，或两者）最适合移动设备并检查其下方的皮肤。某些医疗器械不应被移动，例如石膏。在这种情况下，当无法看到设备下方的皮肤时，应遵循护理患者的公认实践。机构还需通过在患者护理区域放置产品选择指南，协助工作人员确定设备的合适尺寸。弹力袜通常在手术前使用，但术后肢体肿胀后可能会变得过紧。同样，一些医疗器械在液体复苏前（如脓毒症）就已使用，而固定产品（如胶带或带子）会随着液体进入间质空间而变得更紧。应识别医疗器械和固定装置造成的压力早期征象，并对设备或带子进行调整，以防止损伤。
当简单的重新体位摆放无法缓解压力时，重要的是不要在过紧的器械下放置敷料而产生更大的压力（SOE= B）
共发现两项研究，报告了在设备与患者皮肤之间使用薄型敷料的效果。Weng（12）的准实验研究指出，在鼻子部位使用薄型（薄膜/水胶体）敷料后，鼻梁部压力性溃疡的发生率分别降低了 43·4%和56·7%，而未使用敷料时的溃疡发生率为 96·7%。Boesch 及同事（16）也发现，在实施包括在气管切开导管翼下方使用Mepilex®Lite™在内的集束化改进方案后，气管切开套管翼下压力性溃疡减少了 4·7%。Gunlemez et al.（35）报告使用硅凝胶片状敷料可减少因氧气输送设备导致的医疗器械相关性溃疡（P< 0·05）。在这些研究中，薄型敷料似乎能够降低压力的强度。目前尚未有关于使用厚型敷料进行预防的报道，但作者认为使用厚型敷料可能会产生更大的压力。
这些案例中的根本原因分析表明，工作人员有时不确定设备不合适时应联系谁，不清楚合适的装置在皮肤上的正确贴合状态，或未意识到水肿可能影响设备的贴合度以及压力性溃疡发生的风险（2,5）。常见的特征包括感觉感知受损（如神经病变）以及患者表达不适的能力受限，例如经口插管、语言障碍、意识丧失或非言语状态。在使用设备期间，关于皮肤检查最佳实践缺乏明确指导，可能是导致与器械相关的压力性溃疡未能及时发现并发展至更严重阶段的原因之一（5,36）。医疗器械所致伤口属于压力性溃疡；不应将其归类为由基础疾病状态（如动脉功能不全）引起的伤口，也不应在机构报告中被忽视。医疗器械相关性溃疡应与其他压力性溃疡（例如发生在骶部、臀部和脚跟且与医疗器械使用无关的溃疡）分开报告。对于黏膜部位的医疗器械相关性溃疡，因其愈合迅速且不留疤痕，如何报告此类伤口仍需进一步制定政策。这些伤口属于压力性溃疡，但似乎不会对患者造成永久性损伤。建立针对医疗器械相关性溃疡的严重程度或愈合可能性分层系统，将有助于解决分析和报告方面的问题。要求对每例溃疡都进行根本或共同原因分析的医疗机构，可能发现对某些快速愈合的黏膜溃疡执行该流程负担较重。需要注意的是，不能因为无疤痕形成而误认为损伤不重要。任何开放性伤口均可能恶化，因此减少此类伤口发生的方法不容忽视。
导致压力性溃疡的设备名称也应被记录下来，以便追踪造成伤害的设备。例如，直到对整个医院系统的数据进行审查后，才可能发现是同一医疗产品造成了伤害。作者认为，当医疗器械相关性压力性溃疡呈现出某种模式时，应将此信息传达给制造商和监管机构。如果医院工作人员持续将医疗器械相关性溃疡的发生视为质量改进问题而未向制造商报告，则会错失改进产品设计安全性的机会。
由医疗器械导致的压力性溃疡发生频率日益增加，据称医疗器械相关性压力性溃疡已成为一种流行问题。应在风险评估期间识别高危患者，每个班次都必须进行装置下皮肤检查，并对设备应尽可能移动设备（例如，每次翻身时将气管插管和脉搏血氧饱和度探头从一侧移至另一侧）。必须使用保护性敷料来垫护皮肤；大多数此类压力性溃疡是完全可预防的。然而，医疗专业人员只能使用所提供的设备。解决方案还取决于更安全材料的研发，以避免增加发生压力性溃疡的风险。
