话题再现
在贴膜下惊现「暖棚效应」？一文掌握导管固定要点的文末，有护理同行就 CVC 固定时的细节问题发表了自己的看法：
@莫名：老师你好。老师的换药手法和固定非常到位，尤其对于颈内这里，是一个特殊部位，不是相对平坦的，老师这种手法和固定让病人舒适度大大提高。
就如@莫名所言，固定的手法确实很重要，固定妥当能给患者带来舒适感。
下面这位患者前一天刚做的颈内静脉置管，患者脖子修长，敷贴固定看上去也没有问题，但病人反馈就是不舒服，第二天坚持要求换掉。
我们来听一下患者及家属的反馈：
下面是更换敷贴后的局部情况：
与锁骨下静脉置管相比，颈内静脉置管部位相对不平坦，如敷贴固定不妥当，病人会感到牵拉感或紧绷感。
看上去很简单的操作，还是有很多细节问题：
@诸葛亮晶晶：最后固定的时候，飞机头最好和颈纹平行。不然脖子这个地方很容易因为病人活动导致管路打折，有血管活性药的病人，会受影响。
@夏天：感觉也分患者，不同的患者有不同的情况，要是爱出汗的，出油的，长头发的，都会有很大的影响，还有针的位置对固定效果也有很大的影响。
@甜饼日记：CVC 的飞机头不用包进去吗？
@WJ：我认为不包，不然会引起压疮。
感谢大家的留言，看得出这些粉丝都是在临床一线的护理工作者，有自己独到的经验和想法。
下面，我们就 CVC 固定的细节问题展开讨论。
Q1. CVC 的飞机头需要包进去吗？
有同行提到中心静脉导管「飞机头」是否需要固定在敷贴下面的问题。笔者认为，固定时可结合所使用的敷贴来决定。
如下图中的患者置管时所使用的 3M 透明敷料，固定时将「飞机头」包在敷贴下面：
次日予更换后，所使用的是 IV3000 的透明敷料。该敷料的下缘有一个开叉，可以将导管延长管部分从开叉处取出，这时，将「飞机头」固定在敷贴的外面更为合适。
但有一种情况需要避免，如下图中的中心静脉导管与「飞机头」都翘在敷贴外面，稍不留神，很有可能导致导管意外滑脱。
为避免导管意外滑脱，责任护士要加强评估，发现这种情况及时更换敷贴，同时向患者做好宣教。
请看视频：
值得注意的是，将外露的导管固定到敷贴下面时，需用碘伏消毒 3 遍，待干后再固定在敷贴下。
Q2. 遇到不平坦的部位怎么办？
下面这位患者因食道癌入院，因进食障碍导致消瘦明显，入院后予留置了颈内 CVC, 固定时将敷贴下缘部分裁剪。3 天后评估，敷贴固定牢固，患者感觉舒适，睡眠、活动不受影响。
固定时的操作手法可参照下文：贴膜下惊现「暖棚效应」？一文掌握导管固定要点
1. 充分暴露颈胸部皮肤，皮肤消毒后充分待干；
2. 取大小合适的透明敷贴，以穿刺点为中心进行无张力固定；
3. 根据颈部长度及凹陷角度等，适当裁剪下缘处；
4. 用三条胶带固定延长管。
对于颈部区域相对平坦的患者来说，按照常规固定即可，不必修剪敷贴下缘。
导管滑脱知多少
下面，我们来看 4 个颈内静脉导管滑脱的真实案例：
2024-01-09 5:30，护士在为一 75 岁女性患者测体温时发现右侧颈内静脉置管已滑脱，穿刺口已结痂，无渗血无渗液，导管末端完整。
2024-02-04 3:30，某病区一 72 岁女性患者在下床解小便时自行拔除右颈内静脉置管。家属发现后立即来找护士，护士过去后发现患者躺于床上，导管已被拔除，予碘伏消毒后无菌敷贴覆盖。
2024-04-15 09:51，某病区一 61 岁女性患者在上厕所后感颈内静脉导管部分滑脱，立即呼叫护士。护士查看后发现体内留置的颈内静脉导管只剩下 3 cm，有少量液体外渗，回抽无回血，立即拔出颈内静脉导管，并指导加家属按压。
2024-06-16 06:00，某病区一 66 岁男性患者在翻身时不慎将颈内静脉导管滑脱，家属拉铃呼叫，护士赶到后予消毒穿刺点并用敷贴进行固定。
从中可见，临床上发生颈内静脉导管滑脱的案例并不少见。如果遇到留长发的患者、皮肤油腻出汗多的患者，更是给敷贴固定带来了一定的难度。
为避免导管意外滑脱事件的发生，有研究应用失效模式与效应分析（FMEA）对管道留置过程中有可能出现脱管的原因进行分析，计算危机值找出优先需要干预的因素，并针对各高风险因素采取相应对措施，从环节上寻找原因杜绝其脱管。
该研究团队找出 RPN 值排名前 6 位的失效模式，并针对造成失效模式的主要原因，制定改进措施，可供临床借鉴，见表 1。
中心静脉导管滑脱的高风险失效模式与效应分析结果：
FMEA 是一种前瞻性分析方法，通过 FMEA 小组成员的集体讨论研究，分析系统中每一产品设计所有可能产生的故障模式的严重度、检测难度以及发生度予以分类，做到在故障发生之前采取相应措施，对其加以预防，从而有效降低系统风险事件的发生。
在临床工作中，我们可根据病案系统上报的导管滑脱数据进行分析，根据具体原因制定相应的改进措施。
参考文献
1. 邓洁英，钟弋云，等. 失效模式与效应分析在预防中心静脉导管滑脱中的应用. 护理学报，2011，18（8B）.
