1、血管外科常见疾病基础知识: 高肌红蛋白血症处理：1 .大量水化：至少5000ml以上的补液，指南推荐10000m1,同M加强利尿剂的使用。（ 只要有尿能够利出来，就不用担心心衰的问题。）2 .碱化尿液：NaCO3,乳酸钠林格氏液（经肝脏代谢后形成NaCO3,碱化作用相对温 和一些。针对横纹肌溶解症，可以使用，而且价格便宜。）3 .利尿剂J:神利尿剂，甘露醇（关于甘露醇的肾毒性问题：只见有尿，一般就不会引 起肾损害，强调的是如果已经有肾衰竭，再用则会加重肾损害。）（插个尿管很重要， 病人可以不起夜，方便记出入量。）4如果实在不行则行血液滤过（一次8000元左右。）肝功能指标：白蛋白，凝血功能，月
2、红素，而不是看AST,或者ALT （是用脏损害的标 志）。在横纹肌溶解时，也会有AST,ALT的升高，并不是说明肝功有损害。DVT（深静脉血栓形成1入院病情交代要点：1）发展性一血栓形成有其过程，可能在治疗之后的一两天病情加重的情况。2）脩性一一发生肺动栓塞。3）阿t性一一抗凝，溶栓必然会带来出血的风险。4）长期性一一按月计算的长期治疗：住院10-14天只是度过肺栓塞的危险期，后边至少要3-6个月的抗凝药物治疗。5）艰难性一一25360%的患者会出现深静脉血栓形成后 综合症（PTS.一定要重视寻找DVT背后的诱因和高危因素，因为DVT很可能是其他疾病的前 驱表 现。老年人不明原因的DVT,应该
3、考虑到恶性月中瘤的可能，因为恶性月中瘤可以导致 血液高凝状态。而年轻人，则应该考虑有无自身免疫性疾病。肺栓塞：致命杀手。临床中，30%-50%病人都有不同程度的肺栓塞，但是大多数无症状，只有5%的病人有症状（胸闷，胸痛），其中的1%会发生致命性的肺动脉栓塞。肺动脉主干直径1.2-1.4cm,栓子直径一般在0.9-1.0左后才可能出现肺动脉栓塞。一般股浅，股总，骼静脉才有可能，胭静脉以下的可 能性很小。高危因素：血栓形成活跃期，大的血栓。DVT病人的处理：暂时的制动，床上大小便，下病危通知书，II级护理，上心电监护。所有导管相关性血栓，只要导管没有拔出，一般血栓不会自行脱落的。DVT治疗：抗凝，
4、溶栓，取栓（基本床上很少用。）+下肢静脉滤器（安在下腔静脉 的。）溶栓的效果更好（置管溶栓），但是不仰为首选，因为其高出血风险。研究表明，低分 子肝素在脑出血平稳后，治？都比较安全。溶栓药物：抗凝：低分子肝素:1）预防用药：1支qd;2）而用药1支q12h;袪聚：血栓通络泰（三七皂音/人参皂茂），疏血通（水蛭素）。凯时，前列地尔。改善微循环：七叶似 迈之灵，麦通纳），地奥司明爱脉朗含有黄酮成分，有血管保 护作用。溶栓：尿澧酶（使用寸应该每日监测凝血功能，特别重视纤维蛋白原，1.8g/L,时必须 停药。）拜瑞妥：利伐沙班，比较贵，但安全型高，有证据，已经研究出针对它的拮抗齐心DVT治疗：下腔静肺
5、滤网植入。植入方式一般选择从下肢静脉往上走，一般使用可回收 滤器，放在下腔静脉的。安置 滤网要掌握好适应症。其绝对 适应症：抗微物禁忌时。但有风险：继发性血栓形成。 一般是放在肾静脉开口下方。所有的介入操作风险应知：1 .造影剂相关的并发症:过敏，肾损害。对于肾损害，一般强调手术后给予积极补液， 利尿以尽快的排出造影齐心2 .穿刺的并发症：局部血I中，假由动脉瘤或动静脉屡形成。临近脏器损害，术后穿刺 点出血，感染，皮下血I中。3 .血管腔内操作可导致血管损害，痉挛，破裂,损害，血栓脱落 劭静脉），啾脱落（ 动脉。）4 .感染：少见但严重，局部感染，或者全身血行性感染。置管溶栓术后注意事项。置管
6、溶栓VS剪短喷射（更好，顺其喷射时有机械冲击力，帮助溶栓）I级护理。避免置入侧肢体的弯曲，（避免置管折断）应该轴向翻身。出血表现：消化道，泌尿道，呼吸道出血。牙龈 出血（肾上腺素棉球局部压迫。）怀疑 有脑部问题是，即使的查体：病理征阳性可提示。要注重关注尿激酶 的累计使用量。 每日监测凝血象。下肢静脉曲张：病因：首先要关注其原因，是原发性，还是继发性。（明确有无深静脉问题，深静脉是 否通畅。）可用超声，CTV,三D重建，寻找溃疡的原因，是否是因为静脉曲张引起的， 才能做到对因治疗的效果。当合并溃疡 的时候，可行分泌物培养，这是医疗行业中使 用治疗性抗生素的依据。下肢静脉曲张的分级：0级：01或
7、者可触及的静脉疾病体征。1级：有毛田血管扩张，网状静脉，踝部潮红。2级：有静脉阳长。3级：有放中等症状，但无皮肤色素沉着。4级：有静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着，皮疹，皮肤硬化。5级：有静脉疾病引起的皮肤改变并有已经愈合的溃疡。6级：有静脉疾病引起的皮肤改变以及正在发生的溃疡。治疗：1 .硬化剂治疗：是静修生无菌性炎症。2 .手术治疗：曲长静脉旋切术、大隐静脉高位接扎术+点状剥脱术、大隐静脉主干激 光闭合术。3 .弹力袜+药物 迈之灵，爱脉朗）静脉曲张手术必须说明几个风险：1 .术后下肢月中胀。2 .术后局部曲张静脉残留（做好术前标记的重要性。）3 .激光闭合术造成局部皮肤烧灼伤4 .术后
8、DVT。5 .术后复发。疝无张力修补术：手术VS保守治疗。疝形成原因：内部张力市局部薄弱。用的最多的是泰科的平片。泰克自粘性补 片，力加腹股沟后壁。以聚丙烯 材料为主。 它可以促进局部组织增生，和周围组织长到一起，发生感染后，可以让白细胞和细菌 通过，可以不完全取出，感染也可以好。是其优点。UHS:腹膜前间隙修补。UPP（网塞+平片。腹膜前间隙的概念是专门为UHS这项技术创造出来的概念。本身不存在这 一个间隙,是人为分离出来的。其效果很好，但是对 操作者的技术要求很高。疝无张力修补术必须知道的几个风险：1 .伤口积液，感染，丸迟愈合。2 .最严重的感染：补片感染。3 .术后暂时的会阴水月中。4
9、 .术后暂时的疼痛（皮神经损害，后期麻木），长期损害（网小寸神经的刺激。）5 .滑疝造成的相邻肠管，膀胱的解剖结构的损害。6 .精索损伤或者精索与网片粘 连导致的男性不育。（预防：避免精索与网片接触）7 .疝复发，以及对侧疝形成（慢性腹压增高的情况）主动脉瘤，主动脉夹层，假性动脉瘤。（邠依据是血管壁的完整性）夹层：顺向，逆向撕裂。主动 脉夹层分类，主要根据Standford分类方法：A型：裂口在 升主动脉；B型，裂口在降主动脉。A型由胸外科处理。B型由血管外科 处理。假腔供血：撕裂出的腔为假腔。手术安支架时，封闭假腔，会导致由假腔供血的器官 缺血。附壁血栓：夹层，慢慢目向于稳定 烟囱技术，开窗
10、技术。动脉瘤形成的原因：1。自身血管不好。如Marfan综合征。2.压力增大。高血压。治疗 上，血压控制目标 夹层）11d120/60-70mmHg,心率：60次/分。夹层风险：逆撕。发展。发 展性是因为血压的波动性。要关注大的脏 器血供情况，腹 部体征。因为撕裂会导致器官供血减少。CTA很重要。在夹层急性期不要手术处理。 稳定后才处理。因为急性期为炎症期。支架治疗：裸支架，覆膜支架，相当于人工血管。腔内隔绝术的问题：分支血管被封闭。支架的问题：内漏。烟囱技术。但是会引起内漏 。处理内漏的方法：加硬化剂？有待讨论。开窗技术：需要定制，彳股，20万一个。普通的支架8-12万左右。分支支架：价格贵
11、，是（寸开窗的补充。医保报的少，只有20%左右。介入VS开放手术 介入：创口小，恢复快。对 血液动力学影响小。术中风险低。但是费用高昂（10-20万）。但是远期并发症相对较多。开放手术:创伤大（%U突一直到耻骨联合，恢复慢）。对患者的血液动力学影响巨大o术中风险大。费用相对低。6-8万。国外的介入治疗更加便宜。远 期并发症相对较少。手术后会对部分分支动脉血 供牺牲。导致脊髓缺血，乙状结肠缺血，臀肌缺血（栓侧骼内动脉闭塞）腰动脉，肠系膜下动脉，骼内动脉一般不做血管重建。一般至少保留一侧 的骼内血管0下肢动脉疾病 慢性：动脉硬化闭塞，血栓闭塞性脉管炎。急性：CTA,颈动脉，心电图，血脂。动 脉硬化
12、为全身性疾病。一定要全面关注。如心 脏，脑部。动脉缺血检查：下肢CTA,ABI。首选ABI,最有意义。超声报告对血管疾病来说意义 不大。ABI （正SS 0.9-1 090.7,轻度；0.7-0.4,中度;<0.4重度。当ABI<0.7时需要外科干预。ABI是筛查动脉缺血的首选。CTA 用于治疗指导了解病变的位置和范围。动脉硬化交代的要点：1 .全身性疾病：脑卒中，心梗。2 .治疗费用高昂。花很多钱，但效果未必好，未必能保住腿。医保报销比例很低。3 .根据病情的分阶段策略：走一步，看一步，喇底打破患者及其家属一步到位，一 劳永逸的幻想。4 .治疗效果的反复性。病情的自然发 展过程和
13、治疗策略不完美。5 .后续长期治疗：药物，生活习惯的调整。必须戒烟。治疗 策略的选择：要有好的流入 道和流出道。DM血管病变主要病变是中小血管。介入治疗：并不是完美的治疗手段1 .介入造成血栓斑块脱落栓塞远端，造成垃圾脚，导致截肢。2 .对动脉内膜的损伤：术后急性血栓形成，术后抗凝，溶栓治疗。3 .介入治疗后的再狭窄，维持时间有限（一般5年左右）。抗凝与出血的掌握，一定要 请示上级，如果要停用抗凝药物的话，千万慎重！尽量不要停药，除浜在没办法。常见的伤口渗出处理：扭压止血。最重要白手段。支架放 5年后，一般会发生再狭窄。急性动脉缺血性疾病：动脉血栓形成（极少见）：医院性操作：穿刺。动脉栓塞：1、外来栓子：心脏来源最多（房颤），曲摸脉搏，很典型。超声结果不可 靠（超时艮的栓塞或者是血栓形成是不可靠的，他往往是超声老 师凭借自己的主观 想法给出的结果。）相关病史的评估很重要。处理：病理发展：1,缺血组织坏死，代谢性酸中毒，高钾血症。2 .坏死组织入血，导致高肌红蛋白血症导致肾衰竭。高钾 血症导致致死性的心率失 常。3 .缺血再灌注损伤，骨筋膜室综合
