外固定支架什么组成图文详解 ｜ 股骨干骨折的3种复位与固定方法

现已明确长骨骨折的早期固定可以降低致残率和死亡率，尤其是对损伤严重的患者。股骨骨折的及时固定减少了远处器官损伤的机会，改善了严重脑损伤的预后，并减少了各种与制动相关的并发症。这种及时的稳定可以通过采用临时外固定支架固定或使用髓内钉、钢板进行最终固定。

1、外固定支架固定

股骨干的外支架适用于高危患者骨折的临时决定。骨折上下方各使用2枚固定针，通过一个具有两个平行连杆的单侧框架（通常桥接膝关节）进行连接可以满足短期固定的需要。固定针可以从前到后或从外侧到内侧经股四头肌放置。这些通道面临针孔感染和股四头肌粘连的很高风险（图3）。

图3 外固定架固定股骨骨折时Schanz螺钉的放置。如果用外固定架作为最终的固定方法，Schanz螺钉必须在后外侧沿肌间隔置入，以免影响肌肉运动。

2、髓内钉固定

闭合扩髓交锁髓内钉是股骨干骨折治疗的金标准，它通过骨痂形成愈合的骨折提供相对稳定。通过微创技术，髓内钉固定可以减少软组织损伤，减少对血供的扰乱，减少失血量，降低感染率。髓内钉可采取顺行或逆行置入，也可以选择在扩髓后或不扩髓直接插入，但不扩髓的骨折愈合率较低，可能会比扩髓处理者需要更多二次手术。

3、钢板固定

一般而言，推荐使用4.5mm的宽钢板，预弯至和股骨弧度相匹配的程度。对于延伸到远端干骺端和关节的股骨干骨折，选择锁定是有帮助的，它由股骨远端锁定钢板提供。对于近侧延伸到转子间区域的复杂的股骨干骨折，95°角钢板仍是一个有用的选择。

微创钢板截骨术对穿支血管和骨膜血供的损害较小，可以更好的保护血运，且相对稳定，更利于早期骨痂的形成。但由缺乏经验的外科医生实施这项技术有较高的畸形愈合风险，因此需做好术前规划，包括选择合适的钢板长度和类型、钢板预塑形的评估，以及使用螺钉的类型、位置和数量、螺钉打入的顺序（图4）。

图4计算用作桥接钢板的常规直钢板的**长度，以及跨越骨折区而不拧入螺钉的钢板孔的数量。

1、体位

患者的体位取决于术者个人经验、当地医疗资源、合并损伤、体型和骨折类型，如仰卧或侧卧；用或不用牵引床（图5、6）。

图5 用或不用牵引床的体位

图6 固定股骨干和转子下骨折的体位选择。a、普通平卧位；b、标准手术床上进行髓内钉固定的侧卧位；c、股骨干和股骨近端骨折进行髓内钉固定时在牵引手术床上的平卧位；d、牵引手术床上髓内钉固定的侧卧位。

2、入路选择

（1）髓内钉固定的进针点

顺行髓内钉的进针点因主钉的设计而不同，进钉点可以在前后位上与髓腔成一直线的梨状窝（图7），也可在大转子定点。通常在股骨大转子以近2~4cm处做皮肤切口。逆行髓内钉的进钉点在正位透视上应与髓腔成一直线，而侧位像上位于Blumensaat线前方（图9）。可采用内侧髌旁切开关节入路或者劈开髌腱入路。

图7 梨状肌窝进针点。a、正位片：导针与髓腔方向成一直线；b、侧位片：导针与股骨的后1/3一致，导针必须在两个角度的透视中都与髓腔共线。

图8 各种髓内钉的正确进钉点。箭头显示梨状肌窝进钉点；蓝色为股骨近端防旋髓内钉，绿色为专家型顺行（逆行）股骨髓内钉进针点。

图9 股骨远端的正侧位透视。逆行股骨髓内钉的进钉点在正侧位片上都与髓腔对线一致。

（2）钢板固定

进行切开钢板固定，切口做在大腿外侧（图10）。切开阔筋膜后将股外侧进从肌间隔上提起，保持在肌间隔平面。结扎越过手术野走行的穿支血管，使用直接复位的方法。肌肉下置入钢板可用于固定骨折线延伸至干骺端的股骨干骨折（图11）。在骨折部位近侧和（或）远侧做1或2个切口，钢板在肌肉下和骨膜外间隙做隧道样插入，采用间接或直接的经皮复位技术。

图10a、股骨干标准入路—大腿外侧直切口；b、沿肌间隔进行深部至股骨粗线，但保持在骨膜外解剖。尽量少显露骨质，以能置入钢板为宜，尽可能保留骨折块的血供。

图11 经皮肌肉下防止钢板入路的例子。骨折远近侧分别做切口，钢板经肌肉下隧道在骨膜外平面插入，跨过骨折端。