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前言
Introduction
炎症性肠病是终生性疾病，一种跨学科、多专业、整体的方法，对于确保IBD患者获得最好的治疗和预后至关重要。IBD内窥镜检查、外科和病理学报告的标准化将在医疗报告提供者之间形成一个全面的理解框架。此外，标准化能促进研究数据的比较。本综述旨在为内窥镜检查、外科手术和组织病理学中报告的阐述建立一个标准术语。其中包括IBD的诊断标准，不典型增生和癌症的解释指导，手术指征和策略，包括切缘和切除范围，疾病活动的评估，以及监测建议的提醒。
内镜报告
Endoscopy
01
一般IBD内镜报告
1.1
内镜报告应清晰简明的描述所有相关的 临床和内镜信息、 内镜所见、 治疗干预、 不良事件、 结论及建议。
02
IBD内镜下疾病活动及监测报告
2.1
每个肠段的疾病活动均应使用与炎症程度相关的术语及标准化的内镜评分来描述。
- 疾病的范围和炎症程度的描述应使用标准化术语，如：血管改变、水肿、糜烂、阿弗他溃疡、溃疡、出血、狭窄及内镜评分，对于内镜评分的选择，在UC中，我们可以选择Mayo内镜评分（MES）、UC内镜严重指数（UCCIS和UCEIS）和最新开发验证的PICaSSO（帕丁顿国际虚拟电子染色内镜评分）。在CD中，简化CD内镜评分（SES-CD）和CD内镜严重指数（CDEIS）均是较好的选择。
- 对于有肠切除史的CD患者，报告应描述新末端回肠和吻合口的炎症改变（溃疡数量、大小、是否狭窄及狭窄程度），并使用改良Rutgeerts评分。如果存在其他肠段的炎性改变，也应根据SES-CD或CDEIS进行评分，并在报告中描述其病变位置、性质及活检位置及数量。
- 对于胶囊内镜，报告也应使用标准化术语并进行评分（Lewis、CECDAI或Niv评分），报告还需描述检查的完整性（胃、十二指肠、盲肠、大肠的第一张图片）、各段所经过的时间及所见、肠道通畅检测或以前的肠镜检查结果、正在进行的治疗，以及过去4周内NSAIDs的使用情况。
2.2
所采取的内镜成像技术、任何可疑病变、活检的数量及位置均应描述。
- 报告应采用电子格式，需清楚的描述出技术方面的信息和所选用内镜设备。技术描述包括麻醉方式、肠道准备的质量（依据波士顿肠道准备量表）、操作持续的时间、退镜时间、肛门直肠指诊和肛周检查（尤其是累及肛周的CD）、检查的范围（包括未进入末端回肠时的最大进镜范围以及失败的原因）、技术方面的不足、不良事件、并发症及患者的耐受性。
- 设备选择上应标明所用内镜类型，如：白光内镜（标准或高分辨率）、染色内镜（靛胭脂或亚甲蓝，包括其浓度，以及各浓度下的内镜表现）、虚拟电子染色内镜（NBI或BLI）或AI。
- 对于结肠的病变，在报告中需描述5S特征并附图。5S为：Site（位置）、Size（以活检钳作为参照标准）、Shape（是否息肉样突起、是否溃疡性改变及病变边界是否清楚）、Surface（Kudo pit pattern或者FACILE分类）和Surrounding（粘膜活动、周围区域的病变），并需说明随机或有针对的活检组织的数量及位置。
2.3
当进行囊袋检查以进行疾病活动或监测时，内镜报告应描述插管的最大距离，并描述所有囊袋标志和内镜检查结果。
03
IBD的内镜治疗
3.1
报告应包括内窥镜切除技术的详细说明、切除的完整性和切除标本的回收。
3.2
报告应包括消化道狭窄的详细描述，结合临床、内镜和放射学数据以及先前内镜扩张的病史。应报告内窥镜治疗狭窄的技术说明、内窥镜结果以及术后处理和随访情况。
手术情况
Surgery
04
与外科相关的病史
4.1
报告流行病学、营养状况、内科和外科治疗、产科病史和相关影像学检查（内镜检查、放射学检查）。
4.2
手术适应症和策略根据临床情况制定。
05
手术入路
5.1
记录腹腔的可进入性，注意粘连的严重程度及应用的方法：开放式、腹腔镜或机器人，以及任何转换的原因。
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06
术中疾病描述
6.1
需要 详细描述疾病的程度和表型（CD：小肠、回结肠、结肠、直肠、肛周；UC：肛周/直肠炎、左侧结肠炎、广泛结肠炎、回肠受累），包括解剖学标志的位置（Treitz韧带，回盲瓣，吻合口，直乙交界，齿状线）。报告未受影响的小肠、结肠和直肠的长度。
6.2
报告梗阻性病变的长度和类型（炎症性或纤维性狭窄） 、近端肠段扩张、跳跃性病变的存在以及与主要受累肠道的关系。当进行狭窄成形术时，应说明其数量、类型和长度。
6.3
穿孔病变位置和类型（蜂窝织炎或瘘管） 与其他腹部结构（小肠、结肠和直肠、泌尿生殖道、肝胆管、腹壁/腹膜后） 受累、存在未引流的脓毒症/脓肿一起报告。这对肠段是原发还是继发受影响的解释是有用的。进行切除时，描述邻近器官/结构的情况（缝合、楔形或节段切除）。
6.4
描述 结直肠受累的范围和严重程度，尤其是直肠是否保留和顺应性，以及是否存在活动性肛周疾病。末端回肠的状态和进行的结肠切除的类型也要陈述。
6.5
肛周病变的位置与齿状线的关系，以及描述肛周疾病的具体情况，包括疤痕、直肠炎的严重程度、狭窄；瘘管情况：长度、病程、瘘管的分支、与肛门括约肌和生殖器的关系、内外瘘口的位置和数量、是否存在未引流的脓肿、挂线引流的位置。
存在肛周疾病是 CD 具有侵袭性的表现，因此需要充分的手术和药物治疗。对肛周病变的描述包括瘘管的类型和数量，是否存在活动性的肠腔病变/直肠炎、狭窄和未引流的脓肿。上述内容的描述可以指导多学科的治疗方法，也有助于为患者定义可实现的治疗结果。用数码照片记录是评估治疗反应的有益补充。
07
手术步骤
7.1
关于解剖要点：闭合肠管、广泛的肠系膜/血管处理或肿瘤性肠系膜的剥离，无病变的肠段边缘。如果有冰冻切片也需要提及。需注意自主神经（主动脉周围、骶前）的暴露和保留。对大网膜的操作：是完整保留、部分还是全部切除；需要描述转流手术的必要性、转流的类型和是否放置了加固装置/网片。
7.2
需要描述吻合术的类型、结构和位置。详细说明吻合口测试试验、引流和或加固装置。
7.3
直肠残端有3种可选的处理方式。
7.4
描述塑性手术，包括储袋的类型（J、W、S、H），储袋的长度，使用吻合器钉的数量和肠系膜的方向。肠系膜延长技术和相关的血管也需要报告。
组织病理学
Histopathology
UC 手术切除的适应症包括内科难治性、药物治疗不耐受和肿瘤。在克罗恩病中的适应症是相似的，包括狭窄（小肠 > 大肠）。
关于手术的良好报告的关键质量指标
术前
_
人口统计学和临床特征
- 年龄
- 性别
- 营养状态
- 既往用药史
- 吸烟
- 疾病表型[包括相关检查结果]
- 既往手术及相关并发症
- 肿瘤方面的信息 [如果有]
- 蒙特利尔分型
手术指征
- 适应症
- 手术分期
术中
_
手术方式
- 外科手术方式[腹腔镜，机器人，经肛，开腹]
- 入路的数量和位置
- 解剖方法说明
- 吻合的类型、数量、适应症和位置
- 吻合口相对于齿状线的高度
- 吻合口测试、引流和/或加固描述、吻合口环的状态
- 储袋的构型和说明
- 描述转流技术
- 冰冻切片
病变描述
- 粘连的存在、范围和处理
- 病变的位置、范围和表型
- 未受累肠道的长度
- 梗阻性病变的长度和类型
- 是否存在近端肠道扩张
- 狭窄成形术的数量、类型和长度
- 瘘管和蜂窝织炎的位置、类型和处理
- 直肠的状态和处理
- 描述肛周病变
08
IBD 切除标本的大体评估和解释
8.1
切除标本的大体描述
标本
- 类型
- 测量
浆膜/脂肪
- 穿孔和瘘管
- 渗出液
- 粘连
- 肠系膜厚度；脂肪包裹
粘膜
- 病变的范围和分布
- 溃疡：外观；如果溃疡离散，离散的大小
- 息肉
- 边缘的状态
肠壁
- 增厚，变薄
- 扩张
- 狭窄[位置，数量，长度]
- 纤维化
- 坏死
8.2
所有切除标本均需要系统的大体检查，包括拍照。标本应沿对系膜缘纵向切开以固定（癌变部位除外），其他标本如淋巴结、回肠末端和阑尾也需一一收集。
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09
IBD病理组织
9.1
为获取IBD最佳诊断，回肠末端和各结肠肠段至少取2块活检，包括直肠，以利于评估病变分布。
9.2
IBD显微镜下诊断是基于腺管结构改变和炎症分布。UC表现为广泛粘膜炎症，而CD表现为透壁、不连续的炎症改变伴局部隐窝不规则，最终伴肉芽肿。
9.3
活检病理最支持IBD诊断的特征是基底部浆细胞增多和腺管结构改变。UC和CD有其各自的特征。
病理诊断的难点：
总体：不理想的活检组织/流程/临床信息、非常早期IBD、静止期IBD、组织学类似IBD的其他疾病、同时合并其他疾病；
UC vs CD：UC的隐窝破裂肉芽肿，病变不连续的UC（如直肠豁免、阑尾窝周围红斑、治疗后炎症不连续），UC切除肠段的严重炎症导致类似CD样改变，无法分类的IBD。
IBD伴异型增生
Neoplasia in IBD
9.4
异型增生是IBD癌变的最佳标志物。
9.5
低级别和高级别异型增生的分类基于细胞和腺管结构标准。不确定性异型增生适用介于非瘤变和不能下诊断的异型增生之间的情况（如标本质量不满意，严重炎症，令人混淆的组织学特征）。
9.6
由于显著的观察者间和观察者内差异性， 强烈推荐由胃肠病理学专家来确诊异型增生和判定级别。
炎症性肠病相关结肠炎中
结直肠肿瘤（CRN）的临床危险因素
疾病相关因素
- 广泛性结肠炎
- 病程
- 炎症的严重程度
- 累积炎症负担
- 结构改变（假息肉、狭窄、缩短、管状结肠）
与患者相关的因素
- CRN 既往史
- 结直肠癌家族史（尤其是<50岁）
- 原发性硬化性胆管炎
- 可能：发病年龄较早，男性
10
IBD 组织学结论和报告
10.1
IBD 活检报告的结论应具有一致的结构，例如异常模式、活动度、异常的解释和异型增生
模式：
- 具有分布和范围的慢性变化
- 肉芽肿
- CMV（如果相关）
活动度：
- 等级（考虑 UC 的分数，例如 Nancy 指数）
- 位置
10.2
如果无法区分 UC 和 CD，则可使用术语“ IBD 无法分类”或在检查切除标本后使用“ 不确定性结肠炎”。
10.3
IBD 活检报告的结论需要根据患者是否怀疑新诊断的 IBD 或治疗过的 IBD 来解释组织学。
10.4
IBD切除报告的结论应确认IBD的诊断，确定IBD的类型（如果相关），并评论疾病分布、活动和肿瘤形成。
文献来源：Journal of Crohn’s and Colitis, Volume 15, Issue 7, July 2021, Pages 1089–1105
原文标题：ECCO Topical Review Optimising Reporting in Surgery, Endoscopy, and Histopathology: Collaboration Between S-ECCO, EduCom, H-ECCO
原文链接：https://doi.org/10.1093/ecco-jcc/jjab011
END
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