气胸和肋骨骨折
胸膜腔内压的生理知识：
胸膜腔内压指胸膜腔内的压力
吸气下降，呼气上升，但是在平静呼吸时始终低于大气压。
胸膜腔内压＝－肺回缩压。
胸膜腔内压的大小主要是由肺回缩压所决定的
胸膜腔负压的意义：
（1）使肺能随胸廓的张缩而张缩
（2）使胸腔内的腔静脉和胸导管扩张，有利于静脉血和淋巴液的回流
肋骨骨折
症状：
1.胸痛：深呼吸、咳嗽或转动体位时加重。
2.连枷胸：多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现 反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。
3.血气胸
4.皮下气肿、咯血
体征：局部压痛，胸廓挤压痛（+），骨摩擦音
并发症：肺不张、肺部感染、内脏损伤（肝脾）
辅助检查：胸部 X 线（肋骨正斜位）、胸部 CT、腹部超声（尤其季肋部骨折以免忽视脏器损伤）
治疗原则：
有效控制疼痛（重要）、肺部物理治疗和早期活动。
镇痛的意义：改善呼吸、恢复咳嗽咳痰能力、减少并发症。
1.闭合性单处肋骨骨折、胸背部和胸侧壁多根多处肋骨骨折—- 固定胸廓（多头胸带或弹性胸带）+镇痛
2.闭合性多根多处肋骨骨折—- 呼吸管理（纤支镜吸痰、肺部物理治疗、气管插管机械通气）+镇痛
长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者—-手术治疗（Judet 夹板、克氏针、不锈钢丝等 ）
3.开放性肋骨骨折—- 清创+破伤风免疫球蛋白
气胸
闭合性气胸：胸内压低于大气压
开放性气胸：胸内压等于大气压
张力性气胸：胸内压大于大气压
各类气胸的表现可以简单理解为
闭合性气胸（无明显或者呼吸困难）——开放性气胸（在闭合性气胸的基础上加上早期缺血缺氧症状）——张力性气胸（极度呼吸困难和休克症状）
主要掌握治疗：
1.闭合性气胸 治疗
（1）量少可自行吸收，1-2 周
（2）大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术
2.开放性气胸治疗：
（1）将开放性气胸立即变为闭合性气胸
（2）给氧+纠正休克+抗生素+清创缝合吸吮伤口+胸腔闭式引流
3.张力性气胸治疗：
（1）迅速处理，否则迅速致死
（2）急救：粗针头穿刺+外接单向瓣
（3）入院后：胸腔闭式引流
还需要掌握一个内科中COPD并发症气胸的诊断：
COPD(慢性或反复咳嗽咳痰+吸烟史）+突发胸痛+呼吸困难+患肺呼吸音减低=自发性气胸
进行性血胸诊断标准 ：
①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定—体征
②胸腔闭式引流量每小时超过 200ml，持续 3 小时—引流量
③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流液的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近,且迅速凝固。—化验
创伤性窒息
1.原因：
钝性暴力作用于胸部所致的上半身（面部与眼眶部、颈、上胸、口腔、球结膜、鼻腔黏膜、视网 膜或视神经、脑）广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管游血及出血性损害。
2.机制：
胸部、上腹部暴力挤压→声门紧闭，胸内压骤然剧增→右心房血液经上腔静脉系统逆流→造成 末梢静脉、 毛细血管过度充盈扩张并破裂
细菌性肺炎（病理）
要区分一个内科和病理不同的地方，病理上区分大叶性和小叶性肺炎是按照解剖结构区分的，而内科上是按照病原菌区分的。
1.大叶性肺炎：
病原菌：肺炎链球菌
诱因：醉酒、受寒、劳累
发病机制： 病原菌侵入肺泡，变态反应，大量渗出
好发人群：青壮年
病理变化： 肺泡纤维素性炎
累及范围：肺大叶、胸膜
内科需要掌握的：肺炎链球菌是 荚膜致病，典型表现为肺实质炎性变，并不累及支气管，起病急，寒战、高热、不产生毒素，不产生坏死， 不易形成空洞。
2.小叶性肺炎：
病原菌： 葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌
诱因：营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后、长期卧床
发病机制：细菌侵犯细支气管及末梢肺组织生长繁殖，破坏肺组织
好发人群：儿童、体弱老人、卧床者
病理变化： 细支气管周围化脓性炎
累及范围：肺小叶
内科需要掌握的：金黄色葡萄球菌感染：婴幼儿或老年人+寒战、高热+浓痰带血丝+胸片圆形透亮区、液气囊腔
3.军团菌肺炎：
病原菌 ：嗜肺军团菌
诱因 ： 免疫力低下人群接触疫水、患者，吸入呼吸道
发病机制：细菌侵犯肺泡和细支气管，并释放毒素
好发人群 ：孕妇、老年、免疫功能低下者
病理变化： 肺泡和细支气管急性纤维素性化脓性炎
累及范围 ：单个或多个肺叶、胸膜、肺外
内科需要掌握的：中老年人头痛、肌痛+寒战、高热+胸片可见肺下叶“斑片状阴影”
病毒性肺炎
病原体 ：流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒
好发人群：儿童
肉眼：肺组织轻度肿大
镜下：肺间质充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润、多核巨细胞（麻疹病毒），肺泡间隔明显增宽；早期肺泡腔无明显渗出； 严重时渗出形成透明膜；
上皮细胞和多核巨细胞出现病毒包涵体:
腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（核内、嗜碱性）
呼吸道合胞病毒（胞质、嗜酸性）–呼吸性酸中毒
麻疹病毒（胞核、胞质）–黑（核）芝（质）麻 （巧记忆）
大叶性肺炎分期
1.充血水肿期
持续时间：1-2 天
肉眼：肺叶肿胀、充 血，呈暗红色
镜下：肺泡壁毛细血管扩张充血；肺泡腔有大量浆液渗出，少量的红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞
临床表现：寒战、高热、X 线显示片状模糊阴影
2.红色肝样变期
持续时间：3-4 天
肉眼：肺叶质地变实， 切面灰红，似肝脏外观
镜下：肺泡腔充满大量红细胞、纤维 素，少量中性粒细胞和巨噬细胞、
临床表现：铁锈色痰、胸痛、X 线大片致密阴影
3. 灰色肝样变期
持续时间：5-6 天
肉眼：肺充血减退，灰 白色，质实如肝
镜下：肺泡腔内含有大量纤维素，纤维 素网中有大量中性粒细胞，少量红细胞
临床表现：痰液由铁锈色转 变为粘液浓痰
4.溶解消散期
持续时间：1 周后
肉眼：肺组织质地变软
镜下：中性粒细胞变性坏死→蛋白溶 解酶 →纤维素溶解、病原体被吞噬溶解
临床表现：体温下降，X 线恢 复正常
来源：网络
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