手术治疗在EM合并不孕的管理中占有重要地位，但需严格掌握适应证，并高度重视术中卵巢功能的保护。手术适用于“巧囊”直径≥4 cm、合并不孕，疼痛症状药物治疗无效者。术中应在保证安全的前提下，尽可能切除EM病灶（特别是深部浸润型EM病灶），以改善盆腔环境，缓解疼痛、提升生育力。
3.1 术前评估与多学科协作
术前应全面评估患者卵巢储备功能，对于复发囊肿或卵巢储备功能下降者，手术决策需更加谨慎，建议与生殖科医生进行多学科会诊讨论，充分权衡手术获益与卵巢功能损伤的风险。研究表明，“巧囊”剥除术后，患者AMH水平会出现一定程度下降，双侧手术、重复手术、术中过度电凝等操作会进一步损害卵巢储备功能。对手术指征明确但年龄较大或卵巢储备功能低下的患者，可考虑先行辅助生育技术冷冻胚胎，再行手术治疗去除病灶，后续进行胚胎移植；若囊肿较大影响超促排卵和取卵，可先行囊肿穿刺引流，同时联合GnRH-a治疗缩小“巧囊”，再开展辅助生育相关操作。
3.2 腹腔镜手术要点
腹腔镜手术视野清晰，便于精细操作，减少组织创伤，是此类手术的首选入路。手术原则是在保证安全的前提下最大限度地去除病灶，同时最大限度地保护卵巢功能，建议由经验丰富的团队实施。有生育需求者可在术中同时行输卵管通畅度检查。术中需注意以下方面：
（1）避免损伤卵巢血供
“巧囊”与周围器官常存在致密粘连，后陷凹粘连封闭往往提示存在深部浸润型EM。找准解剖层次、分离粘连、开放封闭的后陷凹、恢复盆腔解剖结构，是手术的首要步骤。保护卵巢血供的关键在于精准找对分离间隙，可自卵巢下方骨盆漏斗韧带侧寻找合适的分离间隙；在分离粘连过程中，“巧囊”破裂难以避免，需及时清除囊液，若囊肿较大，可先行穿刺抽吸囊液，穿刺点宜选择靠近盆壁的囊壁薄弱处。
分离过程中，用抓钳向上提拉卵巢，向下钝性分离盆壁腹膜；卵巢的血供主要来源于卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支，靠近骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带处的粘连往往更加致密、血管网丰富，需避免暴力撕扯。分离后陷凹的粘连时，需仔细辨认直肠和输尿管走行，必要时开放直肠旁间隙，清晰暴露直肠、阴道及子宫骶韧带结构，为切除深部异位病灶做好准备；在致密粘连区域，辨清重要器官的前提下，可使用超声刀进行锐性分离。
（2）减少卵巢储备功能的损伤
识别正确剥离平面，是保护正常卵巢组织、避免过多损伤卵巢储备功能的关键。用弯钳自囊壁薄弱处充分打开囊肿，小心撕开囊壁，通常可找到囊壁与卵巢组织之间的自然分界面；用抓钳抓住囊壁基底，沿正确层面轻柔剥离，避免过度撕扯或电切损伤正常卵巢组织，尤其需重点保护卵巢门区域——该区域含有大量原始卵泡，血管神经丰富，对保护卵巢储备功能尤为重要。
同时，术中需仔细探查卵巢，尤其是靠近卵巢固有韧带和与盆壁粘连处，注意发现并处理微小的Ⅰ型异位囊肿或褐色点状病灶，防止漏诊。止血方式优先采用缝合止血，精确对合卵巢皮质；若使用电凝止血，应采用低功率点状精确止血，避免大面积烧灼，以减少对卵巢血供和储备卵泡的热损伤。
（3）辨清解剖避免输尿管和直肠损伤
输尿管和直肠损伤是EM手术（尤其是深部浸润型EM手术）的严重并发症。术前需通过仔细的三合诊检查，评估后陷凹病灶与直肠及侧盆壁的粘连、侵犯程度，并做好充分的肠道准备；若怀疑输尿管受侵犯，可提前放置输尿管支架。病灶若与肠道、输尿管关系密切，需充分游离输尿管和直肠：可在骨盆漏斗韧带下方盆壁解剖相对清晰处寻找输尿管，沿其走行分离至子宫动脉下方，将输尿管与骶韧带充分分离，游离直肠时可使用超声刀尽量切除直肠两侧的脂肪组织以充分暴露直肠壁，直视下游离直肠。直肠前方病灶与直肠界限不清的区域可使用剪刀“削除”处理，助手可于阴道穹隆或直肠内指示以帮助辨认解剖。预防损伤的关键在于变“被动躲避”为“主动分离识别”。
（4）减轻术后粘连
减少术中组织损伤、仔细止血、预防感染、减少坏死组织和异物暴露（如缝线），是预防术后粘连的关键。术中应精细操作，避免暴力撕扯；近子宫主韧带处的血管丰富，一旦血管破裂，止血难度较大，此处分离粘连和切除病灶时，需避免切除过深损伤子宫血管；盆壁渗血明显处可能预示有残存腹膜型异位病灶，切除可彻底止血。缝合卵巢时，应将髓质对合，外露光滑的卵巢皮质，同时避免过多的缝线暴露；术毕使用大量生理盐水充分冲洗盆腔，可在后盆腔粗糙面处放置隔膜或液体防粘连材料，术后合理使用抗生素预防感染。
