宫腔什么管【陈建明精准保胎团队专题】宫腔粘连术后的管理及预防

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作者：刘晋英  罗   怡

编辑：吴   迪 

审核：高   娟  陈建明

接上文：

宫腔粘连的起源及病因

宫腔粘连的临床表现及危害

宫腔粘连的诊断

宫腔粘连的治疗

宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of uterine  adhesions，TCRA）是宫腔粘连的比较有效的治疗方案之一。随着TCRA的推广、预防粘连方法广泛应用，使得宫腔粘连的治疗取得一定的疗效，但TCRA术后宫腔再次粘连率在轻、中度 IUA 为 33%，重度则仍高达 62.7%^[1]。由于复发率高，如何在术后进行有效的宫腔管理显得尤为重要。

TCRA术后宫腔内节育器放置：

▲防粘连膜包裹节育环放置宫内

▲硅胶管固定于环尾，可预防宫颈管粘连

宫内节育器能够有效预防宫腔再次粘连，临床效果是肯定的，其可以使宫腔创面隔离，减小粘连再次发生的概率。LIN等^[2]研究显示，宫腔粘连中、重度患者术后置入节育器可降低再次粘连率。石岩等^[1]也用宫内节育器对术后宫腔的新鲜创面进行隔离，防止创面因过早愈合而出现再次粘连，临床效果显著。宫内节育器类型选择多样，有T型环、圆环、S型环、宫形环等。T型环体积偏小，接触不到子宫侧壁，不能够防止宫腔重复边缘粘连^[3]；含铜的宫内节育器易引起炎症反应^[4]；曼月乐由于含有高效孕激素从而抑制子宫内膜增殖，不利于子宫内膜再生、修复。同时，宫内节育器具有取器困难、可能诱发子宫穿孔等缺点。因此，这几种节育器不适合用于预防宫腔粘连术后管理。但有文献表明术后放置宫内节育器对于轻、中度的IUA效果比较显著，而对于重度的IUA，球囊、尿管或防粘连膜临床效果更胜一筹。因此，对于轻、中度IUA可以选择放置IUD，因为在保证疗效的同时可以减轻患者的经济负担，而对于重度 IUA，则建议选择球囊、尿管或防粘连膜。

TCRA术后宫腔球囊的放置：

▲尿管

宫内球囊放置不仅可以起到压迫止血的作用，还可以作为支架，使子宫内膜沿球囊表面修复。有学者研究报道，三角形子宫球囊支架能使术后再次粘连率下降。多项研究发现，宫腔粘连术后应用球囊比置入宫内节育器预防再粘连的效果更佳。134例中、重度IUA患者，TCRA术后宫腔放置COOK球囊2~3个月预防宫腔粘连术后复发，随访效果显示：较长时间宫腔内放置球囊支架并不会增加TCRA术后宫腔内细菌感染的风险；在宫腔粘连分离术后宫腔内长时间放置COOK球囊对重建宫腔形态、预防术后再粘连、改善月经模式及远期生育结局方面都有较明显的效果。但有研究表明，COOK球囊放置1个月以上能更有效改善宫腔形态，提高妊娠率和缩短术后首次妊娠时间，放置2个月则有潜在感染风险^[5]。

生物屏障：

防粘连膜、医用几丁糖、新鲜羊膜、宫安康等生物屏障均能在宫腔中发挥机械屏障作用。且具有刺激小、无毒性、可降解吸收等优点。防粘连膜可在组织表面形成保护膜，减少粘连形成。医用几丁糖是一种具有生物学屏障作用的N-乙酰氨基葡萄糖聚合物，可促进生理修复，减少血肿和瘢痕形成。透明质酸钠凝胶具有抑制纤维蛋白渗出、纤维蛋白网形成、成纤维细胞增殖及减少炎性因子产生的作用，凝胶制品可在水溶液中形成无序网状结构，发挥屏障作用，羊膜能促进上皮增殖、分化及再生，增强细胞黏附性，利于创面愈合和子宫内膜生长。有研究发现，宫内节育器和生物屏障联合应用对多种不同形态的宫腔粘连适用性和疗效更佳。

术后补充雌激素：

雌激素与受体结合能够使子宫内膜修复，刺激子宫内膜生长，重新覆着于粘连处的纤维化疤痕，使损伤创面得以恢复，从而预防粘连的发生。但雌激素发挥作用需要子宫残余足够的内膜，如果创面受损过于严重，残余正常子宫内膜极少，使用低剂量、生理剂量、高剂量或过高剂量的雌激素均不能很好地预防粘连。

IUA术后的随防：

IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查，术后明确宫腔形态、子宫内膜状态并排除影响妊娠的因素（推荐等级C），也是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前，TCRA术后进行宫腔镜二次探查已达成共识，美国妇科内镜医师协会（AAGL）推荐术后2~3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个月进行宫腔镜二次探查的报道。评估内容还应包括月经周期及经期，月经量的评估参考月经失血图（PBAC）进行随访评估。

医务人员要做好宣教；子宫内膜很娇嫩，不要反复破坏子宫内环境；改变观念、尽量减少反复盲目下的吸宫操作；重视流产后服务，降低重复流产率；子宫宫腔手术时注意子宫内膜的保护；应用新一代的宫腔手术器械—冷兵器；吸宫失败时，残留妊娠组织物应及时在宫腔镜下定位清除，镜下直视宫腔，对于陈旧、机化或位于宫角等部位的残留，可确定残留位置，定位准确，减少对宫内膜的损伤，还可发现刮宫难以发现的子宫畸形，尽量避免盲视下刮宫、吸宫；实时适量使用雌激素促进内膜修复，减少宫腔粘连的发生。

1. 石岩，池余刚，等. 球囊子宫支架预防宫腔粘连术后再粘连的疗效及对子宫出血的影响[J]. 现代生物医学进展，2016，16(3):533-535.

2. Lin X, Zhou F, Wei M, et al. Randomized, controlled trial comparing the efficacy of intrauterine balloon and intrauterine contraceptive device in the prevention of adhesion reformation after hysteroscopic adhesiolysis [J]. Fertil Steril, 2015, 104(1): 235-240.

3. Salｍau，Xue M，Md Sayed AS，et al. Ｅffｉcacy of intrauterine device in the treatｍent of intrauterine adhesions [J]. Biomed Res Int，2014：589-296.

4. March CM. Asherｍan′s syndroｍe [J]. Seｍｉn Ｒeprod Med，2011，29（2）：83－94.

5. 曾薇薇，苏圣梅，阎恺，COOK 球囊放置时长对重度宫腔粘连疗效的影响[J].医学研究生学报，2020，33(6):618-619.

6. 朱蕾蕾,冯淑英,等.COOK球囊预防宫腔粘连术后复发的有效性评估[J].岭南急诊医学杂志,2017,22（1）53-55.

7. 段华,宫腔粘连临床诊疗中国专家共识[J].中华妇产科杂志,2015,50(12):88  1-886.

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作者简介：

刘晋英

广州市天河区妇幼保健院，副主任医师，妇科主任，学科带头人，陈建明精准保胎专家团队成员，陈建明精准保胎西南联盟副理事长。

学会任职：

中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会委员；

中国人体健康协会生殖免疫专业委员会常委；

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科阴式手术学组常务委员；

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组常务委员；

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组委员；

广东省医疗行业协会复发性流产管理分会生殖免疫专业委员会副主委；

广东省医师协会妇产科医师分会委员；

广东省生殖免疫与优生学分会常务委员；

广州市医学会生殖医学分会委员；

广东省女性内分泌专业委员会委员；

广东省妇幼保健协会妇科专业委员会委员；

广东省妇幼保健协会生殖保健专业委员会委员；

广东省医学会计划生育学分会生殖免疫学組委员；

擅长：

对女性不孕症、复发性流产、多囊卵巢综合症、更年期、异常子宫出血等妇科内分泌疾病的诊疗有深厚的造诣。同时擅长妇科阴式手术及宫腹腔镜微创手术，尤其是子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫腔粘连、不孕症等妇科良性疾病的宫腹腔镜微创手术。

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