宫腔镜参数看什么【临床报道】反复种植失败患者子宫内膜MUM1阳性表达与子宫内膜血流变化的关系-上海聚慕医疗器械有限公司

点击“蓝字”关注我们

作者：

杨乐蓝1 赵冬梅1 王亚芹1 张洁1 吴会芳2 喻红霞3 谭丽1

作者单位：

1 郑州大学第二附属医院生殖医学中心，郑州 450000；2 郑州大学第二附属医院病理科，郑州 450000；3 郑州大学第二附属医院超声科，郑州 450000

通信作者：

赵冬梅，Email：Zhaodongmei6@126.com

本文刊登于《中华生殖与避孕杂志》

2024, 44(9): 946-951.

摘要

目的探讨反复种植失败（repeated implantation failure，RIF ）患者子宫内膜中多发性骨髓瘤癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM1）阳性表达与子宫内膜血流变化的关系。

方法回顾性队列研究分析选择2022年3月至2023年5月期间在郑州大学第二附属医院生殖医学中心就诊的62例RIF患者为研究对象。所有患者于围排卵期都接受宫腔镜检查，采集子宫内膜组织，并通过免疫组织化学染色法检测子宫内膜组织MUM1、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、微血管密度（microvessel density，MVD）的阳性表达情况，并行三维多普勒超声子宫内膜血流动力学检查，根据MUM1表达的结果分为MUM1阳性组（29例）和MUM1阴性组（33组），比较两组患者子宫内膜厚度、子宫内膜血流血管化指数（vascularization index，VI）、血流指数（blood flow index，FI）、血管化血流指数（vascularized blood flow index，VFI）及双侧子宫动脉血流阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）、收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（peak systolic velocity/peak diastolic velocity，S/D）的参数；比较两组患者中子宫内膜VEGF、MVD的表达水平；采用Pearson相关性分析，探讨两组子宫内膜VEGF、MVD的表达与子宫内膜血流VI、FI、VFI的相关性。

结果在RIF患者中，MUM1阳性组子宫内膜VEGF阳性率［31.03%（9/29）］、MVD的表达（16.97±3.28）及子宫内膜V（I 1.45±0.96）、FI（ 21.13±5.33）、VFI （0.39±0.17）明显低于MUM1 阴性组［36.36%（12/33），P<0.001；33.42±7.97，P<0.001；1.91±0.56，P=0.025；23.91±5.37，P=0.045；0.54±0.14，P=0.004］。MUM1阳性组双侧子宫动脉血流RI（0.69±0.14）、PI（1.49±0.61）、S/D（2.40±0.62）显著大于MUM1阴性组（0.54±0.15、0.92±0.34、1.45±0.40；均P<0.001）。MUM1阳性组子宫内膜MVD的表达水平与子宫内膜血流VI、FI、VFI存在显著正相关（r=0.931，P<0.001；r=0.968，P<0.001；r=0.914，P<0.001），子宫内膜VEGF的表达与子宫内膜血流VI、FI、VFI也存在显著正相关（r=0.965，P<0.001；r=0.954，P<0.001；r=0.935，P<0.001）。

结论在RIF患者中，MUM1阳性表达影响子宫内膜血流及VEGF、MVD的表达水平，且子宫内膜血流VI、FI、VFI与子宫内膜VEGF、MVD的表达呈显著正相关。

【关键词】多发性骨髓瘤癌基因1；反复种植失败；血管内皮生长因子；微血管密度；子宫内膜血流

基金项目：河南省科技厅科技攻关项目（212102310467）

DOI：10.3760/cma.j.cn101441-20240125-00043

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET ）这一助孕技术经过近几十年的发展，临床妊娠率有了显著提升［1］。但仍有一些患者在经历了多次胚胎移植后，未能成功妊娠［2］。反复种植失败（repeated implantation failure，RIF ）的病因复杂多样，其中慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE）的发生率高达67.5%，经治疗后可改善妊娠结局，因此精确诊断和治疗CE是提高RIF患者胚胎种植率的重要举措［3-4］。

目前国内外更多的观点认为CE的诊断是宫腔镜检查联合子宫内膜免疫组织化学染色检测，在子宫内膜免疫组织化学染色上，尽管硫酸跨膜乙酰肝素蛋白聚糖（Syndecan 1，CD138）是目前被广泛接受的用于区分浆细胞的染色技术，但在实际应用中需要特别小心，因为除了浆细胞，正常子宫内膜的腺上皮细胞，尤其是基底侧胞膜也有可能表达CD138，这有可能导致CE的诊断产生假阳性结果。另有研究显示多发性骨髓瘤癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM1）可以用来鉴别浆细胞。MUM1又常被称作干扰素调节因子4，是一种与肿瘤相关的免疫调控蛋白。它能够刺激细胞增长，进而推动B细胞从原始的淋巴细胞转变成更为成熟的细胞［5］。ParksRobyn等［6］研究表明，MUM1优于CD138作为子宫内膜浆细胞的标志物。李西雅等［7］的研究观察到112例RIF患者行宫腔镜检查联合子宫内膜组织病理学检查，发现MUM1免疫组织化学染色诊断CE的灵敏度、阴性预测值及诊断准确性均高于CD138，提示对于RIF患者，结合宫腔镜检查和子宫内膜MUM1免疫组织化学染色，可以作为一种更为精确的CE诊断手段。

随着超声技术的不断进步，三维多普勒超声技术的应用已经能够有效地评估血管生成的情况，同时也能非侵入性地全面评估子宫内膜和内膜下的血管化程度。子宫内膜的血流是指子宫内膜的血流灌注，主要由子宫动脉、内膜、内膜下血流组成，负责为子宫内膜提供营养，并真实地展现子宫内膜的血流情况。近年来研究显示，子宫内膜的血流灌注状况与其容受性之间存在着紧密的联系［8］。因此，利用三维多普勒超声技术来检测子宫血流的各项指标，能够更好地了解内膜的容受性，进而为治疗提供更好的方案。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是一种在血管内皮细胞中特异性表达的生长因子，微血管密度（microvessel density，MVD）是直观地反映血管形成和血流灌注情况的检测指标［9］。Raine-Fenning等［10］通过研究表明，VEGF在子宫内膜分泌的中期阶段表达最为活跃，与此同时，MVD也达到了其峰值。这两个指标之间呈现出显著的正相关关系，这意味着VEGF能够促进内膜血管的形成，为胚胎的植入创造了必要的物质条件。目前已有关于CE对子宫内膜VEGF表达及超声血流参数影响的研究，但缺乏MVD这一联系子宫内膜VEGF分子表达水平与超声血流参数的关键过渡指标。本研究把子宫内膜MVD作为连接子宫内膜VEGF分子表达水平与超声血流参数桥梁的指标，从而深入探讨RIF伴CE患者中VEGF、MVD表达与子宫内膜血流变化的关系。

资料与方法

一.

研究对象

采用回顾性队列研究，收集2022年3月至2023年5月期间在郑州大学第二附属医院生殖医学中心行IVF-ET的RIF患者资料。纳入标准：①年龄不超过40岁，经历了至少3次新鲜或冷冻周期胚胎移植，至少累计移植4枚优质胚胎，仍未获得临床妊娠者；②在没有宫腔镜手术前的检查禁忌的情况下，进行宫腔镜的检查。排除标准：①有宫腔粘连病史；②影响胚胎着床的子宫疾病；③先天宫腔形态异常者；④自身免疫性不孕者；⑤严重输卵管积水者。所有患者都接受宫腔镜检查，采集子宫内膜组织，并通过免疫组织化学染色法检测子宫内膜组织MUM1，根据MUM1表达情况分为MUM1阳性组与MUM1阴性组。本研究通过患者主动选择进行宫腔镜的检查，并签下了知情同意书，且通过郑州大学第二附属医院伦理委员会的审核（2021045）。

二.

研究方法

1. 宫腔镜检查及子宫内膜取材：同前期的研究方法［7，11-12］。

2. 免疫组织化学检测：MUM 1的免疫组织化学染色方法同文献［7］。VEGF、MVD免疫组织化学染色检测中将染色后的组织切片放入65 ℃烤箱进行1 h的烘烤，完成后的切片和试剂将被放置在免疫组织化学染色仪里，选择UIHC Ultra View DAB半自动模式；将所有标本放入载物台上并固定在支架上。在进行了60 min的高温修复之后，分别添加了相应的VEGF抗体（稀释比例是1∶200）、MVD抗体（稀释比例是1∶200），并在孵化48 min后使用DAB进行显色处理。完成这些步骤后，需要将玻片清洗干净并进行密封。为了降低读片者的主观偏见，我们对切片进行了盲法编号，并据此进行评估。在对标本处理上要求严格规范，并注意观察其是否出现假阴性或阳性结果。两名副主任医师对结果进行了双盲评估，并在存在分歧的地方进行了讨论和决策。

（1）MUM1阳性的判定标准：在免疫组织化学染色的条件下，观察浆细胞的阳性表达状况。在每400倍高倍镜的观察下，在子宫内膜间质中发现5个或更多的典型浆细胞特征，则为MUM1阳性表达［7，13］。

（2）MVD阳性的判定标准：采取Weider法在400倍的高倍镜下确定病变集中的位置，选择3个不同的区域，并对染色后的血管数量进行记录，最终取其平均值［14］。

（3）VEGF阳性的结果判定：通过观察细胞染色的程度和阳性细胞的百分比来判断VEGF的表达水平。没有显色效果的评分为0分，呈现棕黄色的评分为1分，呈现棕色的评分为2分，而呈现棕褐色的评分为3分；阳性细胞的百分比为0分，不超过25%的被认为是1分，26%~50%的被认为是2分，而超过50%的则被视为3分。

3.子宫内膜超声检查：使用美国GE VolusonE8彩色多普勒超声设备来测定子宫内膜厚度、内膜和动脉的血流情况。测量子宫内膜血管化指数（vascularization index，VI）与血流指数（flow index，FI）以及血管化血流指数（vascularized blood flow index，VFI）。测量阻力指数（resistance index，RI）、搏动指数（pulsatility index，PI）、收缩期峰值流速与舒张末期流速比值（peak systolic velocity/peak diastolic velocity，S/D）所有上述指标都经过3次测量并取其平均值［15］。

三.

统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。对于符合正态性分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，组间比较使用Fisher精确概率法；P<0.05为差异有统计学意义。相关计量资料采用Pearson进行相关性分析。

结果

一.

RIF患者MUM1阳性组和阴性组的基本情况比较

本研究共纳入62例RIF患者，其中MUM1阳性组共29例，MUM1阴性组共33例，两组间在年龄、体质量指数及不孕的原因、黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、雌二醇、孕酮以及抗苗勒管激素水平方面差异均无统计学意义（均P>0.05），详见表1。MUM1免疫组织化学染色，浆细胞核呈典型强阳性（图1A），VEGF免疫组织化学染色，血管的内皮细胞及胞质呈棕褐色且比例较高（图1B），MVD免疫组织化学染色，采用Weider法计算，对染色后的血管数目进行计算（图1C）。

二.

RIF患者MUM1阳性组和阴性组子宫内膜超声参数比较

三维超声检测两组的子宫内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。MUM1阳性组子宫内膜VI、FI和VFI均显著低于MUM1阴性组，差异均具有统计学意义（均P<0.05），三维超声检测MUM1阳性组右侧子宫动脉RI、PI、S/D，左侧子宫动脉RI、PI、S/D均显著高于MUM1阴性组，差异均具有统计学意义（均P<0.05），详见表2。

三.

RIF患者MUM1阳性组和阴性组子宫内膜VEGF、MVD的表达

MUM1阳性组子宫内膜MVD的表达为16.97±3.28，VEGF阳性表达率为31.03%（9/29），均低于MUM1阴性组［33.42±7.97， t=-10.37， P<0.001；36.36%（12/33）， χ2=7.57， P<0.001］。

四.

RIF患者MUM1阳性组子宫内膜VEGF、MVD与子宫内膜超声血流的相关性

MUM1阳性组子宫内膜VI、FI、VFI与内膜VEGF及MVD的表达具有一定线性关系且呈显著正相关（图2、3）。MUM1阴性组子宫内膜血流VI、FI、VFI与子宫内膜VEGF及MVD的表达无显著相关性（图4、5）。

讨论

尽管IVF-ET技术已经取得了长足的进步，但RIF仍然是亟待解决的问题与挑战。目前研究显示，除了胚胎或子宫内膜因素，还有很多其他因素会导致RIF［16］。CE通过使淋巴细胞功能、数目异常，内膜微环境发生变化及妊娠相关调节因子的异常表达，使子宫内膜容受性下降，并可能会使胚胎移植的成功率下降。

子宫内膜的血流情况直接影响着胚胎在子宫内的着床和发育。而随着超声技术的发展，超声检查子宫血流参数的应用变得更加精准，为子宫内膜容受性的评估提供了更可靠依据。Kim等［17］的研究表明妊娠女性子宫内膜血流 VI、FI、VFI 显著比未妊娠女性高，因此超声检测子宫内膜血流可以用来提前评估妊娠结局。本研究利用三维多普勒超声技术，采集了RIF患者的子宫内膜血流VI、FI、VFI超声参数，通过比较两组子宫内膜血流VI、FI、VFI超声参数，得出MUM1阳性组子宫内膜血流VI、FI和VFI的值均显著低于MUM1阴性组，并且差异有统计学意义，子宫螺旋动脉RI、PI均明显高于MUM1阴性组，与张莉等［18］研究显示妊娠组子宫内膜血流VI、FI、VFI明显高于非妊娠组的结果一致，提示CE影响子宫内膜血流灌注，可能是导致胚胎RIF的原因之一。

尽管有很多关于VEGF对子宫内膜容受性影响的研究，但是子宫内膜中VEGF和MVD在RIF合并CE患者中表达水平却少有研究。VEGF是一种被广泛研究的血管新生相关因子之一，它可以通过促进内皮细胞增殖和改善血管渗透性而参与血管生成［19］。VEGF还通过促进胚胎发育、促进子宫内膜与发育中的胚胎之间的相互作用来促进胚胎着床。苏倩等［20］研究显示，在围植入期的复发性流产患者中，绒毛组织的VEGF表达水平和MVD水平都低于正常早孕女性。Jee等［21］的研究表明RIF患者的子宫内膜VEGF呈现持续低表达，且其内膜的MVD也表现为低密度。而MVD能直观地反映血管新生状况，因此子宫内膜中微血管越多就表明该处的血流灌注就越多，超声血流参数就会随之变化。本研究把子宫内膜MVD作为连接子宫内膜VEGF分子表达量与超声血流参数桥梁的指标，研究结果显示MUM1阳性组子宫内膜VEGF、MVD的表达及子宫内膜血流VI、FI、VFI均显著低于MUM1阴性组，提示CE可能与子宫内膜血流中VI、FI、VFI的降低和血流灌注的减少有关，这可能是导致RIF的原因之一。

综上所述，MUM1的阳性表达对子宫内膜的血流灌注产生影响，这可能是导致胚胎RIF的原因之一。三维彩色超声检测子宫内膜血流可用于评估RIF患者子宫内膜容受性，且各参数与VEGF、MVD均呈相关性。因此针对RIF合并CE的患者在临床上可以采用三维彩色超声来检查子宫内膜血流VI、FI、VFI参数的变化，可间接了解RIF患者子宫内膜血管生成状况，并避免进行侵入性的VEGF、MVD活检，从而进一步评估子宫内膜容受性。

参考文献

向上滑动阅览

[1]赵飞燕, 高彦, 胡艳秋, 等. 反复种植失败患者微刺激方案IVF-ET助孕成功一例及文献复习[J]. 生殖医学杂志, 2023, 32(9): 1363-1368. DOI: 10.3969/j.issn.1004-3845.2023.09.010.

[2]邓超, 章红, 周艳平, 等. 体外受精-胚胎移植反复种植失败诊断及影响因素研究进展[J]. 中西医结合研究, 2023, 15(5): 345-349. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4616.2023.05.011.

[3]Fuminori K, Akie T, Mitsuaki I, et al. Review: chronic endometritis and its effect on reproduction[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2019, 45(5): 951-960. DOI: 10.1111/jog.13937.

[4]吴小华, 冯政利. 慢性子宫内膜炎的诊断及生育相关的发病机制研究进展[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2022, 42(6): 637-641. DOI: 10.3760/cma.j.cn101441-20201120-00630.

[5]Zhou J, Xiong Y, Ren Y, et al. Three dimensional power Doppler ultrasonography indicates that increased placental blood perfusion during the third trimester is associated with the risk of macrosomia at birth[J]. J Clin Ultrasound, 2021, 49(1): 12-19. DOI: 10.1002/jcu.22912.

[6]ParksRobyn N, KimChristopher J, AI-SafiZai A, et al. Multiple myeloma 1 transcription factor is superior to CD138 as a marker of plasma cells in endometrium[J]. Int J Surg Pathol, 2019, 27(4): 372-379. DOI: 10.1177/1066896918814307.

[7]李西雅, 赵冬梅, 王亚芹, 等. MUM1在反复种植失败患者子宫内膜中的表达及对慢性子宫内膜炎的诊断价值[J]. 中华生殖与避孕杂志, 2023, 43(1): 73-77. DOI: 10.3760/cma.j.cn101441-20220210-00059.

[8]刘芬婷, 李蓉. 子宫内膜容受性的影响因素研究进展[J]. 中国计划生育和妇产科, 2023, 15(5): 9-15. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4020.2023.05.02.

[9]Dorn C, Reinsberg J, Kupka M, et al. Leptin, VEGF, IGF-1, and IGFBP-3 concentrations in serum and follicular fluid of women undergoing in vitro fertilization[J]. Arch Gynecol Obstet, 2003, 268(3): 187-193. DOI: 10.1007/s00404-002-0366-8.

[10]Raine-Fenning N. Doppler assessment of uterine artery blood flow for the prediction of pregnancy after assisted reproduction treatment[J]. Ultrasound Obestet Gynecol, 2008, 31: 371-375. DOI: 10.1002/uog.5321.

[11]Cicinelli E, Vitagliano A, Kumar A, et al. International working group for standardization of chronic endometritis diagnosis; unified diagnostic criteria for chronic endometritis at fluid hysteroscopy: proposal and reliability evaluation through an international randomized-controlled observer study[J]. Fertil Steril, 2019, 112(1): 162-173. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2019.03.004.

[12]Tsonis O, Gkrozou F, Dimitriou E, et al. Hysteroscopic detection of chronic endometritis: evaluating proposed hysteroscopic features suggestive of chronic endometritis[J]. J Gynecol Obstet Hum, 2021, 50(9): 102182. DOI: 10.1016/j.jogoh.2021.102182.

[13]宣瑞红. CD38和CD138及MUM-1在慢性子宫内膜炎病理诊断中的应用[J]. 临床医药实践, 2022, 31(7): 513-515. DOI: 10.16047/j.cnki.cn14-1300/r.2022.07.005.

[14]Weidner N, Semple JP, Welch WR, et al. Tumor angiogenesis and metastasis–correlation in invasive breast carcinoma[J]. N Engl J Med, 1991, 324(1): 1-8. DOI: 10.1056/NEJM199101033240101.

[15]刘秀萍, 杨红玉, 惠冉, 等. 二维及三维超声监测内膜血流在体外受精-胚胎移植中的应用价值[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2022, 14(7): 45-50. DOI: 10.12037/YXQY.2022.07-09.

[16]邓超, 章红, 周艳平, 等. 体外受精-胚胎移植反复种植失败诊断及影响因素研究进展[J]. 中西医结合研究, 2023, 15(5): 345-349. DOI: 10.3969/j.issn.1674-4616.2023.05.011.

[17]Kim A, Han JE, Yoon TK, et al. Relationship between endometrial and subendometrial blood flow measured by three-dimensional power Doppler ultrasound and pregnancy after intrauterine insemination[J]. Fertil Steril, 2010, 94(2): 747-752. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.03.084.

[18]张莉, 段庆红, 刘丹. 三维能量多普勒超声评估不孕症患者子宫内膜容受性及与VEGF表达关系[J]. 中国计划生育学杂志, 2023, 31(1): 130-134. DOI: 10.3969/j.issn.1004-8189.2023.01.028.

[19]Pulkkinen HH, Kiema M, Lappalainen JP, et al. BMP6/TAZ?Hippo signaling modulates angiogenesis and endothelial cell response to VEGF[J]. Angiogenesis, 2021, 24(1): 129-144. DOI: 10.1007/s10456-020-09748-4.

[20]苏倩, 凌琳, 虞红珍, 等. 复发性流产患者微小 RNA155 与子宫内膜 HIF-1α VEGF 微血管密度的关系[J]. 安徽医学,2022, 43(3): 314-317. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.03.084.

[21]Jee BC, Suh CS, Kim KC, et al. Expression of vascular endothelial growth factor-a and its receptor-1 in a luteal endometrium in patients with repeated in vitro fertilization failure[J]. Fertil Steril, 2007, 91(2): 528-534. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2007.11.081.