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本文刊于：中华儿科杂志，2023,61 (2) : 126-130
作者：王思宝 泮思林 罗刚 纪志娴 刘爱 任悦义
单位：青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心
通信作者： 泮思林，Email： silinpan@126.com
封面图：《山洪倾泻》 作者：龚书瑶 女， 9岁 江苏省南通市第三附属小学
摘要
目的
探讨经导管肺动脉瓣打孔术治疗新生儿室间隔完整型肺动脉闭锁（PA-IVS）的有效性及安全性。
方法
回顾性分析2018年10月至2021年10月于青岛大学附属妇女儿童医院接受经导管肺动脉瓣打孔术治疗的16例PA-IVS患儿的手术治疗及随访情况。比较手术前后右心室收缩压、经皮血氧饱和度（SpO 2 ）变化，比较手术前与末次随访SpO 2 、超声心动图的变化。组间比较采用配对样本 t 检验。
结果
16例PA-IVS患儿男10例、女6例，手术年龄为19（14，26）日龄，其中12例患儿成功行经导管肺动脉瓣打孔术，2例患儿转外科行直视下肺动脉瓣切开术，2例患儿转外科行经胸肺动脉瓣打孔术。12例成功行经导管肺动脉瓣打孔术治疗的PA-IVS患儿手术年龄为18（14，27）日龄，体重（3.6±0.4）kg，术后即刻右心室收缩压明显下降［（57±16）比（95±19）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， t =7.49， P <0.001］；术后SpO 2 明显改善（0.90±0.48比0.75±0.09， t =-5.61， P <0.001）。12例成功行经导管肺动脉瓣打孔术治疗的PA-IVS患儿随访时间为22（7，33）个月，末次随访右心室与左心室横径比值较术前明显增加（0.55±0.05比0.45±0.05， t =-3.27， P =0.007）；肺动脉瓣环Z值较术前明显增加（-0.78±0.23比-1.73±0.56， t =-8.52， P <0.001）；三尖瓣瓣环Z值较术前明显增加（-0.52±0.12比-1.46±0.38， t =-10.40， P <0.001）。16例患儿均实现双心室循环，无死亡及严重的并发症发生。
结论
经导管肺动脉瓣打孔术治疗新生儿PA-IVS安全、有效，中期随访疗效确切。
室间隔完整型肺动脉闭锁（pulmonary atresia with intact ventricular septum，PA-IVS）是一种少见的青紫型先天性心脏病，在新生儿中PA-IVS发病率为（4~8）/10万，该病病死率高，如不及时干预，半年内患儿病死率为85%。PA-IVS病理解剖差异较大，表现为不同程度的右心室和三尖瓣发育不良以及冠状动脉病变，这使PA-IVS的治疗尚无统一准则。PA-IVS的治疗目的在于建立右心室-肺动脉的前向血流，尽可能实现双心室循环。20世纪90年代，经导管肺动脉瓣打孔术首次被报道，改变了只能由外科手术切开肺动脉瓣的历史。随着介入治疗的发展，经导管介入治疗已成为治疗新生儿PA-IVS的重要方案。然而受技术难度、病理解剖以及器材选择等因素影响，我国仅少数中心开展经导管肺动脉瓣打孔术，经验尚不充分。现回顾性总结青岛大学附属妇女儿童医院经导管肺动脉瓣打孔术治疗PA-IVS患儿的临床资料，探讨该手术的临床疗效，并分析其临床应用技术要点。
对象和方法
一、对象
回顾性病例分析。选择2018年10月至2021年10月在青岛大学附属妇女儿童医院治疗的16例PA-IVS患儿为研究对象。纳入标准：（1）超声心动图诊断为PA-IVS；（2）右心室流入道、流出道和小梁部均存在，三尖瓣瓣环Z值>-3；（3）肺动脉瓣为膜性闭锁。排除标准：合并右心室依赖性冠状动脉循环（right ventricular dependent coronary circulation，RVDCC）或合并其他系统疾病，无法完成手术治疗。患儿诊断明确后，术前结合经皮血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO 2 ）情况静脉泵入前列腺素E 1 ［1~5 ng/（kg·min）］以维持动脉导管开放。本研究经青岛大学附属妇女儿童医院医学伦理委员会批准（QFELL-KY-2019-64）。患儿监护人均签署知情同意书。
二、方法
1.手术方法：使用Bair Hugger升温系统预热手术床，手术床保暖至38.0 ℃。所有患儿均在全身麻醉和气管插管下进行手术。经皮穿刺股动脉、股静脉，右心室造影检查评估右心室发育情况，测量右心室压力；右心室流出道造影定位肺动脉瓣。导管通过动脉导管至主肺动脉，逆向造影定位肺动脉瓣。沿右心导管送入2.7 F Terumo微导管至肺动脉瓣下方，推送Conquest Pro 8-20导丝于肺动脉瓣中央处旋转打孔，成功通过闭锁的肺动脉瓣到达主肺动脉。经股动脉沿端孔导管置入圈套器拉出Conquest Pro 8-20导丝，建立股静脉-肺动脉-动脉导管-股动脉球囊输送轨道。应用球囊横跨肺动脉瓣环逐级扩张，直至球囊“腰凹征”消失。复测右心室压力及跨肺动脉瓣压差，造影观察肺动脉瓣和右心室流出道情况，手术过程见图1。术中监测SpO 2 、心率、心律及血压等生命体征并予肝素（50~100 U/kg）抗凝，术后继续静脉泵入前列腺素E 1 保持动脉导管开放，待右心功能改善，SpO 2 维持在0.85以上停用前列腺素E 1 。
2. 随访：所有患儿于术后第1、3、6、12个月及以后每年定期至本院复查，取末次随访经胸超声心动图资料及SpO 2 评估手术效果及右心室发育情况。所有超声心动图由本院同一位经验丰富的医师在患儿安静状态下操作，参照2006年美国超声心动图学会儿童心脏测量指南方法测量右心室横径、左心室横径、三尖瓣瓣环内径、肺动脉瓣环内径，评估跨肺动脉瓣压差、肺动脉瓣及三尖瓣反流程度等指标。
三、统计学处理
应用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布计量资料以 ±s 表示，非正态分布计量资料以 M （ Q 1 ， Q 3 ）表示。手术治疗前后资料比较采用配对样本 t 检验。以双侧 P <0.05为差异有统计学意义。
结果
一、临床资料
16例PA-IVS患儿男10例、女6例，手术年龄为19（14，26）日龄，其中12例患儿成功行经导管肺动脉瓣打孔术，2例患儿转外科行直视下肺动脉瓣切开术，2例患儿转外科行经胸肺动脉瓣打孔术。12例成功行经导管肺动脉瓣打孔术的患儿手术年龄为18（14，27）日龄，体重（3.6±0.4）kg，总住院时间（26.6±2.9）d，重症监护室住院时间（5.0±1.1）d。12例患儿术前SpO 2 、肺动脉瓣环Z值、三尖瓣瓣环Z值、右心室与左心室横径比值见表1 ，术前合并三尖瓣中度反流10例，中至重度反流2例。
二、手术资料
12例成功行经导管肺动脉瓣打孔术治疗的PA-IVS患儿选择球囊直径与肺动脉瓣瓣环直径比值为1.14±0.11。术后即刻跨肺动脉瓣压差为（36±8）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后即刻右心室收缩压较术前明显下降，术后即刻SpO 2 较术前明显升高，差异均有统计学意义（ t =7.49、-5.61，均 P <0.001），见表1 。4例患儿因右心室发育较差、术后SpO 2 改善不佳，同期行动脉导管支架置入术（动脉导管支架规格分别为3.5 mm×18.0 mm、3.5 mm×18.0 mm、4.0 mm×21.0 mm、4.0 mm×21.0 mm），术后未出现支架脱落、移位等并发症。
三、随访资料
12例经导管肺动脉瓣打孔术治疗的PA-IVS患儿随访时间为22（7，33）个月。至末次随访，所有患儿无死亡及严重的并发症发生。5例患儿随访过程中因跨肺动脉瓣压差逐渐升高再次行经皮球囊肺动脉瓣成形术，术后恢复良好。末次随访超声心动图测得跨肺动脉跨瓣压差为（33±6）mmHg。末次随访SpO 2 、右心室与左心室横径比值、肺动脉瓣环Z值、三尖瓣瓣环Z值均较术前明显改善，差异均有统计学意义（ t =-7.64、-3.27、-8.52、-10.40，均 P <0.05），见表1 。末次随访三尖瓣轻度反流10例，轻至中度反流2例、无中度及以上反流病例。
讨论
PA-IVS患儿病理解剖的异质性对临床决策提出了巨大挑战。对于右心室发育尚可且不存在RVDCC的患儿，尽早解除右心室流出道梗阻，多数可实现双心室循环。与外科肺动脉瓣切开术相比，经导管肺动脉瓣打孔术避免了胸骨切开和体外循环，目前已成为首选治疗方案。
国外研究显示经导管肺动脉瓣打孔术治疗新生儿PA-IVS疗效与外科手术相同，且病死率和并发症发生率更低。国内单中心研究显示，纳入的21例PA-IVS患儿均成功行经导管肺动脉瓣打孔术，无死亡及严重的并发症发生，仅有38%的患儿首次治疗后需再次行经导管肺动脉瓣打孔术。本组4例PA-IVS患儿因肺动脉瓣发育异常、右心室流出道增宽无法行介入治疗，其余PA-IVS患儿均成功行经导管肺动脉瓣打孔术，无死亡及严重的并发症发生。末次随访结果显示，右心室流出道梗阻缓解后右心室可获得继续发育，最终功能上实现双心室循环，文献报道PA-IVS伴有不同程度心肌纤维化，术后右心室形态完全恢复需更长时间。
我国PA-IVS介入治疗起步较晚，受器材选择、病理解剖、技术难度等多种因素制约，相关报道有限。目前国外报道多采用激光或射频行肺动脉瓣打孔，受器械设备的制约，我国以导丝打孔为主。然而既往的报道中使用普通冠状动脉导丝行瓣膜打孔术的成功率和操作结果各不相同。在过去10年中，最初用于冠状动脉介入治疗中慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）的专用导丝因其具有更好的操控性、尖端支撑力和穿透力而逐渐得到推广。Alwi等报道8例在经导管肺动脉瓣打孔术中使用CTO导丝的情况，其中7例成功穿透闭锁的肺动脉瓣。Haddad和Saliba认为CTO导丝的一个重要优势是具有良好的触觉反馈，可以使导丝尖端准确地定位在肺动脉瓣膜中心。国外研究认为经导管肺动脉瓣打孔术的失败原因多数是导丝和导管的直径不匹配，El Shedoudy和El-Doklah在经导管肺动脉瓣打孔术中配合使用微导管，很好地克服了这一问题，13例PA-IVS新生儿中有11例成功行经导管肺动脉瓣打孔术。本中心的经验是使用CTO导丝肺动脉瓣打孔成功率更高，配合使用微导管可提升导丝操控的稳定性，手术效果理想。
PA-IVS患儿右心室腔狭小，右心室流出道狭窄、弯曲甚至出现流出道局部增宽，这使得导丝很难与肺动脉瓣形成最佳打孔角度，且难以固定。Alwi等研究表明即使能够将导丝定位于肺动脉瓣中央，由于右心室流出道局部增宽会使得打孔过程中出现导管移位，导致右心室流出道穿孔。本组2例PA-IVS患儿因流出道局部增宽无法行介入治疗，转外科行经胸肺动脉瓣打孔术，术后恢复良好。肺动脉瓣发育情况也是影响手术效果的因素之一。Holzer等发表的一项多中心研究表明，肺动脉瓣发育不良是手术失败的独立预测因素，有65%的肺动脉瓣发育不良患儿首次治疗后需再次行外科手术。本研究中2例PA-IVS患儿应用导丝无法成功穿透闭锁的肺动脉瓣，转行外科手术治疗，开胸直视下见肺动脉瓣增厚、粘连，提示部分PA-IVS患儿因肺动脉瓣发育限制无法行经导管肺动脉瓣打孔术。此外，对于治疗时机的选择，本研究认为PA-IVS新生儿生后由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环时伴有不同程度的肺动脉高压，待生理性肺动脉高压下降更有利于术后建立正常的右心室前向血流，通常是在生后的2~3周。本组12例PA-IVS患儿中5例首次治疗后因跨肺动脉瓣压差增高需再次行经皮球囊肺动脉瓣成形术，考虑到患儿年龄小、脏器稚嫩，在不影响手术效果的情况下，选择直径较小的球囊，改善患儿缺氧状态的同时，尽可能避免出现瓣环撕裂或心脏穿孔。近年来，国外学者也主张切勿“盲目”追求术后即刻疗效而选择直径较大的球囊，最大限度降低球囊扩张过程中出现瓣环撕裂以及术后远期出现严重肺动脉瓣关闭不全等风险。
综上所述，对于右心室发育尚可且不存在RVDCC的PA-IVS患儿，经导管肺动脉瓣打孔术是安全、有效的，可避免新生儿期外科手术，随访疗效确切。技术操作、器材选择以及病理解剖等是影响手术效果的重要因素，今后仍需器材的改进和经验的积累。
参考文献（略）
