克-雅病是一种罕见的致命性中枢神经系统退行性疾病。克-雅病临床早期症状不典型，症状多样且异质性较大，给该病早期识别和诊断带来了很大困难。近日，中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组全面分析国人克-雅病的临床特征和辅助检查结果，同时结合国内外现有证据，编制了适合国人的克-雅病诊断指南——《克-雅病中国诊断指南2021》。
临床表现
克-雅病患者临床表现具有显著异质性，即使在同一家系相同致病位点所致的gCJD患者也存在个体间差异。指南基于所有类型克-雅病患者共性和差异性的临床表现，将其分为典型临床症状和非典型临床症状。
一、典型临床症状
1.皮质受累症状
（1）认知障碍：是克-雅病患者最常见的临床表现。患者早期常表现为记忆力减退，判断力、注意力下降等，随疾病进展多数患者在数月内进展为痴呆。快速进展性痴呆是克-雅病患者最常见的特征性症状。至疾病晚期，患者可表现为无动性缄默、去皮质强直等。
（2）肌阵挛：肌阵挛是克-雅病的特征性表现之一，尤其是声光或皮肤触碰诱发的肌阵挛，但在疾病早期或晚期如痴呆症状较为明显时，可无肌阵挛。
（3）精神症状：发病初期可有轻微的精神异常，如情感淡漠或兴趣下降，但仍保持相对正常的社会功能。随着疾病的进展，患者逐渐出现如抑郁、焦虑、易激惹、人格改变、脱抑制、幻觉、妄想等精神症状。
（4）视觉障碍：表现为视力下降或视物模糊、视野缺损、视物变形（如视物显小/大症、色觉障碍等）、视物成双、皮质盲、Anton综合征等。部分克-雅病患者在疾病早期仅表现为孤立性视觉症状，在随后的几周至几个月内出现其他典型症状。
（5）痫性发作：常见的发作形式包括局灶性运动性发作和全面性发作，多于疾病晚期出现。也有极少部分患者以持续性部分性癫痫或非惊厥癫痫持续状态为主要症状。
2.小脑受累症状
患者常表现为行走不稳，体格检查可见共济失调和眼球震颤。少部分患者可表现为孤立性共济失调，至疾病晚期才出现认知障碍及其他症状。
3.锥体外系症状
患者可表现为动作迟缓、肢体震颤和肌强直。在国人克-雅病患者中，以肌强直最常见，其他依次为运动迟缓、肢体震颤。
4.锥体系症状
大多数患者会出现皮质脊髓束受累的征象，包括反射亢进、病理征阳性和痉挛等表现。
二、非典型临床症状
克-雅病的非典型症状包括言语障碍，头晕，头痛，睡眠障碍（如嗜睡、失眠），肢体麻木或无力，自主神经功能障碍，肌萎缩，假性延髓麻痹，脑神经病变（如动眼神经、三叉神经、前庭窝神经损害），周围神经病变，肌张力障碍（如舞蹈症、眼睑痉挛、手足徐动症）等。
约30%左右克-雅病患者以非典型临床症状作为首发症状，其中以头晕和睡眠障碍最为常见。部分克-雅病可模仿其他中枢神经系统退行性改变，症状类似于阿尔茨海默病、亨廷顿病、额颞叶痴呆、皮质基底节变性和进行性核上性眼肌麻痹等。
推荐意见
（1）快速进展性痴呆是国人克-雅病最常见临床症状，当患者出现此症状时，应考虑对该病进行排查；
（2）少部分克-雅病患者以非典型症状为首发表现，此时辅助检查可能有助于疾病早期识别；
（3）对怀疑克-雅病的患者应对上述皮质、小脑、锥体系和锥体外系及非特异性相关症状和体征行无遗漏询问和体格检查。
辅助检查
一、实验室检查
现有证据表明，血液学检查对于克-雅病的诊断价值有限，但脑脊液检查对于克-雅病诊断和鉴别诊断具有重要意义。
推荐意见
（1）推荐所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行脑脊液14-3-3蛋白检测；
（2）建议有条件的医疗机构，行脑脊液和（或）皮肤RT-QuIC检测；
（3）血和脑脊液总tau蛋白、磷酸化tau蛋白/总tau蛋白比值有助于克-雅病的诊断及鉴别诊断。
二、脑电图
脑电图可以为克-雅病的诊断提供较可靠的依据。在疾病初期，脑电图常表现为基本节律的慢化；在疾病终末期，表现为低平脑电图活动或α样波。典型脑电图表现为周期性尖慢复合波（PSWCs；图1），多在疾病中晚期出现。这种波形具有以下特征：每个综合波持续100~600 ms，短周期（期间间隔0.5~2.0 s，约1 s 1次），且至少有5个重复的综合波（每个综合波时程差别需<500 ms）。
图1 克-雅病患者脑电图
注：脑电图可见双侧弥漫性较多量低-中波幅三相波，双侧前头部著
推荐意见
推荐所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行脑电图检查（不包括蝶骨电极和同步针极肌电图），但PSWCs仅在病程中特定时期出现，在疾病早期及终末期少见。
三、影像学
头颅MRI是诊断克-雅病的重要手段之一，绝大多数CJD患者可观察到特征性改变，即弥散加权成像（DWI）或液体衰减反转恢复序列（FLAIR）上出现至少两个皮质区域（额、颞、顶、枕；图2A）和（或）基底节区［尾状核和（或）壳核］高信号（图2B）。
图2 克⁃雅病患者典型影像学改变 A：双侧额、颞、顶、枕叶皮 质及右侧尾状核头弥散加权成像（DWI）高信号；B：双侧额、颞、 枕叶及尾状核头和壳核 DWI 高信号（箭头）
推荐意见
（1）推荐对所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行头颅MRI DWI/FLAIR检查；
（2）建议有条件的医疗机构，行单光子发射计算机体层摄影（SPECT）或18F-氟代脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射体层摄影（PET）检查以协助诊断及鉴别诊断。
四、PRNP检测
推荐意见
推荐对所有怀疑克-雅病诊断的患者，常规行PRNP检测。
五、组织病理学
推荐意见
不推荐常规应用脑活检用于CJD的诊断。
诊断
指南将克-雅病诊断分为3种级别：可能的CJD、很可能的CJD及确诊的CJD（表2）。
表2 克-雅病的诊断标准
鉴别诊断
由于克-雅病临床表现异质性较大，且诸多疾病可表现出与克-雅病相似的临床特征及影像学改变（表3）。因此，在诊断克-雅病之前，需进行详细的排查，除外可治疗性疾病。
表3 克-雅病的鉴别诊断
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编辑：何笑笑
来源： 医脉通整理自中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组. 克-雅病中国诊断指南2021 [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(11) : 1215-1224.
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