机器人胸腔镜手术在全球范围内的应用日益广泛。当前的肺切除趋势表明，在美国，机器人手术的数量已经超过传统胸腔镜手术（VATS，video-assisted thoracoscopic surgery）。尽管紧急转为开胸手术的情况并不常见，但对这一少见却可能灾难性的情况做好准备至关重要。目前，关于如何在机器人胸腔镜手术中安全、可靠地转为开胸手术的逐步操作指导仍较为匮乏。在此，我们提出一种基于真实经验并在模拟环境中不断迭代完善的转换方法。该方法保证了在转换过程中由术者或床旁助手持续控制出血压力，同时始终保持对术野的可视化。在任何阶段，出血控制都不会依赖无人值守的机器人器械。本技术报告旨在为胸外科团队提供一种在机器人胸腔镜手术中进行紧急开胸转换的安全、可靠选项。
本文提供了一套逐步教学流程，用于指导如何从机器人辅助手术安全、高效地转换为开胸手术。
机器人胸外科手术正在越来越多地用于肺、食管、纵隔及胸壁切除。机器人肺叶切除及肺段切除的手术量已经超过胸腔镜（VATS）。机器人平台的优势包括更优的视野和具有腕关节功能的器械。多项研究提示，与 VATS 相比，机器人平台的转开胸风险显著更低。数据亦显示，一旦机器人手术需要转换，多数情况是因紧急控制出血。尽管这种情况并不常见，但采取高效、分步骤的方法从机器人胸腔镜手术转换为开胸手术至关重要。
对这一少见但风险极高的场景进行模拟训练，需涵盖所有可能参与的手术室（OR）人员，包括但不限于术者、床旁助手、器械护士、流动护士以及麻醉科医生等。通过模拟，团队可以在可控环境中暴露潜在的意外风险。例如，若术中可能出现获取血制品延迟的问题，则应提前考虑在手术室内备好血制品，特别是对于认为存在较高转换风险的手术，或根据临床情况和医院物流条件，必要时在任何胸外科手术中都应提前准备。
术者还需认识到，除了出血以外，其他情况（如解剖限制、操作空间受限、机器人系统故障）也可能需要非紧急转换为开胸，并同样需要有系统的转换方法。在此，我们呈现团队在多年的临床紧急转换经验及频繁的团队模拟训练中形成的、适用于紧急情况下的机器人胸腔镜转开胸的分步骤方法。尽管紧急转换是一个多学科协作的过程，本教程重点描述术者和助手的操作步骤。
本转换方法有两个关键特点：
按压始终由术者（控制台操作）或床旁助手执行，而绝不会依赖无人值守的机器人器械。无人操控的机械臂维持压迫具有高度不可靠性：若意外失去止血压力、机器人故障、或床旁人员不慎碰触机械臂，出血可能立即失控。因此，我们更倾向于首先在预定开胸切口位置做一个小的前侧开胸口（limited anterior thoracotomy），让床旁助手直接以纱布棒进行有效止血。
表 1 机器人胸腔镜手术紧急转开胸的分步骤概要
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| 1 | 术前标记计划的开胸切口及边界 |
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2. 纱布棒从前侧小开胸口进入，而非从助手孔（assistant port）进入机器人手术中的助手孔通常位于膈肌附近，离肺门较远，不利于稳定压迫出血点。该位置通过助手孔放入纱布棒，会因杠杆作用不利，使得持续压迫容易失效。通过前侧小开胸，将压力作用点更直接、更可靠地传递到出血区域。此转换方法同时确保术野始终处于可视化状态。具体步骤详见文中描述及图 1–6。当术者仍在控制台用机器人器械压迫止血、而手术室团队准备转换所需器械和血制品时，床旁助手根据术前标记，在肺门投影位置做小的、无需撑开肋骨的前外侧开胸切口，并将直的纱布棒置入胸腔。器械护士或第二助手从助手孔通过普通胸腔镜提供视野。
从机器人胸腔镜紧急转换为开胸手术必须以系统化、预先规划、团队协作的方式进行。本文提供了一种可靠且安全的转换方法，确保在任何时刻都能手动控制出血并保持术野可视化。步骤总结见表 1。提前预判可能需要转换的情况并进行频繁模拟训练，将有助于在这类少见但高风险的情境中获得最佳手术效果。
在术者控制台操作下，机器人器械对出血血管的压迫会被逐步、谨慎地转交给床旁助手的纱布棒压迫。若机器人器械夹持着纱布或其他物品，应释放以便于机器人脱离对接。当床旁助手使用纱布棒可靠地压迫止血后，第二助手或器械护士应使用非机器人胸腔镜维持对出血区域的可视化。此时必须保持机器人镜头在位并继续对接。再次强调：过早移除机器人镜头会使术者无法控制机器人器械，是一个重大错误点。
在床旁助手已通过纱布棒取得可靠止血、非机器人胸腔镜提供持续视野后，控制台上的术者即可离开控制台、洗手并加入床旁操作。此时，机器人已不再参与出血控制，而术野的可视化也保持连续不中断。术者进入床旁后，可以在助手压迫止血、器械护士维持镜下可视化的情况下逐步扩大开胸切口。我们建议在机器人穿刺器仍在体内的情况下先进行机器人脱离，以节省时间，由流动护士负责让机器人后退。尝试在机器人手臂仍位于手术区域时完成开胸既笨拙又不节省时间。
此时术者与床旁助手即可放置肋骨牵开器，并可通过开胸切口完成后续必要的操作步骤。
