1、外科引流与伤外科引流与伤 口处理口处理 胃肠胰外科 何伟玲 外科引流定义外科引流定义 引流是指将组织裂隙、体腔和有脏器官骨 的液体引离原处和排出体外。广义的引流 还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和 胃肠之间的短路吻合等。 外科引流外科引流目的 引流的液体可分为感染性和非感染性两大 类。感染性液体（指脓液）通过引流后， 可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、 防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。 非感染性液体包括血液、渗出液及组织分 泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部 压力、减少液体对周围组织的损害作用、 减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合 等目的。 外科引流的作用机制及分类外科引流的作用
2、机制及分类 1.被动引流 包括吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物， 伤口液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出体外。 导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借 其与大气之间的压力差，通过导管腔被引流出体外。虹 吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较 低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管 口不能露出液面。 2.主动引流 将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤 口内液体。 引流可分为开放式和闭合式两种类型。上述吸附作用和导 流作用的引流为开放式引流，其缺点是容易有外源性污染。 而闭合引流需缩小体表引流口，将引流管外端通向封闭的 容器，如上述虹吸作用引流和主动
3、引流。 1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。 2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。 3、橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。 4、卷烟引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于 腹腔内II、III类切口的引流。 5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸 腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药 物注入之用。 引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限 度避免脱落后造成的不良后果。 引流物的选择和使用引流物的选择和使用 各种引流管 (1) 烟卷引流管 (2) 双套管引流
4、(3) 双套管引流自制 (4) 乳胶引流管 (5) T形引流管(6)蕈状引流管 引流适应症引流适应症 1.感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱 布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓 肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭 式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹 腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不 充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流， 如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。 2.非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染 性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、 颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关
5、节、泌尿系统等手术， 由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严 重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液， 将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物， 可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。 3.污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。 引流注意事项引流注意事项 1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方 法以及何种引流物。 2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位， 胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死 腔。 3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳 孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。 4.引流物必须固
6、定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。 一般用缝线将引流物固定于皮肤上。 5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔 引流物时将难以顺利取出。 6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。 7.术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾 病的转归。 引流物拔除的指征和方法引流物拔除的指征和方法 引流物去留的时间，一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过 早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响 伤口愈合，甚至产生其他并发症。 （一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：一般伤口和体腔内，预防性 引流物如渗出液（血）已停止或引流量少于3050ml/d，可于手术
7、后 2448小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动，使引流管与周 围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断 裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引 流管，则可分次取出。 （二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采 用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层 过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是 否消失，再决定引流物能否拔除。 引流物拔除的指征和方法引流物拔除的指征和方法 胃十二指肠减压管：一般术后25天拔除， 其拔管指征： 1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。 2.肠蠕动恢复
8、，肠鸣音正常。 3.肛门有排气，或排便。 引流物拔除的指征和方法引流物拔除的指征和方法 胆总管引流管：一般在术后2 3周拔除。拔除时应明确两点：胆管 内无感染，胆总管远端畅通无阻。其拔管指征： 1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检 无脓球。 2.胆汁引流量逐日减少，粪色正常。 3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。 4.胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液2060ml，X线检查证明 胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。 拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅 限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可
9、拔除引流管，如胆道感染 严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。 对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之 久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。 引流物拔除的指征和方法引流物拔除的指征和方法 泌尿系引流管： 1.膀胱造瘘管：根据病情决定去留时间，一般手 术后12周拔除。拔管前要夹闭造瘘管12天，观 察排尿畅通情况，如有排尿困难或有尿潴留现象 应延迟拔管。需长期留置膀胱造瘘管者，可于术 后每23周换管一次。换管要注意无菌操作。拔 管后，伤口用凡士林纱布封闭，约一周左右便可 愈合。 2.肾输尿管等吻合术所置放支架引流管，一般于 术后2
10、3周拔除。但事先应夹管观察23天。 引流物拔除的指征和方法引流物拔除的指征和方法 肾与肾盂造瘘管： （1）要保持引流通畅，如血尿明显，肾盂感染，尿液沉淀物较多等， 可在无菌操作下用生理盐水或1/20005000呋喃西林溶液等抗菌剂冲 洗肾盂。可服氯化铵以酸化尿液，防止结石形成。 （2）导管去留时间依病情而定，一般于术后24周首次换管，此后每 23周换管一次。 （3）拔管指征： 症状消退，尿液澄清。 肾盂测压在15cm水柱范围以内，一般肾盂静止压为57cm水柱， 如超过20cm则提示吻合口或远端有梗阻，不能拔管。 夹管2448小时后无腰痛、管周漏尿及发热等情况，膀胱排尿量增 多，开放导管后肾盂残
11、余尿少。 经肾造瘘管作肾盂输尿管造影，显示肾盂、输尿管无梗阻。 临床上试验尿流是否通畅，最简便实用的方法是病人平卧，将造瘘 管提至比身体平面高2030cm水平，如无尿从造瘘管流出即表示尿流 通畅。否则，表示有梗阻存在，不宜拔管。 引流物拔除的指征和方法引流物拔除的指征和方法 胸腔引流管 1.胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢靠，避免街头脱落，空气吸入 胸腔造成急性气胸。 2.应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下23cm，并依引出量多 少，调节玻璃管入水深度，水封瓶应低于病人胸部15cm以利引流。 引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为1520cmH2O。 3.拔管指征：视病情而定，一般
12、于术后24天拔除。 （1）肺膨胀良好（通过肺部听诊X线检查确定）。 （2）水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于5060ml。 （3）夹管24小时，胸腔不再积气，即可拔管。 4.拔管方法： 先剪除固定引流管的缝线，嘱病人深吸气然后屏气，同 时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口，以胶布固定于 胸壁，保持1224 小时，以防空气吸入胸腔。 5.脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用 碘油或12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至15ml，可取 出引流管，伤口换药，使其自行愈合。如为开放式引流，其处理与一 般脓腔引流原则相同。 第二部分 外科伤口处理 1.观
13、察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理。 2.清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染， 促进伤口愈合。 3.拆除伤口缝线。 换药目的换药目的 总的目的： 通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的最终目的。通过以上三点达到促进促进组织生长；伤口愈合的最终目的。 1、有异物或失去活力的组织需要清除者； 2、需松动拔除或更换引流物者； 3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染者； 4、疑有或已经出现的伤口感染、出血、裂开者。 换药指征换药指征 1、树立无菌观念； 2、解除敷料的方法； 3、换药物品的传递方法； 4、创面及周围皮肤的消毒方法； 5、包扎固定方法； 6、污物
14、敷料的处理。 基本技能基本技能 （1）病人准备： 首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除 其恐惧心理取得理解支持与合作； 条件允许送病人到换药室交换敷料； 让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满 足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫 放治疗巾，以保护床罩； 尽力尊重病人隐私权。 （2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤 口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。 换药前准备换药前准备 （3）物品准备： 无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘个（放污染敷料），镊子2把， 剪刀把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球
15、、胶布 等。 （4）换药盘及无菌敷料包： 将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放 适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球应分格放置于消毒盘内。避免互 相渗透以及相应引流物。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。 1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带已备齐的物品到病人床旁或送病 人到换药室； 2、让病人保持适当体位； 3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连 时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致 以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盘（盆）内； 4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤， 从伤口边缘逐渐向
16、外（如为感染伤口消毒程序则由外向内）； 5、用另一把镊子夹持盐水棉球搽洗创面； 6、伤口创面获得良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷 料，胶布固定必要时加用棉垫，绷带包扎固定。整理床铺，各用物 归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。 操作步骤操作步骤 拆线拆线 1.一期愈合的伤口 基本操作同无菌伤口换药，揭去敷料，伤口消毒。 拆线：一手用镊子轻轻提取线头，另一手持线剪，靠近皮肤剪断裸露体外较短 的线头，向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。 再以碘酒、酒精或活力碘消毒，伤口覆盖干纱布或酒精纱布。 伤口拆线时间：头面部45天，下腹、会阴部67天，胸、上腹部79天，四 肢、臀部、脊柱1214天。减张
17、缝合线14天。老年、营养欠佳，估计伤口愈合不 良宜延期拆线。 间断拆线：伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳，可先间断拆除缝线，观察12 天后再拆除剩余缝线。 2.感染伤口 伤口红肿、积脓，应拆除缝线，然后按感染伤口进行换药处理。 1术后无菌伤口，如无特殊反应，35天后第一次换药； 2感染伤口，分泌物较多，每天换药1次； 3新鲜肉芽创面，隔12天换药1次； 4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换 药的次数； 5烟卷引流伤口，每日换药12次，并在术后1224小时转动烟卷， 并适时拔除引流；橡皮膜引流，常在术后48小时拔除； 6橡皮管引流伤口23天换药，引流37天更换或拔除。 有人提
18、出： I类切口，无感染征或其他异外情况，可术后3天或折线时检查伤口； II类切口，术后3天常规观察伤口交替（换）敷料一次，无异外情况， 可于折线时再换。 换药次数换药次数 1、清洁伤口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用 凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。 有文献提出：术后未到拆线时间清洁伤口的换药 ，有以下几种可考虑换药: （1）术中放置引流管式引流等。术后24天拆开敷料观察皮肤周围无红肿、 感染。拔除引流物之前，轻轻按压患部并观察有无淤血式积液。如没有则 将引流物拔除；引流液较多时，应将引流管稍做旋转拔出一点，重新包扎 延迟拔除； （
19、2）怀疑局部加压包扎造成血液循环障碍，使局部感觉麻木或肿胀者可考 虑重新换药； （3）术后敷料有渗出、渗液时，需观察植皮成活情况者，可考虑重新换药。 常见伤口的处理常见伤口的处理 2、 对于有皮肤缺损的伤口： 缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布 或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有 利于创面的肉芽生长。 肉芽创面肉芽创面 健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可 用凡士林砂布23日交换敷料一次，如创面大尚 需植皮。 水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出 血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无 异物、线头
20、等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿 肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧 灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创 面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养 状态，加强支持疗法 肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可 用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。 陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时 呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将 表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉 芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔 或窦道，注意患者体温变化。 3、 感染或污染伤口： 原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流。 一般采
21、用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创， 也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍 脱碘消毒。 感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择 恰当引流物，确保引流通畅。 对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的 疼痛而不碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口 愈合。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。 4、 切口的脂肪液化： 在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。 对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以 及加强换药。 一般换好时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下
22、注 射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后 油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。 利用高糖换药的原理： （1）利用糖的高渗抑菌作用； （2）利用糖的粘性； （3）利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。 忌用：不用于感染伤口 选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂 5、 对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。 6、 窦道的问题： （1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入 窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。 研究发现，术后切口感染及窦道形成之脓液进行培养，发现约有1/4 1/3合并有厌氧菌感染，故搔刮后之窦道可填入浸有灭滴灵之纱布条作 引流，再配合肌注适当抗菌素及
