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《心电图评估5步法——频率、节律、心电轴、间期和损伤》一文介绍了最重要的原则。本文中，我们重点介绍一些常见的临床情况，更难诊断的心电图表现，有助于获得诊断。以下为心动过速相关内容，供大家临床中参考。

在心动过速时，心电图的解释对正确的诊断和心律失常的治疗非常重要。对快速性心律失常的诊断方法总结于图23-2，此种分类对临床上处理这些患者很有用。心动过速可以分为窄的综合波或宽的综合波，其根据是QRS时间<120ms或>120ms。

图23-2 心动过速的分解

备注：AVNRT，房室结折返性心动过速；AVRT，房室折返性心动过速；AT，房性心动过速；SVT，室上性心动过速。

1.宽综合波（QRS波）的心动过速有一定程度的通过心室的差异性传导，并且可能发现于下列的3种情形之一：室性心动过速（VT）、伴差异传导的室上性心动过速（SVT）、预激性心动过速。

2.确定宽综合波心动过速心电图的节律具有重要的预后和治疗意义，因为上述3种情况中每一种的治疗都非常不同。

3.有利于室性心动过速或室上性心动过速伴差异传导鉴别的临床线索列于表23-2。

表23-2 宽综合波心动过速中鉴别室性和室上性心动过速的临床线索

4.通常，不经过快速传导的His-Purkinje系统的室性心动过速，心室的激动更奇特，QRS波群极宽，并有切迹。

5.通常，有心房和心室分离，在室性心动过速的图中可以看到窦性P波。

6.为鉴别伴差异传导的室上性心动过速与室性心动过速，常常需要进一步的鉴别工具，如Brugada标准（图23-3）。

图23-3 A和B为宽综合波心动过速中室上性心动过速伴差异传导与室性心动过速鉴别的Brugada标准

7.有沃帕魏（WPW）预激综合征的患者，发生的预激性心动过速的形式，可以发展为危及生命的伴快速心室传导的心房颤动（AF）。如果心动过速的节律不规则或者特别快（心室率每分钟150~250次），应怀疑为预激综合征性心动过速。

窄综合波心动过速是经过希浦系统激活心室，此类心律失常大多数起源于室上。

1.心房颤动（AF）：为最常见的持续性快速心律失常。

2.心房扑动（AFL）：第二常见的心律失常，据报道每年的发生率约1%。

（1）其发生率随着年龄的增长和潜在的心脏疾病增加，多见于男性。

（2）通常，心房扑动有规律的心室律，但当房室传导不规律（2∶1至4∶1至3∶1等）时，则变为不规律。

（3）机制：在心房内围绕功能或结构性传导障碍的折返循环。心房率是每分钟250~350次，通常不是以1∶1的比例传导到心室；大多数为2∶1传导。每分钟150次、有规则心室律的室上性心动过速，应怀疑是心房扑动。

（4）通常，与心房颤动一样，与患者心脏手术后，有肺部疾病，甲状腺功能亢进症和心房扩大有关。

（5）心电图：在典型心房扑动，有“锯齿”形的扑动波，在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联扑动波的形态最佳，V1 导联有正性偏移。

3. 多灶性房性心动过速（MAT）

（1）很不规律。

（2）室上性心动过速（SVT）通常见于有多种合并症的老年住院患者。

（3）多灶性房性心动过速最常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心力衰竭的患者，但也与葡萄糖耐受不良、低钾血症、低镁血症、药物（如茶碱）和慢性肾衰竭有关。

（4）心电图：多灶性房性心动过速的心电图上，至少有3种不同形态的P波，在Ⅱ、Ⅲ和V1导联最易于辨认。

4.窦性心动过速（ST）

（1）是长RP心动过速最常见的机制。

（2）大多数情况下，窦性心动过速是交感神经兴奋状态（例如，发热、疼痛、血容量减少、贫血和缺氧）的正常生理反应，但也可以由非法的药物（例如，可卡因、安非他明、甲基苯丙胺）和处方药（例如，茶碱、阿托品、β肾上腺素能激动药）诱发。

（3）不正常的窦性心动过速是指窦性心率持续增高，但没有明确的生理、病理或药理的影响。

5.异位性房性心动过速（EAT）

（1）异位性房性心动过速有不同程度的传导阻滞，可出现很不规律的节律，其心房速率为每分钟150~200次，可以此特点与房扑进行鉴别。

（2）有不同程度传导阻滞的异位性房性心动过速与地高辛中毒有关。

（3）异位性房性心动过速的特征是有规律的、心房波的形态源自窦房结复合体之外，导致的长RP性心动过速。

（4）机制：增强的自律性、触发活动和可能的微折返。

6.房室结折返性心动过速（AVNRT）

（1）这种折返节律发生在房室结有分离成“慢”与“快”通道功能的患者中，可发生于任何年龄，但多发于中年和女性。结构性心脏疾病不是先决的条件。

（2）“典型”的房室结折返性心动过速比较常见。

①传导经慢通道顺行向下，然后经快通道逆行，从而导致短RP性心动过速。

②心电图：P波隐藏在QRS波群中或埋在QRS波群的末端，形成一个伪R’（V1）或伪S’波（Ⅱ导联）。与心动过速和窦性心律的QRS比较，可发现逆行的P波。

（3）“非典型”房室结折返性心动过速：经房室结的快通道顺行传导，然后经房室结的慢通道逆向传导，从而导致长RP性心动过速。

7.房室折返性心动过速（AVRT）

（1）顺行性房室折返性心动过速（O-AVRT）是最常见的折返性心动过速，约占所有房室折返性心动过速的95%，将在下面进一步讨论。

（2）附加通道介导的折返节律：是电信号经房室结顺行传导至心室，经附加通道或“旁路”逆行传导至心房，导致短RP性心动过速。

（3）心电图：逆行P波经常见于QRS波后，通常与QRS波分开。

（4）在预激综合征的患者中，顺行性房室折返性心动过速是室上性心动过速最常见的机制，像预激综合征窦性心律的心电图（定义为短的PR间期和QRS波的上行支有delta波）。

（5）顺行性房室折返性心动过速（O-AVRT）可发生在无预激的患者中，仅在逆行传导式的心动过速时，其传导经旁路通道（“隐蔽性途径”）。

（6）不太常见的，经附加途径逆行传导至心房的过程很缓慢，足以使心房激动发生在RR间期的后半部分，导致长RP性心动过速。此种不断发生的长RP性心动过速可导致心动过速性心肌病。

8.交界性心动过速

（1）来自房室交界区的自律性的电脉冲，同时传导到心室和心房，类似典型的房室结折返性心动过速，使得逆行的P波常常埋在QRS波群中。

（2）常见于儿童，在成人中少见。

9.窦房结折返性心动过速

（1）折返电路（至少是一部分）位于窦房（SA）结内。

（2）起病和终止突然，可由房性期前收缩诱发。

（3）心电图：P波形态和电轴与正常窦性心律时的自身窦性P波一致。

10.确定窄综合波心动过速基本节律的两个关键性方法是，分析P波，和采用腺苷或使用迷走神经刺激法（图23-4）。

图23-4 室上性心动过速的主要机制和典型的心电图记录

A.规律心动过速的机制示意图；B.心动过速特殊机制的心电图；C.静脉用腺苷或乏氏Valsalva动作后暂时终止通过房室结传导的心动过速特殊机制的心电图

11.P波的分析

（1）心房颤动时没有P波，或非常不规则的P波。

（2）心房扑动：常常是规则的锯齿样心房激动波，其速率为每分钟约300次。

（3）短RP性心动过速：在典型的房室结折返性心动过速（通过慢通道激活心室和通过房室结的快通道激活心房）或顺行性房室折返性心动过速（通过房室结的慢通道激活心室和通过附加旁路的快通道激活心房），P波可能“埋”在QRS综合波末端。

（4）长RP性心动过速：P波较明显，其所在位置与前一个QRS综合波的距离相比，更接近下一个QRS综合波。原因包括异位性房性心动过速，非典型房室结折返性心动过速（通过快通道激活心室和通过房室结的慢通道激活心房）。

12.刺激迷走神经的方法和使用腺苷暂时减慢通过房室结的传导，可完成两个重要的功能

（1）降低心室率，让医生看到单纯心房的描记（心房颤动、心房扑动、异位性房性心动过速、多灶性房性心动过速）。

（2）可终止以房室结作为折返环的一部分的心律失常（房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速）。

（3）注意：腺苷可终止某些异位性房性心动过速。

本文内容摘编节选自《华盛顿心血管病会诊手册（中文翻译版，原书第3版）》（科学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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