1、心电图诊断标准房室肥大一，左心房肥大 (left atrial hypertrophy) i、ii、avl、v4v6 导联上， p波增宽，时间 0.11秒；p 波顶部有切迹，呈双峰型，峰距0.04 秒，称为“二尖瓣”型p 波；ptf-v1-0.04 毫米.秒。二，右心房肥大（ right atrial hypertrophy ）ii、iii 、avf 导联上， p波高尖，电压 0.25mv，又称为“肺型 p波” ；i、avl 导联 p 波低平或倒置；v1、v2 导联 p 波，多高尖耸立，少数低平或倒置；p 波时间正常。注解：“二尖瓣 p 波”并非只见于二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的病人也不一定全部显
2、示此种图形特征。“肺型 p 波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到。所以作为心房肥大的定位诊断，仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断。目前采用一种简便而实用的鉴别方法是测量p/p-r段比值。此比值在1.01.6范围内为正常，如左心房肥大者，因p 波时间延长，故此比值大于1.6，右心房肥大者，此比值小于1.0，但尚须结合病史等综合判断。三，左心室肥大（ left ventricular hypertrophy）ri 1.5mv, ravl 1.2mv,ravf 2.0mv, 或ri+siii 2.5mv,rv5 2.5mv,sv1+rv53.5mv（女） ,4
3、.0mv（男）qrs 综合波时间延长，可达0.100.11秒；v1、v5、v6 导联 t 波呈低平、双向或倒置，s-t 段下移 0.05mv；心电轴左偏。注解：原有的一项即 v5 导联的 vat0.05 秒，现有学者认为这个概念并不正确，实际在左心室肥大的诊断中非常有限，故可删除这项标准。如临床无引致左心室肥大的疾病存在，心电图仅有qrs 综合波 v5 电压增高，或平均电轴轻度左偏时，只能作出qrs 综合波高电压或电轴左偏的诊断，当见于青年人和儿童一般无病理意义。 另外要注意和不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞的鉴别。最近有人认为传统的诊断标准不够理想，推荐加用以下新指标可供
4、探讨： 12 导联部振幅（ qrs）175mm；精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 1 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 1 页，共 23 页 – – – – – – – – – v1v3 导联的 s 波电压之和（ sv13）38mm； i ii avl 导联的 r 波电压之和（ ri、ii、avl）23mm； sv13+ri、ii、avl54mm； 其中项最有意义。四，右心室肥大（ right ventricular hyper
5、trophy）ravr0.5mv, r/q1；rv11.0mv, rv1+sv51.2mv；v1 导联中 r/s1，v5 导联中 r/s1，v1 导联波型呈 qr 型或 r 型，rsr型，vat0.03 秒；电轴右偏，多 +110度；v1v3 导联中 s-t 段下移 0.05mv，t 波倒置或低平，有的可出现右房增大的肺性 p波。注解：五，双侧心室肥大（ bilateral ventricular hypertrophy）只表现一侧心室肥厚的特征，多见左心室肥厚的图形；近似正常的心电图，有时仅有qrs 综合波增宽切迹， st-t 改变；同时出现左、右心室肥厚的图形。注解：正常情况下，左心室壁比
6、右心室壁厚，当双侧心室肥厚时，多表现左心室肥厚的图形。或由于两侧的电压相互抵消，故出现大致正常心电图。目前认为诊断双侧心室肥厚的标准是：出现左及右心室肥厚的心电图改变，尤其是右心室肥厚图形；电轴左偏；rv5 电压异常增高； rv5+sv14.0mv。冠状动脉供血不全一，急性冠状动脉供血不全（acute coronary artery insufficiency）一过性 s-t 段移位，常见者为 s-t 段下移在 v5、v6、ii、iii、avf 导联多见）；偶可表现为 s-t 呈损伤型抬高和t 波高大，伴有对应导联的s-t 段下移；一过性 t 波倒置、低平或双向，多出现在v5、v6、ii、ii
7、、avf 导联，可与 s-t段移位同时存在或单独存在；出现一过性 q 波或 qs波；u 波倒置和 q-t 间期延长；出现一过性的心律失常，如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。二，慢性冠状动脉供血不全（chronic coronary artery insufficiency）精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 2 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 2 页，共 23 页 – – – – – – – – –
8、在 r 波为主的导联上 t 波低平，双向，出现“冠状t”即 t 波升支与降支呈对称性倒置；s-t 段缺血型下移，除avr 导联外，其他导联普遍下移。注解：以上心电图诊断并不是特异性的，须结合临床资料， 全面观察分析才有助于诊断。 有冠心病的危险因素的存在，与胸痛症状有联系的心电图改变，常有助于诊断。三，典型心绞痛（ typical angina pectoris）s-t 段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸导联常见，也可见于肢体导联；t 波由原来的直立变为低平，双向或倒置，倒置的t 波常较深，呈“冠状t”改变，或 t 波变得异常高尖，然后再变为倒置；可见一过性异常 q 波；u 波倒置；偶有一过性
9、心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，心房颤动或扑动，并行心律，窦房阻滞，房室传导阻滞，室内阻滞等。四，变异型心绞痛 (varint angina pectoris , prinzmetal angina pectoris) s-t 段抬高伴有对应导联s-t 段下移，抬高的 s-t 段有时呈单向曲线， 但发作后可恢复正常；原来倒置的 t 波变为直立，出现“伪改善” ；t 波增高，轻度发作时， t 波由原来的低平变为直立。如发作严重，在 s-t 段上升的同时， t 波可变高尖，有时比s-t 段上升还要显著；严重发作时，可见有r 波增高、 qrs综合波变宽；少数病人在发作时可见u 波倒置；发作时间
10、较长，缓解后s-t 段恢复正常，但出现t 波倒置；心律失常，以室性期前收缩、房室传导阻滞多见，个别可有短阵性室性心动过速。注解：变异型心绞痛是指胸痛发作与运动或情绪波动无关，常于夜间或清晨休息定时发作， 疼痛剧烈，持续时间较长，有时可长达30 分钟。心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都有明显改变， 要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。药物治疗可选用硝酸酯类或（和）钙通道拮抗剂，预防发作首选钙通道拮抗剂。心律失常一，心律失常的分类激动起源失常异位搏动及异位心律传导障碍所致的心律失常精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 3
11、页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 3 页，共 23 页 – – – – – – – – -二，激动起源失常1，窦性心动过速（ sinus tachycardia ）窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断窦性心动过速阵发性室上性心动过速影响因素多由剧烈运动、情绪激动、体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况下也很少有变动发作史多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降
12、的既往常有反复发作史， 发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较长间隙频率成人很少超过 160次/分可高达 160240次/分刺 激 迷 走神经心率暂时减慢突然终止或无效p波对照于发作前心电图对比，其p 波形态无明显变化p 波略有不同2，窦性心动过缓（ sinus bradycardia ）鉴别诊断：21、31 等规律的窦房阻滞规律性的窦房阻滞p-p 是匀齐的，而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐，注射阿托品后，窦性心动过缓频率可逐渐加快，窦房阻滞则可突然成倍增加。未下传的房性期前收缩3，呼 吸 性窦 性 心 律不 齐 （ respiratory sinus irregular
13、ity respiratory sinus arrhythmia）窦性 p波p-p 间距随呼吸而改变，吸气时变短，呼气时延长，令患者屏气，心律可变规律；4，非呼吸性窦性心律不齐（non-respiratory sinus arrhythmia）窦性 p波；p-p 或 r-r 间距相差 0.12 秒，令患者屏气后， 窦性心律不齐随屏气不消失，与呼吸周期无关；5，窦房结内游走性心律（ wandering pacemakerwithin sinoatrial node）窦性 p 波，但 p 波形态多变， pii 导联总是直立的， pavr 导联总是倒置的；p-r 间期发生长短变化，但均0.12秒；p
14、-r 间期长短不一，一般p 波愈明显 p-p间期愈短；反之， p波愈小，精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 4 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 4 页，共 23 页 – – – – – – – – -p-p 间期愈长。6，窦房结至房室交界区游走心律在同一导联上，随着心律快慢的改变，p波的大小，形态及方向均逐渐发生变化，从窦性p 波逐渐转变成交界区性p波，即 pii 导联直立， p波 avr 导联倒置而转为 pii 导联倒置， p
15、波 avr 导联直立；p-r 间期，从 p-r 间期 0.12秒逐渐变成 0.12 秒。7，房室交界区游走心律（ wandering pacemakerwithin atrioventricular node ）p 波为逆行 p波，形态不一；p-r 间期易变，均 0.12 秒；p- p间期长短不一；p波可以交替出现于qrs 综合波之前、之中和之后，而且每个qrs 综合波均与 p波有一定的关系。8，窦性停搏（ sinus arrest） （窦性静止）在窦性心律之后， 突然出现一段较长的间隙 （窦房结暂停）， 无 p-qrs-t波；停搏时间长短不定， 可能较两个正常心动周期长， 也可能较两个正常心
16、动周期短；在停搏之后，可以出现窦性心律，或者出现交界性逸搏，室性逸搏。鉴别诊断：窦房传导阻滞窦性停搏为窦房结暂停活动，在此时间内不发出激动，而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动，仅为个别激动不能下传至心房，故其长的间隙是正常p-p间距的倍数。未下传的房性早搏其特点：长间隙的前一个t 波形态异常。严重窦性心律不齐9，病态窦房结综合征（ sick sinus syndrome sss ）严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率在 24 小动态心电图观察中可低于35 次/分；在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心律；较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心
17、动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥；阿托品试验中窦性心律从来没有达到90 次/分或出现交界性心律；电生理检查不正常。三、异位搏动及异位心律1，房性逸搏（ atrial escape beat）在较长间隙之后，出现一个与窦性p 波不同的 p波，频率为 5060次/ 分；精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 5 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 5 页，共 23 页 – – – – – – – – -p-r 间
18、期 0.12 秒；qrs 综合波及 t 波形态与正常窦性qrs 综合波相同。2，房性逸搏心律（ atrial escape rhythm）3，房室交界区逸搏（ atrioventricular junctional escape）在一个较长的窦性搏动间隙之后，出现qrs 综合波，其形态与窦性搏动相似；p 波可出现在 qrs 综合波之前、之中或之后。凡出现于qrs综合波之前的 p波， p-r 间期均 0.12 秒， 出现于 qrs 综合波之后的 p波，r- p间期 0.20 秒， 若0.20秒， 可诊断为逆行性i 度房室传导阻滞。4，房室交界区逸搏心律（ atrioventricular jun
19、ctional escape rhythm）注解：个别的被动的异位节律称为“逸搏” ，连续出现三次以上，即逸搏的持续状态，称为“逸搏心律”。临床以房室交界区最多见。 诊断房室交界逸搏时要注意，在逸搏前后的p 波，不一定都是逆行p 波，也有不少是被干扰的窦性p 波。这可以从形态和固有周期而辨别。5，室性逸搏（ ventricular escape ）在较长间隙后，延迟出现的一个qrs综合波，其间歇多 1.5 秒以上；室性逸搏的 qrs 综合波宽大畸形，时间0.12 秒，s-t 段和 t 波方向与 qrs综合波方向相反；室性逸搏可以逆传至心房， 产生逆行 p波。也可与窦性激动在心房发生干扰，形成房
20、性融合波。在心室内发生干扰，形成室性融合波。6，室性逸搏心律（ ventricular escape rhythm ）心室率缓慢均齐，频率为2540次/分；qrs 综合波宽大畸形，时间0.12秒，其前无 p 波；s-t 段和 t 波方向与 qrs 综合波主波方向相反。7，房性期前收缩（ atrial extrasystole）鉴别诊断：窦房传导阻滞其 p-p均匀，长的间隙是正常p-p间隙的倍数。未下传房早常隐埋于前一个t 波中而使 t 波变形。窦性心动过缓常伴窦性心律不齐。ii 度房室传导阻滞ii 度房室传导阻滞的p 波不提前出现，形态与窦性p 波一致。精品学习资料 可选择p d f – –
21、- – – – – – – – – – – – 第 6 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 6 页，共 23 页 – – – – – – – – -此外要注意与窦性暂停及交界性期前收缩相鉴别。8，房性期前收缩伴室内差异传导提前出现的 p波，多落在前一t波的降肢或稍后；联律间期较短，代偿间隙多不完全；qrs综合波多呈不同程度的右束支传导阻滞图形。鉴别诊断：室性期前收缩其前无 p 波，qrs波紧随前一 t 波后面，房性早搏伴室内差传，一般情况较好，多无严重的器质性心脏损害。9，阵发性房性心动
22、过速（ paroxysmal atrial tachycardia ）心率一般在 160240次/分，心律较整齐；异常 p波与窦性 p波略有不同， p-r间期 0.12 秒；心率快时 p波与 t波可融合；qrs 综合波形态正常；可出现 s-t 段压低， t波倒置。鉴别诊断：窦性心动过速见窦速处阵发性交界性心动过速主要在于辨认 p波和 p-r 间期的测量。但实际上是很难区别的。此时可笼统称为“室上性阵发性心动过速” 。心房扑动多见于中老年人、心脏病患者。压迫颈动脉窦可使房室传导减少，洋地黄治疗常转为房颤。 而房性阵发性心动过速， 多见青年人，心房波之间存在等电位线，压迫颈动脉窦可终止发作，洋地黄
23、治疗可直接转为窦性心律。心房颤动主要是当房性阵发性心动过速的节律不齐、p 波又细小时注意与房颤鉴别。10，心房扑动（ atrial flutter ）p波消失，代以大小形态相同，节律规整的心房扑动波（大f 波） ；f 波在 ii、iii、avf、v1 导联上最清楚，等电位线消失，多呈波浪状或锯齿状。频率 250300次/分；qrs波形态正常；f波与 qrs综合波之比多为 21或 41， 如房室传导比例为41 或 41以上即提示伴有房室传导阻滞；阵发性心房扑动， p波与 f 波可先后出现。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 7 页，共 23
24、 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 7 页，共 23 页 – – – – – – – – -11，心房颤动（ atrial fibrillation ）如连续出现多个 r-r 间期1.0 秒或有一个 r-r 间期 1.5 秒，即可断为合并 ii 度房室传导阻滞。如r-r 间期绝对相等，心室率为4050次/分，可诊断为合并 iii 度房室传导阻滞。注解：当房颤伴室内差传时，注意与室性早搏相鉴别。前者qrs 综合波越提前越宽大畸形，在v1 导联多数为右束支阻滞图形（rsr 型） ，心室率多较快，也多见于
25、洋地黄用量不足时。而后者在v1 导联多为 qr 图形，心室率大多较慢，洋地黄应用过量时多见。根据房颤的不同，现在一般有三种分类方法：按 f 波振幅高低分为粗颤及细颤：如f 波振幅 1mm 者为粗颤， 1mm者为细颤。从临床意义讲，前者多由风心病引起，后者多因冠心病所致。按心室率快慢分为快速型及缓慢型房颤。新近发生而未经治疗的房颤多呈快速型，心室率缓慢的房颤多见于器质性心脏病，常提示有房室传导功能减退。根据房颤持续时间长短可分为阵发性及慢性心房颤动。现一般认为持续一周以上称为慢性，而临床上慢性心房颤动最常见。12，交界性期前收缩 (junctional extrasystole) 13，阵发性并
26、界性心动过速 (paroxysmal junctional tachycardia) 连续三次或三次以上的交界性早搏；心率在 160220次/分，r-r 整齐规则；qrs综合波前后有逆行p波或无 p波，如其前有逆行 p波则 p-r间期0.10 秒，其后有逆行 p波则 r-p间期 0.20秒；qrs综合波形态正常。鉴别诊断：应与非阵发性交界性心动过速相鉴别。 非陈发性交界性心动过速的心率在70130 次/分之间，可见到各种形式的房性融合波。与窦性心律交替出现是非阵发性心动过速的一个重要特征，临床多见于洋地黄用量过大、风湿热、急性心肌梗塞等。14，室性期前收缩 (ventricular extra
27、systole) 多源性室性早搏： qrs综合波形态不一，其联律间期也不等。多形性室性早搏： qrs综合波形态不一，其联律间期固定。注解：近年来，对 lown 氏根据室早出现的频繁程度和形态等，分为5 级：0 级无期前收缩。i 级偶发、单源性室早，每小时少于30 次或每分钟少于 1 次。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 8 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 8 页，共 23 页 – – – – – – – – -ii 级频发室早
28、，每小时多于30 次或每分钟多于6次。iii 级多源性室早iv 级成对反复出现的室早，或短阵的室性心动过速v 级期前收缩的 r 波落在前一个窦性激动的t 波上，即 ront 现象。lown 氏认为 iiiv 级发生死亡的危险性大，有重要的临床意义。15，室性并行心律 (ventricular parasystole) 在同一导联，异位激动的形态一样，联律间期不等，与前一窦性搏动间无固定的配对间时间；较长的异位搏动间期是最短的异位搏动间期的倍数，或它们之间有一个最大公约数；qrs综合波形态同室早，常有室性融合波。注解：并行心律是一种特殊的异位心搏。 其主要是心脏内存在着两个起搏点，形成两个固定心
29、律。它们不断地同时并列地发出激动，引起心脏除极，这种现象称为“并行心律”。其命名一般均以异位搏动点的部位来命名。如“室性并行心律” ， “房性并行心律”， “交界性并行心律”，其中最多见的是室性并行心律。16，阵发性室性心动过速 (paroxysmal ventricular tachycardia) 鉴别诊断预激综合征并发室上性心动过速与室性心动过速相鉴别预激综合征并发室上性心动过速室性心动过速qes 综合波前半部出现挫折无此特点r-r 间距绝对规整略不规整，可有心室夺获p 波与心室率完全一致常有较心室缓慢的窦性p波束支传导阻滞合并室上性心动过速与室性心动过速相鉴别束支传导阻滞合并室上性心动
30、过速室性心动过速发作前即有束支传导阻滞的特征无此现象r-r 间期规整，图形呈左或右束支传导阻滞型r-r 间期不十分匀齐常有心室夺获刺激迷走神经可终止发作无效心室扑动与室性阵发性心动过速相鉴别心室扑动室性阵发性心动过速频率150250次/分150200次/分p波消失可见较慢的窦性 p 波qrs综合波匀齐不十分匀齐st-t 消失，只见扑动波融合在qrs 综合波中仍可见到精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 9 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – –
31、- 第 9 页，共 23 页 – – – – – – – – -17，非阵发性室性心动过速 (non-paroxysmal-ventricular tachycardia) （心室自搏性心动过速）qrs综合波呈宽大畸形；频率多在 50100次/分；节律不规整，有心室夺获及室性融合波。鉴别诊断：阵发性室性心动过速与非阵发性室性心动过速相鉴别阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速异位心率 150200次/分50100次/分从室性期前收缩开始以室性逸搏或融合波开始持续时间较长持续时间短终止突然终止缓慢常发生室颤一般不诱发室颤预后不良预后较好注解：现在多认为， 以阵发性室性心动过速作为预期心室颤动的警
32、报。现在对阵发性室性心动过速的心电图一般分为五型。短阵室性心动过速又称重复性室性除极。这种心律失常的特点是重复37 次的室性快速心律，最多数秒钟，遂即恢复窦性心律。反复发作型连续的室性心动过速此型是一种独立的心律失常类型， 主要由器质性心脏病引起。 最常见的是冠心病、心梗、瓣膜病及各型心肌病等。此型的特点是：反复发作又突然停止，在两次发作之间有较长时间的休止期；持续性，其发作的自然过程可持续数分钟或数天之久；预后不良。双向性室性心动过速其特点是， qrs 综合波方向多呈交替性改变，一搏向上，一搏向下，或在某些导联一搏较高，一搏较低，或表现为一搏较宽，一搏较窄。尖端扭转型室性心动过速又称多形性室
33、性心动过速。 这是一种特殊的快速而不规则的心律失常。这种室性心动过速往往在发作前后呈现q-t 间期延长，故也称q-t 延长合并室性心动过速综合征。 其主要特点是， qrs综合波的主波以等电位线为轴心连续自上而下，又自下而上的扭转，每分钟可达200次以上。经过一定时间后突然停止，转为窦性心律。并行性室性心动过速此型较少见，其心律较慢，每分钟约75120次/分。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 10 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第
34、 10 页，共 23 页 – – – – – – – – -18，尖 端 扭 转 型 室 性 心 动 过 速 (swing pattern of ventricular tachycardia) 发作时有一系列增宽的qrs 综合波， 其振幅及频率均不等， 频率可达 200次/分，qrs综合波沿基线每隔510次便上下扭转；发作时间较短，一般为210秒，可自行终止；多因提前出现的室早落在前一t 波而诱发；常见于先天性 q-t 间期延长综合征或 iii 度房室传导阻滞、奎尼丁中毒等。注解：有人称尖端扭转型室速为“室颤前室速” “假性室颤”等。19，心室扑动 (ventricular flutter)
35、 p波消失， qrs 综合波与 t 波无法分清，无基线；连续匀齐的大扑动正弦波，形状相同，波幅较大；频率为 150250次/分。20，心室颤动 (ventricular fibrillation) p波消失，无基线；qrs 综合波、 t 波消失，代以形状不同，大小各异，极不规则的颤动波群；频率约在 250500次/分。注解：心室扑动与心室颤动是一种极为严重的心律失常，是室性快速异位心律的最后状态。这两类心律失常多发生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心导管检查术中、 完全性房室传导阻滞等。 近年来，随着医学技术的发展，电转复的广泛应用，只要能查明心室颤动的发生又能及时而恰当地施以有效的电除颤
36、，而心肌在损伤不太严重的情况下往往可以转复为窦性心律。如不能及时转复， 可出现一种很缓慢而没有规律的心室颤动，有人称为垂死搏动，很快心室停搏，心电图上成一直线，再无任何波动。21，房性反复心律 (atrial reciprocal rhythm) 同一导联呈 p-qrs-p型，其前 p为房性早搏， qrs 综合波后 p为逆行心房波；p-r 间期较长；qrs综合波形态正常。22，交界性反复心律 (junctional reciprocal rhythm) 同一导联呈 qrs-p-qrs 型，第一个 qrs 综合波是交界性激动所产生，p波是逆行传导激动心房产生，p波之后的 qrs 综合波为心室反复
37、激动所产生；一般中间夹有一个逆行p波的qrs综合波间距不超过0.50 秒，即r-r0.50 秒；r-p0.20 秒。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 11 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 11 页，共 23 页 – – – – – – – – -23，室性反复心律 (ventricular reciprocal rhythm) 在同一导联两个 qrs 综合波中夹一个逆行p波，呈 qrs- p-qrs型。p波前的 qrs 波是室
38、早引起，宽大畸形，p波后的 qrs 综合波为反复激动再次激动心室引起。逆行p波是由逆行传导激动心房引起；r- p间期延长。注解：反复心律是一种折返的类型。有的称“回头心律”，即一个激动通过房室结下传或逆行上传时，又从房室结沿另一条通路折返回来，使心房心室激动，这种第二次使心房或心室激动的称为“反复心律”。其中以交界性反复心律最常见。鉴别诊断：以上反复心律要注意与“逸搏-夺获性搏动”相鉴别。逸搏-夺获性搏动心电图主要表现：两个 qrs 综合波之间夹有一个窦性p 波。p 波前一个 qrs综合波为交界性逸搏，后一个qrs 综合波为正常下传的激动。p-r 间期 0.12秒：因两个 qrs 综合波之间夹
39、的一个p 波，很像似反复心律， 其实并不是反复心律， 过去称为“伪反复心律”。由于心室在逸搏之后是被窦性激动所夺获，故目前称之为 “逸搏 -夺获性搏动” 。24，完全性房室脱节 (complete a-v dissociation) 窦性 p 波，与 qrs 综合波间无固定关系；qrs综合波多呈交界性或室性异位节律；r-r 间期规整，略短于p-p间期，室率大于房率。25，不完全性房室脱节 (incomplete a-v dissociation) 窦性 p 波，与大多数 qrs 综合波无关；r-r 间期整齐，略短于p-p间期；个别窦性激动可下传心室， 出现一个提前的 qrs 综合波（心室夺获）
40、，其 p-r 间期 0.12 秒；也可见间歇性房室脱节，即窦性心律或不完全性房室分离交替出现。注解：五，传导障碍所致的心律失常1，ii 度 i 型窦房传导阻滞（ type i second degree. sinoatrial conduction block ）p-p间期进行性缩短，直到p波脱漏出现长的p-p间期；长 p-p间期小于最短的 p-p间期的两倍；长 p-p间期前的 p-p间期最短；上述现象反复出现，其窦房传导比例常是32、43、54、65 等。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 12 页，共 23 页 – – – – – –
41、 – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 12 页，共 23 页 – – – – – – – – -2，ii 度 ii 型窦房传导阻滞 (type ii second degree sinoatrial conduction block) 在规律的 p-p间期中，突然出现一个长的p-p 间期，有 p 波脱漏；长 p-p间期是短 p-p间期的倍数， 2 倍或 3 倍；窦房传导比例规则或不规则。注解：在窦房结和心房肌之间发生的传导障碍，称为窦房传导阻滞。按阻滞的严重程度可分为三度。 i 度窦房传导阻滞不能从心电图上直接显示出来，无法诊断
42、，只能是推测。而第iii 度窦房传导阻滞时，所有的窦性激动均不能传入心房，无 p 波出现，很难和窦性停搏相鉴别，也是通过推测来诊断，或用阿托品药物试验来证实。3，i 度房室传导阻滞 (first degree atrioventricular block)（也称房室传导延迟）窦性 p 波；p-r间期 0.21秒（儿童 0.18 秒） ；每个窦性 p 波都能下传心室；p-r 间期虽未 0.21 秒，但与过去的心电图相比较，其心率相近或增快时，p-r间期延长， 0.04 秒；交界性 p-r 间期 0.12 秒，或 r- p间期 0.20 秒（逆行性 i 度房室传导阻滞） 。鉴别诊断：房室结内双径路
43、激动经快径路下传时p-r 间期正常，此时慢径路阻滞。激动经慢径路下传时， p-r 间期延长，此时快径路阻滞。表现为间歇性p-r 间期延长隐匿性交界性早搏所致的房室传导延长；心电图可见交界性早搏，同时又有间歇出现的p-r间期延长。插入性交界性早搏或室性早搏引起的房室传导延长。在插入性交界性早搏或室性早搏时，激动隐匿性传导至房室结， 产生新的不应期，在下一次窦性激动下传时，交界区仍未脱离不应期而发生干扰性p-r间期延长。延长的p-r间期仅见于早搏后的第一个窦性心律。心房率较快时，可引起连续数个干扰性p-r间期延长。4，ii度 i 型 房 室 传 导 阻 滞 (type i second degre
44、e atrioventricular conduction block) p-r 间期逐渐延长， r-r 间期逐渐缩短，直至发生一次心搏脱漏，而后，p-r间期又进行性延长（此现象称文氏现象） ；心室脱漏后的第一个p-r 间期缩短；心室脱漏引起的长r-r 间期小于任何两个短r-r 间期之和。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 13 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 13 页，共 23 页 – – – – – – – – -5，ii度
45、 ii 型房室传导阻滞(type ii second degree atrioventricular conduction block) 在一个或数个心室搏动之后，突然发生一次心室漏搏，出现长的r-r 间期；阻滞的 p 波之前， p-r间期可以正常或延长；房室传导比例可为 21、32、43 等；无文氏现象。鉴别诊断：21 房室传导阻滞与窦性心动过缓21 房室传导阻滞时，未下传的p波若隐藏在前一 t波中，可酷似窦性心动过缓，。鉴别要点是： 21 房室传导阻滞时心律规则，而窦性心动过缓时常伴有显著的窦性心律不齐；要仔细观察t波的形态，常可发现未下传的 p波；让患者改变体位、活动或用阿托品等改变心率
46、或房室传导比例后常可有助于明确诊断；记录食道导联心电图可明确诊断。注解：ii 度 ii 型房室传导阻滞的发病机理， 主要是由于多病理因素导致房室传导系统绝对不应期延长，延长的绝对不应期间歇性地延伸，超过一个心房的心动周期时，下一个p波因阻滞未能下传心室，造成心室脱漏。ii 度 ii 型房室传导阻滞常见于冠心病（尤其是急性前间壁心肌梗塞）、心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、特发性双束支纤维化等器质性心脏病患者。也可见于洋地黄中毒、奎尼丁、受体阻滞剂过量。多为永久性病变，呈慢性过程，易发展为iii度房室传导阻滞。临床症状与心室率快慢有关，心率较快时可无症状，心室率缓慢时可出现头昏、头晕、心悸、乏力、
47、胸闷、黑朦、甚至晕厥等症状。症状严重者常须安装心脏起搏器。6，高度房室传导阻滞(high grade atrioventricular block) 窦性 p 波，p-r间期固定，时限且正常，个别可延长或不规则；半数以上的p 波未下传心室，房室传导比例多为31、41，且传导比例易变，但 61 以上的传导比例少见；p-p间期和 r-r 间期多规则，长的 r-r 间期为短的 r-r 间期（或 p-p间期）的倍数，但若有窦性心律不齐、窦房阻滞或伴交界性、室性早搏时这种倍数关系可不典型；常有交界性或室性逸搏；心室夺获的 qrs 综合波可正常或呈束支阻滞型；鉴别诊断：ii 度 i 型房室传导阻滞合并加速
48、的逸搏与加速的逸搏心律此种情况下，必然干扰一部分窦性p 波不能下传心室，加上被阻滞的窦性 p波，就可表现为多数窦性p波未下传，而酷似高度房室传导阻滞。但在加速的逸搏和加速的逸搏心律消失后，即可显出ii 度 i 型房室传导阻滞。注解：精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 14 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 14 页，共 23 页 – – – – – – – – -高度房室传导阻滞的发病机理有两种解释。其一是由ii 度房室传导阻滞合
49、并隐匿性房室传导造成大多数窦性p 波不能下传。其二是由于房室传导系统绝对不应期异常延长大于两个或两个以上心动周期，致使半数以上的窦性p波因阻滞不能下传到心室。高度房室传导阻滞，常常是完全性房室传导阻滞的前奏。如只有12 个窦性激动下传而夺获心室，则应诊断为“几乎完全性房室传导阻滞”。7， iii 度房室传导阻滞 (third degree atrioventricular block) p波与 qrs综合波完全无关，两者各有自身的固有频率；p波频率较 qrs综合波快；p波常位于 t 波之后；窦性或异位心律。8，右束支传导阻滞 (right bundle branch block) 9，右束支传
50、导阻滞合并右心室肥厚v1 导联 r波振幅 1.5mv；心电轴右偏 +110；顺钟向转位；v5 导联呈 rs型，r/s1。鉴别诊断：右心室肥大v1 导联 qrs综合波呈 r、 rs 或 qr 型。 时间 0.12 秒， r 波电压 1.0mv，电轴右偏 +110。而右束支传导阻滞时，v1导联的 qrs 综合波呈 rsr型，qrs 综合波时间 0.12 秒。a 型预激综合征正常心电图的变异少数正常心电图的 v1 导联 qrs 综合波呈 rsr型，rr，r时间0.04 秒。如把电极低一肋间放置，r消失。而右束支传导阻滞存在。注解：有人根据右束支传导阻滞的程度，提出了分度标准，供参考：1.一度阻滞轻度
51、早期不完全性右束支传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞前改变。 qrs 综合波终末部分略宽， v1、v2 导联出现终末 r；中度不完全性右束支传导阻滞；重度心电图呈完全性右束支传导阻滞。2.二度阻滞ii 度 i 型qrs 综合波逐渐增宽，由不完全性右束支传导阻滞渐发精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 15 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 15 页，共 23 页 – – – – – – – – -展到完全性右束支传导阻滞，周而复始；i
52、i 度 ii 型完全性右束支传导阻滞的传导比例为21、32、43 等。3.高度阻滞间隙性右束支传导阻滞中，阻滞图形占一半以上。4.几乎完全性阻滞一系列完全性束支传导阻滞中，正常qrs 及 j 波总数在 3 次/分以下。5.三度阻滞全图呈现 qrs 时间不再延长的完全性右束支传导阻滞。另外，右束支传导阻滞有些特殊类型，现分述如下：1.隐匿性右束支传导阻滞正常情况下，心电图无束支传导阻滞。心率加快时出现右束支传导阻滞。也可用一些附加方法使隐匿的阻滞暴露出来。如运动试验、阿托品试验、心房调搏等。2.频率依赖性右束支传导阻滞其阻滞图形时而出现，时而消失。常与心率增快或减慢有关，即心率增快或减慢时出现右
53、束支传导阻滞。也常发生在病情变化时。如急性心肌炎、心绞痛发作等。3.体位性右束支传导阻滞左侧或右侧卧位时出现阻滞图形，立位时消失。可能与迷走神经变化有关。立位时出现阻滞图形，卧位时消失。可能与右束支不应期延长有关。成年人常见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等。单纯性右束支传导阻滞预后良好，急性心肌梗塞合并右束支传导阻滞时则病死率高。10，左束支传导阻滞(left bundle branch block) 鉴别诊断：左心室肥大左心室肥大时， v5 导联 q 波明显， r 波电压增高， qrs 综合波时间0.12 秒。而左束支传导阻滞时，v5、v6q 波消失， qrs 综合波时间 0.12
54、秒，r 波顶部明显错折。下壁心肌梗塞左束支传导阻滞时， iii 、avf 导联可呈 qs 型，酷似下壁心肌梗塞。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 16 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 16 页，共 23 页 – – – – – – – – -但 i、avl 、v5、v6 导联 qrs综合波呈 r 波且宽大有切迹。而下壁心肌梗塞，有 st 及 t 波的动态演变。b 型预激综合征当 b 型预激综合征时， v1、2 导联 qrs 综
55、合波主波向下，且宽大，畸形，很相似左束支传导阻滞。 但其 p-r间期短，qrs综合波起始部有预激波。而左束支传导阻滞却无此现象。注解：根据左束支传导阻滞的不同程度有人也提出了分度标准：1.一度阻滞轻度早期的不完全性左束支传导阻滞。v1v2 导联的 qrs 综合波中 r 波减小或消失。 v5、v6 导联的 qrs 综合波中原有的 q 波及 s 波消失，呈r 型。中度不完全性左束支传导阻滞重度完全性左束支传导阻滞2.二度阻滞ii 度 i 型qrs 时间逐渐延长至完全性左束支传导阻滞，呈周期性改变。ii 度 ii 型完全性左束支传导阻滞的传导比例为21、32、43等。3.高度阻滞间隙性左束支传导阻滞
56、中，阻滞图形占一半以上。4.几乎完全性阻滞在整个完全性左束支传导阻滞中，只有12次/分的正常波形。5.三度阻滞整个心电图呈完全性左束支传导阻滞。11，左前分支传导阻滞 (left anterior fascicular block) 12，左前分支传导阻滞常见的合并征左前分支传导阻滞合并顺钟向转位除具有左前分支基本典型图形外，i 导联出现深s 波， iii 导联出现深 q波，v4v6 导联呈 rs或 rs 型。此种情况多见于孕妇，矮胖体型者；左前分支传导阻滞合并左室肥厚此时 i 导联 r 波振幅可增高1.5mv，iii 导联 s 波加深常 1.5mv，avr导联 r 波常 1.2 秒，v5v6
57、 导联 r 波增高， v1、v2 导联 s 波增深；左前分支传导阻滞合并右室肥厚重度左前分支传导阻滞合并轻度右室肥厚时，心电图仅能显示典型左前分支阻滞的图形，右室肥厚的特征被掩盖。精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 17 页，共 23 页 – – – – – – – – -精品学习资料 可选择p d f – – – – – – – – – – – – – – 第 17 页，共 23 页 – – – – – – – – -重度左前分支阻滞合并重度右室肥厚时， 心电图肢体导联显示左前分支传导阻滞的图形，胸导联则显示右室肥厚的图形。轻度左前分支
58、传导阻滞合并重度右室肥厚时，胸导联显示右室肥厚的图形，肢体导联电轴偏右。但i、avl 导联 q 波始终存在，这是右室肥厚未将左前分支阻滞图形完全掩盖的唯一证据；左前分支传导阻滞合并肺气肿此时 qrs 综合波的电轴常在 – 60 度左右， ii、iii 、avf 导联 r 波较小， s波较深；左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗塞先有左前分支阻滞，以后发生下壁心肌梗塞时，ii、iii 、avf 导联 r 波消失，呈 qs 型。先有下壁心肌梗塞，以后发生左前分支传导阻滞，此时ii、iii 、avf 导联的 qrs 综合波由 qr、qr 型变为 qs、rs型，r 波极小。鉴别诊断：左前分支传导阻滞与单纯q
59、rs 综合波电轴左偏部分体型肥胖者、孕妇或少数正常人可有qrs 综合波电轴轻度左偏，但一般 – 30 度，且无左前分支阻滞的典型图形改变；左前分支传导阻滞与左室肥厚qrs 综合波电轴左偏左室肥厚合并 qrs 综合波电轴左偏时，电轴多- 30 度。qrs 综合波在ii 导联呈 rs 型，在 iii 、avf 呈 rs 型，v5 导联 r 波的振幅大于 2.5mv，同时有左心室肥厚的其他证据；左前分支传导阻滞与假性电轴左偏假性电轴左偏， qrs 综合波电轴常大于 -90 度。i、ii、iii 导联 qrs综合波呈 qrs、rs、rs 型（si、sii、siii 综合波），ii 导联 s 波大于 i
60、 导联 s 波，常有 qrs综合波低电压， avl 导联 p波倒置。而左前分支阻滞则无以上特征。注解近来有人提出了左前分支传导阻滞的新标准：avr、avl 导联的 qrs 综合波终末均为 r 波；r 波的峰时间 avravlv6。新标准不强调电轴左偏的度数， 减少了诊断上的争执。 但左前分支阻滞合并完全性右束支阻滞时，仍需要求qrs 综合波左偏 45 度，siisi、ravlri。现有人将左前分支传导阻滞分为iv 型。即i 型为标准的左前分支传导阻滞。ii 型心脏横位型顺钟向转位合并左前分支阻滞。iii 型左前分支传导阻滞合并肺气肿。iv 型左前分支传导阻滞合并左心室肥厚。精品学习资料 可选择
