各县(市)医疗保障局、柯坪县人社医保局、财政局、卫生健康委员会:
为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病管理,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高基本医疗保险基金使用效率,根据自治区医保局、财政厅、卫健委联合印发的《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》(新医保规〔2023〕3号)和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程(试行)》(新医保发〔2024〕39号)文件精神,地区医疗保障局会同地区财政局、地区卫生健康委员会制定了《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则(试 行)》。现印发给你们,请遵照执行。
阿克苏地区医疗保障局 阿克苏地区财政局
阿克苏地区卫生健康委员会
2024年12月31日
阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则(试 行)
第一章 总 则
第一条 为推动建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制,规范基本医疗保险门诊慢性病、门诊特殊疾病(以下简称门诊慢特病)管理,减轻参保人员门诊医疗费用负担,提高基本医疗保险基金使用效率,根据自治区医保局、财政厅、卫健委联合印发的《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》(新医保规〔2023〕3号)和《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程(试行)》(新医保发〔2024〕39号)文件精神,结合地区实际情况,制定本细则。
第二条 本细则适用于阿克苏地区城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)门诊慢特病管理。
第三条 地区医疗保障局负责全地区门诊慢特病政策的制定,加强对门诊慢特病指导、管理、监督。
第四条 各县(市)医疗保障局负责门诊慢特病政策的实施与监管,各级医疗保障服务中心负责全地区门诊慢特病经办服务与管理,包括待遇认定、费用结算、协议管理和统计分析等工作。
第二章 病种管理
第五条 阿克苏地区的门诊慢特病病种的确定综合考虑现有病种、疾病发生率、基金承受能力等因素,在《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病病种目录》(以下简称《病种目录》)内选择地区职工医保和居民医保的门诊慢特病病种,统一病种名称内涵及鉴定标准,实行动态管理,合理确定保障水平。做好门诊慢特病政策与普通门诊统筹、国家医保谈判药品等政策的有效衔接,推动由病种保障向费用保障过渡。阿克苏地区门诊慢特病病种根据自治区医疗保障局对《病种目录》动态调整的情况,确定地区纳入或调出的病种。
第三章 病种认定
第六条 统一门诊慢特病认定标准。地区医疗保障经办机构负责从符合条件的二级及以上定点医疗机构中确定可开展相应门诊慢特病待遇认定的医疗机构(以下简称门慢认定机构),并建立门诊慢特病待遇认定专家库。门慢认定机构负责按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准》(以下简称《认定标准》)组织专家开展门诊慢特病待遇认定工作,根据《医疗机构检查检验结果互认管理办法》相关规定,门慢认定机构对参保人员提供的检查检验结果予以互认,不再重复进行检查检验。
第七条 门诊慢特病按下列程序申报与认定:
(一)申报受理。门慢认定机构负责门诊慢特病认定申报受理工作。在本机构认定病种范围内对参保人员提交的申报材料予以及时受理。对申报材料内容不全的,门慢认定机构即时告知参保人员补充。
对在门慢认定机构治疗的患者,符合慢特病认定标准的病种,由医疗机构指导参保人员填写《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病申请表》,提交门慢认定机构医保办,由医保办负责完成认定工作。
对已患有慢特病,但曾经未认定病种的患者,由门慢认定机构指导参保人员填写《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病申请表》,提交《认定标准》中所需的相关门诊检查报告单或病史资料等,由门慢认定机构医保办负责完成认定工作。
对提供外院申请资料的参保人员,由参保人员与门慢认定机构签署个人承诺书,承诺提供申请资料的真实性,提交门慢认定机构受理。
(二)认定。病种认定分为“免申即享”病种、“即申即享”病种、其它病种。
对诊断明确的器官移植术后、恶性肿瘤(白血病)三个病种作为“免申即享”病种,参保群众出院结算后,参保地医疗保障经办机构根据医保信息系统中的出院诊断等信息,可以直接认定相应的门诊慢特病,同时办理《阿克苏地区基本医疗保险组织器官移植、恶性肿瘤患者直通车专用证》,并通知参保群众及时享受医保门诊慢特病待遇。免申即享病种的慢特病门诊费用可追溯至首次确诊该疾病之日起。
对诊断明确、符合认定标准的慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病三个病种作为“即申即享”病种,可在门慢认定机构随时申报,及时受理、即时办结,享受待遇时间以申请之日为开始日期。
其它病种申请材料齐全的,门慢认定机构在十个工作日内,组织完成认定工作,认定完成后将认定结果上传至医疗保障信息平台,由医疗保障经办机构进行复核,认定通过后有效期为长期有效。
(三)结果查询。参保人员可通过新疆医保服务平台APP、小程序查询认定结果,门慢认定机构、医疗保障经办机构通过电话、短信等方式,及时将办理结果告知参保人员。
第八条 门慢认定机构可将参保人员在定点医疗机构结算的就诊记录(如购药记录、检查检验项目)等作为门诊慢特病认定材料,逐步减少纸质材料。医疗保障经办机构要利用信息化手段优化认定流程,加强对门慢认定机构的有效监督。
第四章 支付范围
第九条 通过门诊慢特病待遇认定的参保人员,在定点医药机构发生的药品、诊疗项目以及医用材料等医疗费用,纳入门诊慢特病保障范围。纳入保障范围的门诊慢特病医疗费用,严格执行国家和自治区基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及医保药品支付标准。
第十条 参保人员发生的门诊慢特病医疗费用必须与相应门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符,不相符的费用不得纳入保障范围。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规医疗费用分别纳入城镇职工、城乡居民其它保障范围,属城镇职工基本医疗保险的纳入大额医疗费用补助、大病保险、公务员医疗补助和医疗救助保障范围;属城乡居民基本医疗保险的纳入大病保险、医疗救助保障范围。
第五章 保障待遇
第十一条 经认定符合条件的参保人员,自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。门诊慢特病患者待遇享受期为长期,认定后连续24个月未发生合规医疗费用的,停止其享受待遇资格。
第十二条 起付标准:目前门诊慢特病各病种不设起付标准。
第十三条 支付比例:按病种分别确定城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的门诊慢特病统筹基金支付比例(附件1、附件2)。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险乙类药品、部分支付的诊疗项目、非自费的医用耗材个人先行自付比例为5%。
第十四条 支付限额:按病种分别设置职工医保、居民医保的门诊慢特病年度支付限额(附件1、附件2)。门诊慢特病年度支付限额仅限于当年使用,不结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。一个自然年度内,门诊慢特病参保人员在职工医保和居民医保之间转移接续参保关系的,门诊慢特病支付限额分别计算,但不重复享受待遇。门诊慢特病病种待遇认定通过的参保人员,从认定通过的当月起享受相应门诊慢特病待遇。
第六章 服务管理
第十五条 就医管理。通过待遇认定的参保人员可自行选择具备相应治疗资格的定点医药机构就医购药。临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的参保人员,治疗门诊慢特病的一般常用药品可开具长期处方,根据参保人员诊疗需要,长期处方的处方量一般在4周内;根据门诊慢特病特点,病情稳定的参保人员可适当延长,最长不超过12周。参保患者也可凭定点医疗机构流转的医保电子处方到定点零售药店购药结算。
第十六条 费用结算。参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的,由定点医药机构与参保人员进行直接结算,参保人员只需按政策规定支付应由个人负担的医疗费用,其他费用由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结算。
第十七条 异地就医。根据门诊慢特病待遇保障管理工作需要,持续推进跨省和疆内异地就医直接结算,实现门诊慢特病疆内异地就医联网结算病种全覆盖。因特殊情形导致未联网结算的,门诊慢特病医疗费用凭处方、发票、费用清单(若发票中能体现费用明细可不提供处方或费用清单)回参保地医疗保障经办机构手工报销。
第十八条 结果互认。基本医疗保险关系转移至阿克苏地区的,门诊慢特病待遇享受资格实行互认,属阿克苏地区职工医保和居民医保的门诊慢特病病种的,参保人员无需再次进行申请、认定,可直接按规定继续享受相应待遇;医保关系转移至阿克苏地区外的,按新参保地政策执行。参保人员在地区范围内职工医保和居民医保之间转换的,门诊慢特病待遇认定结果互认,并享受相应待遇。
第十九条 终止待遇。参保人员有以下情形之一的,终止门诊慢特病待遇享受:
(1)欺诈骗保等骗取医保基金的;
(2)经查实或复审不符合门诊慢特病待遇认定标准的;
(3)主动申请终止门诊慢特病待遇享受的;
(4)其他应予终止门诊慢特病待遇享受的情形。
第二十条 医疗保障经办机构应将门诊慢特病管理纳入协议定点医药机构、医保医师协议管理范畴,加强对门诊慢特病病种认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。
第二十一条 定点医药机构要完善内部管理制度,不得为参保患者提供虚假病历及检查报告单,医保医师要严格认定、合理诊疗、科学施治,严禁超剂量、超范围处方等违规行为。
第二十二条 定点医药机构、参保人员以欺诈手段骗取医保基金的,按照《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律、法规、规章、政策文件处理。医保行政部门、医疗保障经办机构、医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的,依照有关法律法规和规定严肃处理。构成刑事犯罪的,依法移交司法机关。
第二十三条 行动不便人员、无法辨认自身行为能力等特殊群体人员可委托亲属及他人办理慢特病;因特殊原因需要委托亲属代为购药的,应当提供受托人的身份证。如有非本人享受慢特病医保待遇的,医保行政部门依照有关法律法规和规定严肃处理。
第二十四条 做好门诊慢特病和原门诊特殊慢性病政策的衔接。本细则印发前已通过待遇认定并享受待遇的,不再重新认定;本细则印发后新申请待遇认定的,按本通知《认定标准》(附件3)办理。
第二十五条 门诊慢特病和职工医保门诊共济保障、居民医保普通门诊、高血压和糖尿病门诊用药保障及“双通道”管理药品政策的衔接。各项政策保障费用不相互挤占,可分别享受待遇。
第二十六条 各级医疗保障部门要加强宣传引导,多渠道、多方式做好对参保群众的政策解读工作,及时回应社会关切,合理引导参保群众预期,营造良好社会氛围。
第七章 附 则
第二十七条 本细则自2025年2月1日起执行。凡以前相关规定与本文不一致的,以本文为准。
第二十八条 本办法由阿克苏地区医疗保障局负责解释。
附件:1.阿克苏地区城镇职工基本医疗保险慢特病病种医保支付标准
2.阿克苏地区城乡居民基本医疗保险慢特病病种医保支付标准
3.新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准
4.阿克苏地区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表)
附件1:阿克苏地区城镇职工基本医疗保险慢特病病种医保支付标准(试 行)
1
门诊慢性病
M01600
糖尿病
4000
85%
原有病种
2
M03912
高血压Ⅱ期及以上
4000
85%
原有病种
3
M04600
冠心病
4000
85%
原有病种
4
M04100
肺源性心脏病
4000
85%
原有病种
5
M04803
脑血管病 后遗症
4000
85%
合并原有病种
6
M02000
精神病
4000
85%
原有病种
7
M02300
帕金森病
4000
85%
原有病种
8
M07600
慢性肾炎
4000
85%
原有病种
9
M01915
克汀病
4000
85%
原有病种(地方病)
10
M00401
布鲁氏菌病
4000
85%
原有病种(地方病)
11
M02500
癫痫
3000
85%
原有病种
12
M07900
前列腺增生
3000
85%
合并原有病种
13
M06900
类风湿性 关节炎
3000
85%
原有病种
14
M03800
风湿
3000
85%
合并原有病种
15
M01700
甲状腺功能 异常
3000
85%
合并原有病种
阿克苏地区城镇职工基本医疗保险慢特病病种医保支付标准(试 行)
16
门诊慢性病
M05100
慢性支气管炎
2500
85%
原有病种
17
M03200
重症肌无力
2000
85%
原有病种
18
M02400
阿尔茨海默病
6000
85%
原有病种
19
M03701
湿性年龄相关性黄斑变性
50000
90%
原有病种
20
门诊特殊疾病
M00100
结核
门诊特殊疾病支付限额与住院费用累计共用封顶线
90%
原有病种
21
M00101
耐药性结核病
100%
原有病种
22
M08300
器官移植抗 排异治疗
100%
原有病种
23
M00500
恶性肿瘤(白血病)门诊治疗
100%
合并原有病种
24
M01102
再生障碍性 贫血
100%
原有病种
25
M01200
血友病
100%
原有病种
26
M07800
慢性肾功能 衰竭
100%
合并原有病种
阿克苏地区城镇职工基本医疗保险慢特病病种医保支付标准(试 行)
27
门诊特殊疾病
M07700
肾病综合征
门诊特殊疾病支付限额与住院费用累计共用封顶线
95%
原有病种
28
M00200
慢性活动性 肝炎(病毒性肝炎)
95%
原有病种
29
M06200
肝硬化
95%
合并原有病种
30
M07100
结缔组织病
95%
合并原有病种
31
M01800
苯丙酮尿症
95%
原有病种
备注:
1. 支付限额是指符合范围内年度最高支付限额。
将2.慢性肾功能衰竭、尿毒症期、透析合并为慢性肾功能衰竭。
3.3.门诊慢性病19个病种与门诊特殊疾病12个病种年限额分开累计,门诊慢性病病种 种(序号1-19),按病种分别累加限额,最高不超过20000元。
附件2:阿克苏地区城乡居民基本医疗保险慢特病病种医保支付标准(试 行)
1
门诊慢性病
M01600
糖尿病
3000
二级及以下医疗机构支付比例70%、三级及以上医疗机构支付比例60%
原有病种
2
M03912
高血压Ⅱ期及以上
3000
原有病种
3
M04600
冠心病
3000
原有病种
4
M04100
肺源性心脏病
3000
原有病种
5
M04803
脑血管病后遗症
3000
合并原有病种
6
M02000
精神病
3000
原有病种
7
M02300
帕金森病
3000
原有病种
8
M07600
慢性肾炎
3000
合并原有病种
9
M01915
克汀病
2000
原有病种(地方病)
10
M00401
布鲁氏菌病
2000
原有病种(地方病)
阿克苏地区城乡居民基本医疗保险慢特病病种医保支付标准(试 行)
11
门诊特殊疾病
M00100
结核
门诊特殊疾病支付限额与住院费用累计共用封顶线(注:耐药性肺结核支付限额与住院费用累计不超过22万元,超过基本医疗保险年度支付限额部分由城乡居民大病保险支付)
90%
原有病种
12
M00101
耐药性结核病
100%
原有病种
13
M08300
器官移植抗 排异治疗
二级及以下医疗机构支付比例80%、三级及以上医疗机构支付比例70%
原有病种
14
M00500
恶性肿瘤(白血病)门诊治疗
原有病种
15
M01102
再生障碍性 贫血
原有病种
16
M01200
血友病
原有病种
17
M07800
慢性肾功能 衰竭
合并原有病种
阿克苏地区城乡居民基本医疗保险慢特病病种医保支付标准(试 行)
18
门诊特殊疾病
M07700
肾病综合征
10000
二级及以下医疗机构支付比例80%、三级及以上医疗机构支付比例70%
原有病种
19
M06200
肝硬化
10000
合并原有病种
20
M07100
结缔组织病
10000
合并原有病种
21
M01800
苯丙酮尿症
10000
原有病种
备注:
111.支付限额是指符合范围内年度最高支付限额。
2.将慢性肾功能衰竭、尿毒症期、透析合并为慢性肾功能衰竭。
3.门诊慢性病10个病种与门诊特殊疾病11个病种年限额分开累计,门诊慢性病病 种(序号1-10),按病种分别累加限额,最高不超过6000元。
3.
附件 3:新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病待遇认定标准
一、糖尿病
【认定标准】
1.有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、消瘦),空腹静脉血糖浓度≥7.0mmol/L(126mg/dl),或随机静脉血糖浓度≥11.1mmol/L(200mg/dl)(病人既往有糖尿病史,因持续使用降糖药品,血糖监测表现正常,也符合本条);
2.无糖尿病症状,空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)且餐
后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),或糖耐量实验2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L);
3.糖化血红蛋白≥6.5%。同时具备以上第1、3条或第2、3条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.空腹静脉血糖检查报告单;
2.餐后2小时静脉血糖或随机静脉血糖检查报告单
3.糖化血红蛋白检查报告单。
二、高血压Ⅱ期及以上
【认定标准】
1.有半年及以上高血压病史;
2.非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg (病人既往有高血压病史,收缩压均140mmHg和(或)舒张压均≥90mmHg,因持续使用降压药物,血压监测表现正常,也符合本条);
3.动态血压检查及动态血压监测数据:有效数据>70%以上,血压负荷>40%或有效数据>70%以上,未服药患者动态血压检测数值24小时平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg, 或白天血压≥135/85mmHg,或夜间血压≥120/70mmHg;
4.血压及动态血压监测数据达上述第1、2、3条标准并具备下列四项中一项为阳性的,可认定为高血压病Ⅱ期:
(1)眼底检查(Ⅱ级:视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫);
(2)尿常规检查尿蛋白+及以上,轻度肌酐增加;
(3)左心室肥厚、室间隔肥厚、或左房扩大;
(4)存在动脉粥样硬化证据,包括但不限于脑动脉粥样硬化、劲动脉粥样硬化、下肢动脉粥样硬化、主动脉粥样硬化等。
5.血压及动态血压监测数据达上述第1、2、3条标准,并具备下列一种并发症的,可认定为高血压病Ⅲ期:
高血压并发脑出血、脑梗塞、心力衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗出、视神经乳头水肿、夹层动脉瘤及合并冠心病。
同时具备以上第1-4条或第1、2、3、5条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料;
2.动态血压检查报告单;
3.动态血压监测数据单;
4.尿常规检查报告单;
5.认定标准第4条中相关检查、检验报告单。
三、冠心病
【认定标准】
(一)心绞痛型冠心病
1.有典型心绞痛病史;
2.排除其他胸痛症状疾病;
3.冠状动脉造影或冠脉CTA显示狭窄Ⅱ级以上,单支血
管狭窄≥50%;
4.已行PTCA(近皮冠状动脉成形术)或冠脉搭桥手术者;
5.心电图示:ST段在以R波为主的导联上压低≥0.3mV或伴或不伴T波平坦或倒置,变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高;
6.运动平板试验:心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛;
7.24 小时动态心电图示:有与症状相关的缺血性心电图
改变。
同时具备以上第3、4条中任意一条和第1、2、5、6、7
条中任意一条的,即符合认定标准。
(二)心肌梗塞型冠心病
1.有心肌梗塞病史;
2.有心绞痛症状,或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤;
3.遗留有心肌梗塞的心电图改变;
4.超声心动图检查有陈旧性心梗的证据;
5.放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据。
同时具备以上第1-4条或第1、2、3、5条的,即符合认
定标准。
(三)心衰和心律失常型冠心病
1.心脏增大:超声心动图以左心室增大为主;
2.心力衰竭:大多先呈左心衰竭,然后继以右心衰竭:
3.心律失常:频发室性早搏,房颤、Ⅱ度房室传导阻滞,病态窦房结综合征;
4.心电图可见冠状动脉供血不足的变化:ST段压低,T波低平或倒置,QT间期延长,QRS波群低电压等,或曾有心绞痛和心梗病史者;
5.排除可引起心腔扩大、心力衰竭及心律失常的其他器质性疾病。
同时具备以上第4、5条和第1-3条中任意两条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料;
2.心电图;
3.24小时动态心电图或运动平板报告单;
4.冠状动脉造影或冠脉CTA报告单;
5.PTCA或冠脉搭桥手术报告单;
6.上述认定标准中相应的检查报告单。
四、肺源性心脏病
【认定标准】
1.有慢性阻塞性肺疾或慢性支气管炎、肺气肿病史,或其他胸肺疾病史(原发于肺血管的疾病);除外其他疾病所致右心改变;
2.有咳嗽、咳痰、气短、下肢浮肿等症状及右心功能不全的症状、体征;
3.超声心动图,以下指标需具备一条或一条以上:
(1)右心室流出道内径≥30mm;
(2)右心室内径≥20mm;
(3)右心室前壁厚度≥5mm;
(4)左、右心室内径比值<2;
(5)右肺动脉内径≥18mm;
(6)右心室流出道/左心房内径>1.4;
(7)出现肺动脉高压征象者。
4.心电图,以下指标需具备两条或两条以上:
(1)额面平均电轴≥90°
(2)V1R/S≥1;
(3)重度顺钟向转位V5R/S≤1;
(4)avRR/S 或 R/Q≥1;
(5)V1-3QS、Qr、qr(需排除心肌梗塞);
(6)肺型P波。
5.胸部X 线或胸部 CT, 以下指标需具备一条或一条以上:
(1)右肺下动脉干扩张,横径≥15mm, 右肺下动脉横径 与气管横径比值≥1.07,动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上;
(2)肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;
(3)中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;
(4)肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;
(5)右心室增大(结合不同体位判断)。
6.肺功能:吸入支气管扩张剂后,第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比<70% (FEV1/FCV<70%)。
同时具备以上第1、2条和第3-6条中任意两条以上的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料;
2.超声心动图报告单;
3.心电图;
4.胸部 X 线或胸部 CT 报告单;
5.肺功能检查报告单。
五、脑血管病后遗症
【认定标准】
1.有脑血管病史,并经过半年及以上治疗,有认知、语
言、运动功能障碍的检查报告描述及评判;
2.头部CT或MRI可发现梗塞灶或出血灶;
3.主要条件:
(1)全瘫;
(2)肢体瘫痪程度中一个部位肌力<4级;
(3)肌张力障碍程度中一个部位肌张力≥Ⅲ级或二个部位肌张力Ⅱ级;
(4)非瘫痪性运动障碍(共济运动失调)程度中一个部位障碍,且影响生活能力;
(5)语言障碍类型为感觉性失语或混合性失语;
(6)吞咽障碍程度中吞咽困难,伴营养不良;
(7)视力障碍程度为皮质盲;
(8)智能障碍程度中伴交流困难或影响生活能力或二便失控;
(9)癫痫程度中有癫痫反复发作史并给予抗癫痫治疗。
4.次要条件:
(1)肢体瘫痪程度中一个部位肌力3-5级;
(2)肌张力障碍程度中一个部位肌张力Ⅱ级;
(3)非瘫痪性运动障碍(共济运动失调)程度中有二个部位障碍,但影响生活能力不明显;
(4)语言障碍类型为运动性失语;
(5)步行障碍程度中为偏瘫步态;
(6)有吞咽困难;
(7)有智能障碍;
(8)有癫痫反复发作史,但无正规抗癫痫治疗。
同时具备以上第1、2条和第3条主要条件中任意一条或第4条次要条件中任意两条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史和治疗用药记录;
2.头部 CT 或 MRI 报告单;
3.上述认定标准中相应的检查报告单。
六、精神病
【认定标准】
1.有一年及以上病史和治疗用药记录,经三名副高以上专科医师确诊;
2.经系统治疗,精神症状无法有效控制,需要长期用药物控制症状或维持功能;
3.既往有精神病病史,症状未缓解、残留或再现的;
4.既往有精神病病史,因患该精神障碍失去工作能力,社会功能衰退的;
5.既往有精神病病史,自知力未恢复的。
同时具备以上第1、2条和第3-5条中任意一条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料,含近一年及以上病史和治疗用药记录;
2.精神病相关检查报告单;
3.精神类心理测评量表。
七、帕金森病
【认定标准】
1.有半年及以上病史和用药记录;
2.必备运动减少,至少具备静止性震颤、肌张力增高及姿势步态改变中一项一年以上;
3.左旋多巴制剂治疗有效;
4.头颅 CT 或 MRI 脑沟增宽、脑室扩大,或结果正常;
5.排除其他疾病引起的帕金森样改变。
同时具备以上5条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史记录和用药记录;
2.头颅CT或MRI检查报告单。
八、慢性肾炎
【认定标准】
1.有半年肾炎病史,病程迁延并缓慢进展;
2.尿液化验异常(尿蛋白+-++++,24小时尿蛋白定量>1g,肉眼血尿或镜下血尿,多形型尿红细胞>0.8万/ml、或伴管型尿),尿酶异常(包括尿nNAG 酶、尿β2—微球蛋白、尿a2一微球蛋白、尿视黄结合蛋白);
3.经肾穿刺活检术,明确肾脏病理诊断。
同时具备以上第1、2条或具备以上第3条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料;
2.尿常规、尿蛋白定量检查报告单;
3.肾功能检查报告单;
4.肾穿刺活检病理报告单,明确诊断的无须提供病史。
九、克汀病
【认定标准】
1.病史资料和用药记录;
2.出生、居住于缺碘病区;有精神发育迟滞,主要表现为不同程度的智力障碍;
3.精神系统症状包括不同的听力障碍、语言障碍及运动障碍;甲状腺功能低下表现,包括不同程度的身体发育障碍、不同程度的克汀病形象;
4.甲状腺功能:血清T4 低于66nmol/L (化学发光法),TSH 高于4.2uIU/ml (化学发光法);
5.血浆蛋白结合碘下降,甲状腺摄I131率增高;
6.血清胆固醇增高;
7.X线:骨龄落后于实际年龄,颅底短小。
同时具备以上7条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和用药记录;
2.甲状腺功能报告单;
3.X线检查报告单;
4.上述认定标准中相应的检查报告单。
十、布鲁氏菌病
【认定标准】
1.病史资料和用药记录;
2.平板凝集试验(PAT)或虎红平板凝集试验 (RBPT)结果为阳性;
3.病程半年试管凝集试验(SAT)滴度为1:100++及以上(或病程一年以上者 SAT 滴度为1:50++及以上);
4.从病人血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种培养物中分离到布鲁氏菌。
同时具备以上第1-3条或具备第4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和用药记录;
2.平板凝集试验或虎红平板凝集试验报告单;
3.布病血清学检查报告单;
4.分离细菌培养报告单。
十一、癫痫
【认定标准】
1.有半年及以上病史,经专科主治医师确诊;用药记录;
2.发作符合运动性发作、感觉性发作、精神运动性发作,生命体征平稳,伴或不伴有意识障碍;
3.脑电图表现可见癫痫波型,棘波、尖波、慢波或棘慢波综合。
同时具备以上3条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史资料和用药记录;
2.脑电图(脑电图提示正常状态的,标注治疗说明或者提供用药记录)。
十二、前列腺增生
【认定标准】
1.有半年及以上病史;
2.反复发作的下尿路症状,如尿急、尿频、尿痛、夜尿增多、尿不尽等储尿期症状和/或持续存在的慢性盆腔疼痛;
3.前列腺液化验白细胞数≥10个,此项检查不少于二次,检查时间至少间隔1个月以上;
4.尿培养二次(前列腺按摩前后各一次);
5.排除其他泌尿系统疾病。
同时具备以上5条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史和用药记录;
2.尿常规检查单;
3.前列腺液检查单(至少二次,最少间隔1 月以上)。
十三、类风湿性关节炎
【认定标准】
1.有三个月及以上病史和用药记录;
2.类风湿三项阳性(其中之一阳性即可)和抗环瓜氨酸多肽抗体阳性,并排除其他疾病引起的关节症状;
3.晨僵每天持续1小时以上,至少持续6周;
4.有三个或三个以上的关节肿胀,至少持续6周:
5.腕、掌指、近指关节肿胀,至少持续6周;
6.对称性关节肿胀,至少持续6周;
7.有皮下类风湿结节;
8.血沉或 C 反应蛋白高于正常值;
9.X 线检查(至少有骨质疏松及关节间隙狭窄);
10.B 超检查有关节滑膜炎改变;
11.MRI 查有关节骨髓水肿改变。
在具备第1、2条的基础上,同时具备以上第3-8条中任意三条和第9-11条中任意一条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近半年病史资料和用药记录;
2.类风湿三项检查报告单;
3.抗环瓜氨酸多肽抗体检查报告单;
4.红细胞沉降率检查报告单;
5.上述认定标准中相应的影像检查报告单。
十四、风湿
(一)风湿性心脏病
【认定标准】
1.有一年及以上风湿热病史和用药记录;
2.有呼吸困难、咳嗽、咯血、声嘶、心绞痛、体位性头晕、晕厥或接近晕厥等症状;
3.心尖搏动位置、强度异常,心音不同程度减弱或增强并可伴额外心音,心脏各病变瓣膜可闻及病理性杂音,动脉血管搏动异常或可闻及杂音等(明确的心脏瓣膜杂音);
4.X线检查:心房、心室增大,肺淤血或肺水肿征象等;
5.心电图:左心室肥厚,心房增大,窦性心动过速、房室阻滞、室内阻滞、房颤等各种心律失常;
6.超声心动图:心腔大小容积异常,病变心脏瓣膜见狭窄、关闭不全,中一重度返流,部分患者射血分数下降等。
同时具备以上6条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料,含一年及以上风湿热病史和用药记录
2.X线报告单;
3.心电图;
4.超声心动图报告单;
5.风湿热病相关检查报告单。
(二)风湿性关节炎
【认定标准】
1.有三个月及以上病史和用药记录;
2.抗链球菌溶血素“O”抗体和(或)风湿热链球菌抗体效价升高,或咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性;
3.出现心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节中任意一种病症;
4.出现发热、关节痛、血沉增快、C-反应蛋白升高、血小板升高、心电图 PR 间期延长等症状,同时伴关节疼痛反复发作。
同时具备以上4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.3个月及以上病史资料和诊疗记录;
2.抗链球菌溶血素“O”抗体和(或)风湿热链球菌抗体或咽拭子培养或快速链球菌抗原试验检查报告单;
3.血沉、C-反应蛋白、血常规、心电图检查报告单。
十五、甲状腺功能异常
(一)甲状腺功能减退症
【认定标准】
1.有三个月及以上病史;
2.甲状腺功能检查:血清T3、T4、FT3、FT4减低;
3.促甲状腺激素 TSH 升高或正常或下降,并排除一过性甲减(亚甲炎)和肾功能不全者;
4.甲状腺术后,滴注外源性PTH 后尿酸与cAMP 显著增加。
同时具备以上第1-3条或具备第4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近半年病史资料(甲状腺癌术后无须提供甲状腺功能减退病史资料);
2.甲状腺功能相关检查单。
(二)甲状腺功能亢进症
【认定标准】
1.有三个月及以上病史;
2.甲状腺功能检查:血清T3、T4、FT3、FT4升高,TSH降低,并排除一过性甲亢。
同时具备以上2条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近半年病史资料;
2.甲状腺功能相关检查单。
十六、慢性支气管炎
【认定标准】
1.以咳嗽、咳痰为主要症状或有喘息,每年发病持续3个月或更长时间,连续2年及以上,并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病;
2.胸部X线或胸部CT:可见两肺纹理增粗紊乱,呈网状或条索状,斑点状阴影,以两下肺野较明显;
3.呼吸功能:吸入支气管扩张剂后,第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比<70% (FEV1/FCV<70%)。
同时具备以上3条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料,含近2年完整的发作、治疗用药及转归记录;
2.胸部 X 线或胸部 CT 报告单:
3.肺功能检查报告单。
十七、重症肌无力
【认定标准】
1.有半年及以上病史和用药记录;
2.疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验阳性;
3.肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性:
4.胸部影像检查异常。
同时具备以上第1条和第2-4条中任意一条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史和用药记录;
2.疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验阳性记录;
3.肌电图检查报告单;
4.胸部影像检查报告单。
十八、阿尔茨海默病
【认定标准】
1.有半年病史和用药记录;
2.缓慢进行性记忆力减退,尤以情景记忆障碍为主;伴不同程度精神行为症状,逐渐影响日常生活能力和社会功能且无法用谵妄或其他严重精神疾病来解释的;
3.记忆力、理解力、计算力、定向力减退等;
4.头颅CT 或 MRI 提示海马体萎缩、脑萎缩,或结果正常;
5.精神类心理量表检查:简明心理状况测验 (MMSE)检查,总分30分,识别痴呆的划界为文盲组≤17,小学组≤20,中学或以上组≤24;
6.日常生活能力评定量表检查:ADL评定标准,满分64分,低于16分为完全正常,大于16分有不同程度的功能下降。
同时具备以上6条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和用药记录,含半年及以上病史和用药记录;
2.头颅 CT 或 MRI 检查报告单;
3.精神类心理量表检查报告单;
4.日常生活能力评定量表检查报告单。
十九、湿性年龄相关性黄斑变性
【认定标准】
1.年龄一般大于50周岁(部分症状明显、诊断明确的患 者,年龄也可能低于五十周岁),出现视力下降、视物变形或视物中暗点;
2.检眼镜(双目裂隙灯显微镜联合前置镜):黄斑区视网膜水肿、出血,视网膜硬性渗出,视网膜神经上皮或RPE浆液性和(或)出血性脱离和视网膜下或RPE下纤维血管性增生等;
3.Amsler表检查:存在视物变形或视物中央暗点;
4.结合实验室检查及辅助检查必须符合以下条件:
(1)眼底照相+FFA:经典型CNV意味着新生血管已经突破RPEL进入视网膜下腔,早期血管造影图像边界清晰的荧光素渗漏病灶。造影中如找不到新生血管病灶特征的证据,但又存在渗漏,则为隐匿型CNV。隐匿型CN包括纤维血管性色素上皮脱离(FPED)和无源性渗漏。必要时行吲哚青绿血管造影(ICGA)检查;
(2)0CT检查可以发现玻璃膜疣的位置及大小、视网膜水肿及程度、视网膜下积液、RPE下积液、视网膜下或RPE下新生血管膜以及三者的位置关系和RPE撕裂等。
同时具备以上4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院病史资料;
2.荧光素眼底血管造影(FFA)及光学相干断层扫描 (OCT) 的资料;如果全身情况不允许造影的患者,以OCT血管成像 (OCTA)检查代替眼底血管造影检查。必要时行吲哚青绿血管造影(ICGA)检查。
二十、结核
【认定标准】
1.病史资料和用药记录;
2.感染部位及脏器出现相应体征;
3.肺结核胸部X线或CT显示活动性肺结核病变特征,肺外结核感染部位及脏器影像检查(X线、CT、B超等)显示结核病变特征;
4.细菌及分子生物学检查(结核菌涂片、结核菌培养、结核菌药物敏感试验、结核耐多药快速检测),感染部位及脏器的痰液、体液、引流液、活检组织显示结核感染。
同时具备以上4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和用药记录;
2.胸部X线、CT、B超等检查报告单;
3.细菌及分子生物学检查报告单。
二十一、耐药性结核病
【认定标准】
1.病史资料和用药记录;
2.痰或分泌物培养药物敏感试验或分子生物学、结核耐多药快速检测等检查证实对异烟肼及利福平耐药,或利福平
耐药;
3.胸部X线或CT显示活动性肺结核病变特征。
同时具备以上3条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和用药记录;
2.痰或分泌物培养药物敏感试验或分子生物学、结核耐多药快速检测报告单;
3.胸部X线或胸部CT检查报告单。
二十二、器官移植抗排异治疗
【认定标准】
1.主要指器官、骨髓、造血干细胞移植后的抗排异性治疗;
2.有确切的器官、骨髓、造血干细胞移植手术史及抗排异药物治疗记录。
同时具备以上2条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和治疗记录;
2.器官移植手术记录;
3.使用抗排异药物治疗记录。
二十三、恶性肿瘤门诊治疗
(一)恶性肿瘤(含白血病)
【认定标准】
1.病理检查确认为恶性肿瘤(含 Castlemam病、Poems病);
2.骨髓细胞学确认为白血病;
3.骨髓细胞学及相关检查明确其他血液恶性疾病包括骨 髓增生性疾病、系统性轻链型淀粉样变性、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、实体骨髓瘤骨髓转移;
4.原位癌、交界性肿瘤或胃肠道间质瘤需放化疗治疗(含抗癌药治疗)的;
5.肿瘤标志物、免疫学肿瘤相关抗原检查、免疫学检验、基因诊断等任意一项实验室检查;
6.CT、MRI、B超、放射性核素显像等任意一项影像学检查。
同时具备第1-4条中任意一条和第5-6条,即符合认定标准。因病人客观原因无法进行病理检查的,需提供多学科会诊及三名副高以上医师签名,并加盖二级及以上医院医保办印章。
【认定资料】
1.近一年病史资料(如病史资料时间超过一年及以上的,需提供近半年的相关检查和治疗用药记录);
2.病理或骨髓细胞学检查报告单;
3.实验室检查报告单,含常规检查、免疫学肿瘤相关抗原检查、免疫学检验、基因诊断等检查报告单;
4.影像学检查报告单,含CT、MRI、B超、放射性核素显像等检查报告单;
5.医院诊断书。
(二)儿童先天性白血病
【认定标准】
1.二级及以上医院的儿童先天性白血病明确诊断
2.相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准。
同时具备以上2条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料;
2.相关血液学检查、骨髓检查报告单。
二十四、再生障碍性贫血
(一)成人
【认定标准】
1.二级及以上医院的再生障碍性贫血明确住院诊断;
2.血常规:全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,网织红细胞百分数<0.01,淋巴细胞比例增高;
3.骨髓象:骨髓多部位增生减低(<5正常50%)或重度 减低(<正常25%),造血细胞明显减少,非造血细胞比例增高;骨髓小粒空虚(有条件做骨髓活检可见造血组织均匀减少);
4.排除引起全血细胞减少的其他疾病。
同时具备以上4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料及治疗记录;
2.血常规报告单;
3.骨髓检查报告单;
4.骨髓活检报告。
(二)儿童
【认定标准】
1.血常规:全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,网织红细胞比积<0.01,淋巴细胞比例增高;
2.骨髓象:骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度 减低(<正常25%),造血细胞明显减少,非造血细胞比例 增高;骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少);
3.排除引起全血细胞减少的其他疾病;
4.一般抗贫血药物治疗无效。
同时具备以上4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料及治疗记录;
2.血常规报告单;
3.骨髓检查报告单。
二十五、血友病
(一)成人
【认定标准】
1.有家族史,表现为轻微活动后关节腔血肿,外伤后或手术部位出血不止;
2.血凝分析异常,APTT 延长;血小板(PLT,100-300×109) 计数、凝血酶时间 (TT,9-14s)、出血时间(BT)、纤维蛋白原 (Fg,2~4g/L) 含量等均正常;
3.血友病A:测定血浆 FVⅢ:C(60-150%),辅以FVⅢ抗原 (FVⅢ:Ag);血友病B:测定血浆FIX:C(60-150%),辅以FIX抗原 (FIX:Ag);若 FVⅢ:C/FIX:C或FVⅢ:Ag/FIX:Ag同时减低,提示 FVI/FIX蛋白合成和分泌减少;若FVⅢ:C/FIX:C减低,而FVⅢ:Ag/FIX:Ag正常,则提示FVI/FIX相应的分子功能异常;
4.凝血因子VⅢ活性低,需凝血因子VⅢ替代治疗。
同时具备以上4条的,即认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料病史资料;
2.血常规、凝血功能检验单;
3.FVⅢ:C 因子、FIX:C 因子检测报告单:
4.凝血因子VⅢ替代治疗记录。
(二)儿童
【认定标准】
1.有家族史,临床表现以关节、肌肉、内脏和深部组织自发性或轻微外伤后出血难以停止为特征;
2.关节腔血肿,外伤后或手术部位出血不止;
3.凝血功能分析异常,APTT延长;血小板(PLT100-300×109)计数、凝血酶时间(TT,9-14s)、出血时间 (BT)、纤维蛋白原 (Fg,2~4g/L)含量等均正常;
4.血友病A:测定血浆FVⅢ:C(60-150%),辅以 FVⅢ抗原 (FVⅢ:Ag);血友病B:测定血浆FIX:C(60-150%),辅以 FIX 抗原(FIX:Ag);若 FVⅢ:C/FIX:C或 FVⅢ:Ag/FIX: Ag 同时减低,提示FVⅢ/FIX 蛋白合成和分泌减少;若 FVⅢ C/FIX:C减低,而FVⅢ:Ag/FIX:Ag正常,则提示FVI/FIX相应的分子功能异常;
5.凝血因子VⅢ活性低,需凝血因子Ⅲ替代治疗。
同时具备以上5条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和治疗记录;
2.血常规、凝血功能检验单;
3.FVⅢ:C因子、FIX:C因子检测报告单;
4.凝血因子Ⅲ替代治疗记录。
二十六、慢性肾功能衰竭
【认定标准】
1.未开展透析治疗的住院患者有三个月及以上病史,已
开展透析治疗的取消对病史的要求;
2.B超:皮质回声增强;
3.尿常规:蛋白尿或血尿;
4.24小时尿蛋白定量;
5.血常规:Hb<100g/L(贫血);
6.肾功肌酐>177μmol/L或GFR<30ml/min。
同时具备以上6条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料;
2.尿常规、24小时尿蛋白定量检查报告单;
3.肾功能检查报告单;
4.肾小球滤过率测定报告单;
5.血脂检查报告单;
6.肾脏B超。
二十七、肾病综合征
【认定标准】
1.有三个月及以上病史,有肾穿刺活检病理明确诊断的无须提供病史记录资料;
2.24小时尿蛋白定量>3.5g;
3.血浆白蛋白<30g/L;
4.经肾穿刺活检术,明确肾脏病理诊断。
同时具备以上第1-3条或具备以上第4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料;
2.尿常规、24小时尿蛋白定量检查报告单;
3.血脂检查报告单;
4.肾功能检查报告单;
5.肾穿活检病理报告单,明确诊断的无须提供病史。
二十八、慢性活动性肝炎(病毒性肝炎)
(一)慢性活动性肝炎
【认定标准】
1.乙肝表面抗原(HbsAg)阳性>6个月或丙肝抗体阳性>6个月;
2.病程超过半年或发病日期不明确而排除其他原因有明显慢性肝炎、肝病症状和体征(常有乏力、厌油、肝区不适等症状和肝病面容、肝掌、蜘蛛痣,面部、胸部毛细血管扩张、肝大质地偏硬、脾大等体征);
3.肝功能检查:ALT反复和/或持续升高,血浆白蛋白降低,A/G蛋白比例失常,γ-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常;
4.HBV-DNA或 HCV-RNA 检查:血清HBV-DNA阳性HCV-RNA 阳性;
5.在特殊情况下需进行肝组织活检提示炎症程度≥G2和(或)纤维化程度≥S2。
同时具备以上第1-4条或具备第5条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料;
2.乙肝两对半检查单、丙肝抗体检查单;
3.肝功能检查报告单;
4.HBV-DNA 或 HCV-RNA 检查报告单;
5.必要时需提供肝脏病理检查报告单。
(二)自身免疫性肝病
【认定标准】
1.自身免疫性肝炎:
(1)肝脏病理活检结果证实:自身免疫性肝炎;
(2)①ALT、AST异常;②自身免疫性肝病抗体谱:抗核抗体阳性、其他任意一项阳性(抗平滑肌抗体、抗肝肾微 粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体、抗肝细胞溶质抗原-1型); ③体液免疫IgG或球蛋白升高(住院期间医生进行AIH评分>15分)。
2.原发性胆汁性肝硬化:
(1)肝脏病理活检结果证实:原发性胆汁性肝硬化;
(2)①ALP 升高;②自身免疫性肝病抗体谱:(抗线粒体抗体阳性或抗线粒体抗体-M2阳性、抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100抗体、抗跨膜糖蛋白210抗体阳性),伴有血IgM增高。
3.原发性硬化性胆管炎:
(1)肝脏或胆管病理结果证实:原发性硬化性胆管炎;
(2)肝功 ALP 升高,MRCP或ERCP具有枯树枝、串珠样等典型胆管影像学改变。
具备以上第1-3 条中任意一条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.自身免疫性肝病抗体谱;
2.肝功能检查报告单;
3.住院病历或出院记录;
4.必要时肝脏病理检查报告单。
二十九、肝硬化
【认定标准】
1.具有慢性肝病病史;
2.肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者;
3.符合以下5项中2项及以上,并除外非肝硬化性门静脉高压者:
(1)影像学检查显示肝硬化和/或门静脉高压征象;
(2)内镜检查显示食管胃静脉曲张;
(3)瞬时弹性成像测定 (LSM)符合不同病因的肝硬化诊断界值;
(4)血液生物化学检查显示白蛋白水平降低(<35g/L)和/或 PT 延长(较对照延长>3秒);
(5)血常规检查显示血小板计数<100×109/L。
同时具备上述第1、2条或第1、3条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近半年的病史资料;
2.符合以上认定标准的相关检查、检验报告单。
三十、结缔组织病
(一)系统性红斑狼疮
【认定标准】
1.有半年及以上病史资料和治疗用药记录,除皮肤外并发一个或以上脏器损害;
2.免疫学异常:抗ds-DNA抗体,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性(包括抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1两者中有一项阳性);
3.抗核抗体:在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”
的情况下,抗核抗体滴度异常;
4.颊部红斑、盘状红斑、光过敏、口腔溃疡;
5.血常规、尿常规检查异常;
6.关节炎:非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;
7.浆膜炎:胸膜炎或心包炎;
8.肾脏病变:尿蛋白>0.5g/24小时或+++或管型(红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型);
9.神经病变:癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;
10.血液学疾病:溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;
同时具备以上第1-3条和第4-10条中任意两条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史和用药记录
2.免疫学检查报告单;
3.抗核抗体检查报告单;
4.上述认定标准中相应的检查报告单。
(二)干燥综合征
【认定标准】
1.有3个月的眼干涩感,或眼有磨砂感,或每日需用3次以上的人工泪液,凡有其中任意1项者为阳性;
2.有3个月的口干症,或进干食时需用水送下,或成年 人有反复出现或持续不退的腮腺肿大,凡有其中任一项者为阳性;
3.滤纸试验(≤5mm/min, 或角膜荧光染色指数≥4)为阳性;
4.唇腺活检的单个核细胞浸润灶≥1/4mm2 (至少50个单个核细胞聚集为1个病灶)为阳性;
5.腮腺造影、唾液腺放射性核素扫描、非刺激性唾液流率≤1.5ml/15min 中有任一项阳性者;
6.血清抗SSA 或抗SSB 抗体阳性或ANA阳性或IgM RF(抗IgG FC)阳性。
凡具备以上第1-6条中至少4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.近一年病史资料,含半年及以上病史和治疗用药记录;
2.免疫学检查、抗核抗体系列检查、滤纸试验、角膜荧光染色报告单;
3.唾液腺ECT 、腮腺造影检查报告单;
4.唇腺活检病理报告单。
(三)皮肌炎
【认定标准】
1.3个月及以上皮肌炎病史;
2.特异性皮疹(眼眶周围);
3.肌酸激酶升高、肌电图出现肌缘性损伤、JO-1抗体阳性;
4.病理:皮肤、肌肉活检:炎性改变。
同时具备以上4条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.3个月及以上病史资料;
2.肌酸激酶、肌电图、JO-1检查报告单;
3.病理报告单。
三十一、苯丙酮尿症
【认定标准】
1.病史资料和治疗记录;
2.排除其他病因造成的高苯丙氨酸血症;
3.血苯丙氨酸浓度(串联质谱法)大于120umol/L(2mg/dl), 苯丙氨酸/酪氨酸 (Phe/Tyr)>2.0;
4.尿蝶呤谱分析、血 DHPR检测及BH4负荷试验结果符合苯丙酮尿症分型鉴别;
5.通过基因诊断明确患者PAH基因突变类型符合经典型 PKU,BH4相关基因突变类型符合BH4缺乏症。
同时具备以上第1-4条或第1、2、3、5条的,即符合认定标准。
【认定资料】
1.病史资料和治疗记录;
2.血浆氨酸分析报告单;
3.尿蝶呤谱分析报告单;
4.基因测定报告单。
附件4:阿克苏地区门诊慢特病病种待遇认定申请表(样表)
身份证件号码
联系 电话
定点医院名称
医疗机构编码
申报病种名称
申请人签名
申报病种情况(符合诊断标准项目)
认定专家签名:
年 月 日
门慢认定机构意见
医院信息上传经办人签字: 年 月 日
经办机构复核意见
复核人签字: 年 月 日
备注
认定机构名称(盖章): 年 月 日
附件:1.关于印发《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则(试行)》的通知(阿地医保规〔2024〕2号)_
相关链接:关于《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则(试行)的通知》的政策解读
关于对《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则(试 行)(征求意见稿)》公开征求意见的公告
关于对《阿克苏地区基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则(试 行)(征求意见稿)》公开征求意见的公告结果









