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在临床治疗中，我们强调“量体裁衣”。针对每位患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，探讨如何以患者为中心，实现血糖的平稳控制。
专家总结
本次马莹医生分享了一例病史较短但并发症多、胰岛功能衰退的中年女性2型糖尿病患者病例。细看病例我们可以看到，该患者因工作需求，需简单、经济的降糖方案。既往预混胰岛素和基础胰岛素治疗效果不佳，血糖波动大，餐后血糖升高明显。一般临床遇到这种情况，我们还是建议先采用胰岛素泵强化治疗联合口服降糖药，将血糖维持到平稳状态，再根据患者情况选择适合的治疗方案。该患者在强化结束后平稳过渡到德谷门冬双胰岛素治疗，早晚餐前皮下注射，后续根据餐后血糖灵活调整，以降低低血糖风险，确保血糖平稳。
对于所有糖尿病患者，我们均应明确，尽早严格控制血糖对延缓糖尿病并发症进展至关重要。德谷门冬双胰岛素凭借其平稳全天血糖、有效控制餐后血糖的优势，以及灵活的注射方式和较高的性价比，成为该患者治疗的得力助手，适用于此类患者。在临床治疗中，应注重“量体裁衣、量身定做”，以患者为中心制定个体化方案，兼顾治疗效果、依从性和性价比，助力患者改善预后，更好地生存。
案例资料
患者刘某，女，54岁。
主诉：发现血糖升高2年，双下肢浮肿伴头晕1个月。
现病史：2022.07患者查随机血糖11.5mmol/L左右。药店中自行购买及应用格列齐特缓释片口服降糖治疗，未监测血糖；2023.01患者当地医院住院治疗，予精蛋白生物合成人胰岛素30R早12-20u 晚8-22u 餐前皮下注射降糖治疗，院外反复低血糖发作；2023.11当地医院就诊后改为应用甘精胰岛素睡前20u皮下注射，反复自行调量至25u，监测血糖波动较大，夜间偶有低血糖发生，后停用；2024.04测空腹血糖13.3mmol/L，出现双下肢浮肿，伴头晕症状明显，偶在劳累后出现后背酸痛感。
既往史：高血压病病史8年，血压最高达170/90mmHg，平日口服硝苯地平片等药物治疗，未系统监测血压；腔隙性脑梗死病史3年，未遗留后遗症，未用药治疗，自诉偶有头晕症状发作。
个人史及家族史：既往无吸烟饮酒史，婚育史无特殊，父母均有糖尿病病史。
体格检查：体温：36.3℃；脉搏：76次/分；呼吸：19次/分；血压：160/97mmHg；身高：1.62m；体重：62kg；体重指数（BMI）：23.48kg/m2；腰围：98cm；臀围：99cm。
营养中等，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢浮肿；下肢皮肤可见片状色素沉着，双下肢及足背皮肤浅感觉及触觉减弱，双足背动脉搏动尚可。
实验室检查：
注：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肾小球滤过率（GFR）、空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）
影像学检查：
诊断：
2型糖尿病
2型糖尿病性视网膜病变
2型糖尿病性肾病
2型糖尿病性周围神经病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
脑梗塞
高血压病2级（极高危）
脂肪肝
肾囊肿
肺结节
治疗策略：
降糖治疗：二甲双胍缓释片（早、晚）、阿卡波糖（午餐）；先胰岛素泵皮下注射后改为德谷门冬双胰岛素早12U、晚10u餐前皮下注射。
其他治疗：抗血小板、他汀类、降压药物。
OGTT+胰岛功能：
注：血糖稳定撤泵后完善胰岛功能
上述情况可见：患者胰岛功能偏差，且无明显高峰
治疗过程（mmol/L）：
血糖监测：
院外血糖监测（mmol/L）：
无严重低血糖情况发生
2022-06-20正常门诊复查：
血糖：FPG（静脉）7.43 mmol/L；PPG（指尖）9.7 mmol/L； HbA1c 7.1%
肝肾功未见异常；尿常规正常；心电图正常
目前降糖用药：
德谷门冬双胰岛素早餐前12-14u、晚餐前10u
盐酸二甲双胍缓释片0.5g 每天2次（BID），阿卡波糖50mg 每天1次（QD）
医生分享
医学界：该患者的基线特征为何？面对该基线特征，后续降糖方案如何制定？
马莹医生：
患者病史相对较短，仅两年余，但已经出现了多种并发症，如2型糖尿病性视网膜病变、2型糖尿病性肾病、2型糖尿病性周围神经病，这使得血糖控制尤为重要。由于患者曾尝试过多种降糖方案，但血糖控制效果不佳。目前的状态为胰岛功能逐渐衰退，血糖波动幅度较大。该患者中年女性，从事家政工作，由于工作性质，需要简单且价格合理的降糖方案。
结合患者基线特征我们再来看治疗，患者既往应用预混胰岛素进行血糖控制，然空腹血糖控制不佳且有反复低血糖情况发生。后患者转用基础胰岛素，但也无法覆盖全天血糖控制，尤其是在餐后血糖升高明显，血糖波动较大，仍需要10u速效胰岛素维持血糖稳定。因此，对于该患者而言，胰岛素治疗方案需要具备较高的灵活性，以满足其不规律饮食习惯和正常工作需求。具体来说，中午进食量较少，所以胰岛素方案应能够根据实际饮食情况灵活调整，避免因饮食不规律导致血糖控制不佳.
通过患者的基线特征，我们所能思考的点在于，患者先要血糖达标，后将血糖控制在平稳范围内后，也要兼顾治疗方案的依从性和性价比。根据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》表示[1]，该患者符合用泵特征，遂我们决定先为患者应用胰岛素泵进行强化治疗。胰岛素泵初期拟定的剂量为基础16.1u、餐时5-5-5u，还联合口服降糖药“盐酸二甲双胍缓释片0.5g BID、阿卡波糖50mg 每天3次（TID）”进行治疗，治疗前3天患者因胰岛素敏感，血糖偶偏低，晚餐后血糖升高明显。
在胰岛素泵强化治疗一周后，我们根据共识将患者的治疗方案转换为德谷门冬双胰岛素治疗。这种方案适合该患者，因为它能够平稳地维持全天血糖稳态，同时有效控制餐后血糖水平，且德谷门冬双胰岛素的治疗方案具有较高的灵活性，注射过程相对简便，方便患者使用。
转换后，起初患者的血糖控制逐渐明显改善。随后，我们根据患者的餐后血糖情况，适当调整了德谷门冬双胰岛素的剂量，以降低院外低血糖发生的风险，从而确保了患者的血糖平稳。最终，患者采用德谷门冬双胰岛素进行早晚餐前皮下注射作为出院治疗方案。同时，还配合使用了一些口服药物，包括降糖药物以及治疗微血管、大血管并发症的药物。
医学界：通过上述病例，您有何关于德谷门冬双胰岛素的诊疗经验可以进行分享的？德谷门冬双胰岛素制剂在该患者中优势何在？
马莹医生：
说到这里，我不禁要提起著名的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）。在此前病例大赛的演讲中我也提到过这项研究，它其实是一系列非常有名的研究。UKPDS系列研究表明，尽早严格控制血糖对于延缓糖尿病微血管和大血管并发症的进展是非常关键的。然而，对于这位患者而言，发现糖尿病时已经较晚。因此，我们要尽快使患者血糖达标，以延缓并发症及伴发症的进展。否则，患者才50多岁，如果长期下去，十年后他的预后将非常不理想。我认为这是我对于该患者最大的经验分享，也是想与各位同仁共同分享的：一定要注重患者的预后，积极改善血糖对患者的预后至关重要。顺便一提，在日常治疗中，有时会遇到一些来自农民的患者，他们在治疗过程中及早地使用了传统的磺脲类药物。其实，这类药物及早应用对患者的胰岛功能和预后并不好。
在治疗患者时，我常对患者说：“授人以鱼不如授人以渔”，这两个“渔”是不一样的。我们帮患者把血糖降下来了，但同时要保证患者此后的生活能更好地进行，真正学会自己“打鱼”，这样才能让患者改善预后，更好地生存。另外，德谷门冬双胰岛素在这个治疗过程中十分适用。首先，它是首个双胰岛素制剂，其中德谷胰岛素平稳了全天血糖，而门冬胰岛素则有效降低PPG。这种情况下，极大地方便了我们临床医生，既改善了全天血糖稳态，又能保证餐后血糖控制良好，是我们临床上的得力助手。
此外，德谷门冬双胰岛素还有一个优势，就是注射十分灵活，两次注射间隔一般在4到6小时以上即可，尽量在8小时以上[2]。这位患者白天要去做家政，所以早晚餐前皮下注射非常方便。中午时，患者吃得相对较少，因为要工作，这个方案对他来说极其适合。
德谷门冬双胰岛素进入医保后，现在的价格也比较适合这位患者，能够长期维持。而且该患者现在的剂量并不大，3个月只需2支胰岛素，对患者来说价格是可以接受的。关键是降糖效果达到了，延缓了并发症和伴发症的进展，性价比很高。
医学界：如何平滑从短期胰岛素强化治疗过渡到德谷门冬双胰岛素治疗，并相应调整治疗剂量？
马莹医生：
这个问题其实是在德谷门冬双胰岛素刚上市时，许多医生最关心的问题之一，因为我们当时对它还不太了解，也担心剂量如何转换。在短期胰岛素泵强化治疗后转为德谷门冬双胰岛素治疗时，可以根据泵的基础量和餐前追加量来确定。德谷门冬双胰岛素的配比为7/10是德谷胰岛素，3/10是门冬胰岛素[2]。例如，如果基础量是16.1u，三餐前的追加量是5-5-5u。对于德谷门冬双胰岛素，我一般选择早晚餐前皮下注射，因为胰岛素剂量相对较大，如果仅注射一次，恐怕无法平稳全天的血糖。早餐前，我会考虑稍微多一点，以平稳白天血糖，比如设置剂量为德谷门冬双胰岛素16u；晚餐前则考虑给德谷门冬双胰岛素14u，基本上是按照1:1的比例分配。但要考虑到胰岛素泵是每时每刻微量释放胰岛素入血，效果更佳。而皮下注射是一次性注入，患者的吸收可能并没有胰岛素泵那么好，所以有时可能会有一些波动，我们可以根据血糖情况调整剂量，一般在2u左右。当然，这只是相对粗略的转换方式。在上述我提到的共识中有更详细说明。
对于像这位患者在治疗期间早晚餐皮下注射的情况，如果将来血糖控制越来越好，比如患者活动增多或血糖恢复得很好，餐后血糖下降，我们可以继续减量。当减量至餐时6-8u皮下注射仍能很好地控制血糖，就可以改为一天一次注射的方案。德谷门冬双胰岛素的优势之一也在于，它可以方便地从两次注射转换为一次注射。
在临床上，我们注重“量体裁衣、量身定做”，因人而异。每个患者的情况都不一样，针对这位患者，我更多地分析了他的具体情况，当然还有很多其他患者需要具体情况具体分析，以患者为中心制定个体化方案。
专家简介
马莹 副主任医师
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沧州市人民医院内分泌代谢科
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沧州市医师协会内分泌医师分会委员
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沧州市老年健康协会内分泌代谢专业委员
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河北省中西医结合学会糖尿病分会委员
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发表SCI及核心期刊论文共4篇，参与省级科研课题一项，市级科研课题两项
专家简介
苏俊平 主任医师
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内分泌代谢科副主任、内科教学主任、硕士生导师
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河北省女医师学会老年病学分会常委
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白求恩精神研究会糖尿病肌少症专委会常委
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河北省内分泌诊疗中心特殊类型糖尿病协作组委员
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河北省中西医结合学会内分泌专委会委员
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沧州市老年健康协会内分泌专委会秘书长
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沧州市医师协会内分泌学分会常委
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参与市级科研6项，二等奖2项，三等奖1项
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以第一作者发表国家级核心期刊10余篇
参考文献：
[1].《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会. 2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志,2022,42(1):67-77.
[2].朱大龙,等. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
