转自：YOUCARE
供稿人：辽宁省朝阳市中心医院 艾医生
联系人：市场部 边慧敏 庞燕飞
患者基本信息
患者姓名：孙×× 性别：男 年龄：56岁
职业：司机 婚否：已婚
住址：辽宁省朝阳市
入院日期：2023年03月13日
出院日期：2023年03月23日
主诉
胸闷伴胸痛17小时。
现病史
患者自诉17小时前无明显诱因出现胸闷，伴胸痛，呈闷痛，向左肩部放散，伴有轻微出汗，自觉周身乏力，于家中休息后症状持续不缓解，为求进一步诊治，急诊来院。于急诊科完善心电图、血化验等相关检查后，初步诊断"急性心肌梗死"，遂收入我科住院治疗。患者无意识障碍，无咳嗽及咳痰，无后背痛，无恶心及呕吐，无发热，无腹痛及腹泻，无呕血及黑便。进食尚可，睡眠佳，二便如常。
既往史
高血压病史4年，血压最高160/100 mmHg，未规律口服药物治疗，未规律监测血压。否认冠心病病史，否认糖尿病病史及脑梗死病史。
过敏史
否认药物及食物过敏史。
个人史
生于辽宁省朝阳市，久居辽宁省朝阳市。无疫区、疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史。无吸烟史。无饮酒史。无外伤史。
入院检查
体格检查：
T 36.4℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 151/101 mmHg，神清言明，查体合作，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，胸廓无畸形、压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界叩诊不大，心尖搏动位置正常，心音低钝，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，未触及包块，肝脾未扪及，肠鸣音正常，移动性浊音（–），双下肢无水肿。
实验室检查（2023年03月13日）示：
血常规：白细胞计数：13.13*10^9/L↑，中性粒细胞数：9.42*10^9/L↑，中性粒细胞比率71.7% ↑、淋巴细胞比率：18.1%↓，单核细胞数1.14*10^9/L↑，平均血红蛋白浓度310 g/L↓，血小板计数370 *10^9/L↑、血小板压积0.370 ml/L↑，余指标无异常。
尿常规：尿潜血(+)。
血生化示（急检）：肝功能：谷草转氨酶：300 IU/L↑、谷丙转氨酶87 IU/L↑。心肌酶：乳酸脱氢酶 887 IU/L↑、肌酸激酶 2226.30 IU/L↑、a-羟丁酸脱氢酶 966.30 IU/L↑、肌酸激酶同工酶 178.00 IU/L↑；肌钙蛋白T 9.050 ng/ml↑，同型半胱氨酸 26.89 ummol/L ↑，BNP 445pg/ml↑，降钙素原：0.0878 ng/ml ↑，余指标无异常。
凝血五项：未见明显异常。
辅助检查：
急诊心电图（2023年03月13日）示：窦性心律，急性前壁、下壁心肌梗死，电轴左偏。
心脏超声（2023年03月16日）示：左室节段性室壁运动异常，左房增大、右房稍大，室间隔上部明显增厚，二、三尖瓣反流（轻度），左室整体收缩功能（EF：52%），左室舒张功能减低（II级） 。
颈部血管超声（2023年03月16日）示：左右颈总、颈动脉球部、颈内动脉内–中膜不均增厚，左右颈总动脉、左右颈动脉球部、右颈外动脉硬化斑块形成，左右椎动脉未见明显异常。
24小时动态心电图（2023年03月16日）示：
1．窦性心律。
2．监测动态心电图24小时00分钟，平均心率72 bpm ，最慢心率56 bpm ，最快心率103 bpm 。共分析心搏总数102399次。
3．室性早搏有76个，占总心搏＜1%（每小时3次），最多室性早搏发生于10时为36个。
4．室上性早搏有1286个，占总心搏1.3%，最多室上性早搏发生于0时为228个，有13阵室上速，有18阵成对室上性，有3阵室上性二联律，可见早搏未下传。
5．ST- T 动态改变。
常规心电图（2023年03月20日）示：窦性心律，急性前壁梗死，下壁梗死陈旧性。
心血管造影（2023年03月21日）：
右冠脉2中段50%局限性狭窄，前降支7中段60%局限性狭窄，冠状动脉双支病变，D3开口近端处疑似有一分支血栓病变，EBU导管到位，Runthrough导丝未能通过。
诊断
西医诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
急性前壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
高血压2级
高同型半胱氨酸血症
治疗
入院诊疗方案：
1、患者入院后给予内科一级护理，心电监测、血氧饱和度监测，氧气吸入，低盐低脂饮食。
2、完善相关血化验及检查。给予改善微循环，预防血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗，择期完善冠状动脉造影术。
3、用药方案：
给予5%葡萄糖250 ml+注射用丹参多酚酸0.13g 日1次静点 改善循环；
阿司匹林肠溶片 100 mg 晚睡前日1次 口服 抗血小板聚集；
硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 日1次 口服 抗血小板聚集；
阿托伐他汀钙片20 mg 晚饭后日1次 口服 降血脂，
尼可地尔片 5 mg 日3次 口服 抑制冠状动脉痉挛，
硝酸异山梨酯片 5 mg 日3次 口服 扩张冠脉，
美托洛尔片 25 mg 日2次 口服 稳定心律，
硝苯地平缓释片20 mg 日1次 口服 控制血压及对症治疗。
4、手术治疗：患者于2023年03月21日在局麻下行冠状动脉造影术。患者平卧于手术台，1%利多卡因局部浸润麻醉，Seldinger＇s法穿刺右侧桡动脉，5F共用造影导管行选择性冠脉造影，冠脉造影结果：右冠脉2中段50%局限性狭窄，前降支7中段60%局限性狭窄，冠状动脉双支病变，D3开口近端处疑似有一分支血栓病变，EBU导管到位，Runthrough导丝未能通过。手术顺利，术后安返病房，继续对症治疗。
调整治疗方案：患者入院后仍感胸闷，伴心前区不适，感周身乏力，于2023年03月15日调整用药方案，给予悦康®活心丸（浓缩丸）2丸 日3次口服治疗，服药3日后，03月17日复查血化验指标好转，患者自诉胸闷及胸痛症状较前有所减轻，乏力症状缓解。03月22日复查血常规、心肌酶指标恢复正常范围，肌钙蛋白T指标明显下降，患者胸闷症状明显缓解，未再发明显胸痛。
术后复查：
常规心电图（2023年03月21日）示：窦性心律，前壁梗死近期，陈旧性下壁梗死。
出院小结
出院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
急性前壁心肌梗死
急性下壁心肌梗死
高血压2级
高同型半胱氨酸血症
出院带药及医嘱
阿司匹林肠溶片 100 mg 晚睡前日1次 口服，（注意有无黑便等消化道出血）
硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 日1次 口服，（服用12个月后病情允许可停药）
阿托伐他汀钙片20 mg 晚饭后日1次 口服，（注意有无肝功能及肌肉损伤）
尼可地尔片 5 mg 日3次 口服，（注意有无头痛等）
硝酸异山梨酯片 5 mg 日3次 口服，（密切观察血压变化，如有头晕头痛不适及时就诊）
美托洛尔片 25 mg 日2次 口服，（心率小于50次/分，及时就诊，根据心律调整计量）
悦康®活心丸（浓缩丸）2丸 日3次 口服
硝苯地平缓释片20 mg日1次 口服。（规律监测血压情况，根据血压调整用量）
出院后第7日、1个月、2个月、3个月、6个月、12个月定期心内科门诊复诊。
出院检查
实验室检查（2023年03月22日）示：
血常规：未见明显异常。
血生化示：谷草转氨酶 57 IU/L ↑、谷丙转氨酶 92 IU/L ↑、白蛋白33.8g/L ↓。心肌酶：乳酸脱氢酶 304 IU/L ↑、肌酸激酶 48.3 IU/L 、a-羟丁酸脱氢酶 238.90 IU/L ↑、肌酸激酶同工酶 15 IU/L。肌钙蛋白T0.191 ng/ml ↑，余指标未见明显异常。
凝血五项：未见明显异常。
复诊情况
常规心电图（2023年04月14日）示：窦性心律，异常Q波，下壁心肌梗死，轻度ST段抬高。
肌钙蛋白T测定（2023年04月15日 ）示：基本处于正常范围。
讨论
急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）是危害人类健康的重大疾病，在发达国家被称为“头号杀手“，是世界范围的主要死亡原因[1]。AMI可导致受累的左室节段心肌收缩减弱或完全丧失收缩功能，此种状况在冠状动脉闭塞后即刻发生，而此时受累的心肌细胞尚未出现不可逆的损伤。在而后的数小时、数天和数月中，心肌细胞在缺血条件下发生持续性凋亡，导致心肌重塑、左心室发生重构[2]。左心室重构又导致左心室舒张末容量和收缩末容量增加，左心室容积扩大，以及左心室梗死区膨出和变薄。这些改变使左心室仍能维持正常或接近正常的每搏量，但左心室射血分数降低，左心室壁张力增加，常可逐渐进展而诱发心力衰竭[3]。
患者在17小时前无明显诱因出现胸闷，伴胸痛，呈闷痛，向左肩部放散，伴有轻微出汗，自觉周身乏力，于家中休息后症状持续不缓解，急诊入院，综合检查之后诊断为急性心肌梗死。给予改善微循环，预防血小板聚集，调脂，控制血压等对症治疗，在常规西药治疗后，患者仍感胸闷，伴心前区不适，周身乏力，于2023年03月15日调整用药方案，给予悦康®活心丸（浓缩丸）2丸 日3次口服治疗，服药3日后，03月17日复查血化验指标好转，患者自诉胸闷及胸痛症状较前有所减轻，乏力症状缓解。择期行冠状动脉造影术。术后复查血常规、心肌酶指标恢复正常范围，肌钙蛋白T指标明显下降，患者胸闷症状明显缓解，未再发明显胸痛。悦康®活心丸（浓缩丸）是由灵芝、人工麝香、熊胆、红花、体外培育牛黄、珍珠、人参、蟾酥、附子、冰片十味贵细药材组成。其基础研究，具有抗心肌细胞凋亡、抗心肌纤维化、抗心室重塑、改善心功能作用，有利于急性心肌梗死及心梗后的康复。
参考文献：
[1] 高润霖. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志, 2001, 29(12): 710-725.
[2] Gaballa M A, Goldman S. Ventricular remodeling in heart failure[J]. Journal of cardiac failure, 2002, 8(6): S476-S485.
[3] 晋军, 王航, 钱得慧, 等. 急性心肌梗死常见并发症的防治进展[J]. 心血管病学进展, 2011, 32(1): 67-73.
