2020年8月9日21时许，位于惠城区水口街道的惠州市信亿联航实业有限公司注塑车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。
事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，区政府分管领导叶淑斌同志立即指派区应急管理局、水口街道办事处等有关部门赶赴现场了解事故情况，开展应急处置工作，同时要求相关单位、人员妥善处理善后有关工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经惠城区人民政府批复同意，于2020年8月18日成立了惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故调查组（以下简称“事故调查组”），由区政府办公室副主任梁惠彪任组长，区公安分局、区应急管理局、区总工会、水口街道办事处等单位派员参加，并聘请有关方面专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，按照事故调查的相关规定和程序认真开展事故调查工作，通过查阅资料、现场勘验、技术检测、分析论证查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
惠州市信亿联航实业有限公司（以下简称信亿联航公司），统一社会信用代码：91441302MA4WAUEJ4T，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：惠州市惠城区水口街道惠水路国土工业区28号（6号厂房），法定代表人：董明光，成立日期：2017年03月17日，营业期限：长期，经营范围：生产、销售五金制品、塑胶制品。
（二）相关人员基本情况
1.董明光，男，37岁，信亿联航公司法定代表人，经查，董明光未参与信亿联航公司任何日常经营活动、相关管理等。
2.张某，男，37岁，信亿联航公司总经理，实际负责人。
3.胡某德，男，37岁，信亿联航公司厂长。
4.陈某（死者），男，28岁，信亿联航公司生产主管。
5.李某亮，男，27岁，信亿联航公司技术员。
6.杨某辉，男，41岁，信亿联航公司注塑工领班。
（三）事故作业场所设备基本情况
信亿联航公司主要从事为TCL等企业配套生产25-63寸大型电视后壳（塑胶材质）业务，生产车间内有八台注塑机，其中6#注塑机属大型全自动注塑机，生产厂家为广东佳明机器有限公司，其所配套模具为：1780mm×960mm（高×宽），全机重85吨，操作面板设有全自动、手动、电动开关安全门、时间调节、紧急开关等按键。
注塑机安全门功能：该注塑机设有前后两个“安全门”，前门（即操作面）与后门。注塑机体在安全门上方设有限位开关，当安全门关闭时，油泵电机即接通电源，油压缸经活塞推动动模合模，此时，注塑机就进入正常工作模式。当安全门开启时，限位开关弹开，油泵电机电缆被切断，油泵不能工作，动模静止。
该注塑机操作指引第3条注意事项第4款明确规定：检修注塑机、模具或取出粘膜产品、清洁模具、装拆模具及冷却水管时，必须将操作钮打到“关”位置，并按下急停按钮，切断油泵马达电源。
该注塑机操作说明书2.1.2明确规定：所有的危险工作都必须在注塑机的电源总开关置于“0”时才能进行，如有必要，用挂锁锁上。
二、事故发生经过及救援善后处置情况
（一）事故发生经过
2020年8月9日，在家休息的生产主管陈某通过公司微信工作群看到工人反映，6#注塑机存在粘胶和缺胶情况，影响产品质量。20时左右，陈某自行开车至厂区并进入生产车间现场查看6#注塑机情况，根据事故后了解及询问相关人员，在确定模具有粘胶情况后，陈某应是手动拉开安全门进入动、静模之间，手持小型气动打磨机处理模具粘胶现象。21时许，在2#注塑机（距6号注塑机5米）调试产品的工人李某亮、杨某辉听到6#注塑机传来较大声响，而且气动打磨机顶部气管脱落在地上，李某亮当即跑过去查看情况，发现6#注塑机安全门处于关闭状态，李某亮立即拉开安全门，发现陈某被挤压在动、静模之间，于是当即通过手动模式打开模具，打开模具后，经查看陈某已死亡。
（二）事故伤亡情况
1.人员伤亡情况
事故造成信亿联航公司一名工人死亡：陈某，男，汉族，28岁，湖北省监利县人，系信亿联航公司生产主管。根据广东省惠州市惠城区公安司法鉴定中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死亡原因为：符合巨大机械力致死。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，核定造成直接经济损失115万元。
（三）事故应急处置情况
2020年8月9日21时许，惠州市信亿联航实业有限公司发生机械伤害事故造成生产主管陈某被机器挤压，现场工友立即拨打120急救电话，随后拨打110报警和119火警电话求助，21时23分至21时41分，水口街道办事处、公安、120救援人员先后到达现场开展工作，21时32分，陈某确认死亡。惠城区应急管理局接到事故报告后，立即指派局分管领导带领相关人员到事故现场开展应急处置工作，并责令该企业立即停止生产作业，全面排查整改安全隐患。
（四）事故善后处理情况
事故发生后，信亿联航公司积极与死者家属沟通协商，双方就善后赔偿事宜达成一致意见并签订了《人民调解协议书》，目前死者遗体已经火化，死者家属已返回原籍，事故善后工作得到了妥善处理，没有出现由此引发的社会不稳定因素。
（五）事故应急处置评估
经评估，惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故发生后，各单位信息接收与信息流转畅通，相关职能部门协调联动情况良好。水口街道信息发布管控到位有效，对舆情的管控作了预防和安排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故信息处置得当。
三、事故现场勘查和测试分析情况
1.经专家及生产厂家现场勘察测试，该注塑机安全门比较灵活，若采用手动开启安全门，在未将安全门拉到底的情况下，安全门受震动等外力作用下会缓慢滑动自动关上，当安全门关上时，安全门上行程联锁开关将失去保护作用，由于没有切断油泵电机电源，注塑机会按操作面板设置的程序进行工作，即合模—注胶—开模—取件。
2.经调查后综合专家意见分析，发生事故时6#注塑机操作面板处于全自动状态，即注塑机按设定的时间处于正常的合模—注胶—开模—取件（机械手取产品）工作模式。
当时陈某是手动开启安全门，且未将安全门拉开到底，也未按下急停按钮，切断油泵马达电源，就进入动、静模之间进行清理模具粘胶，由于气动打磨机噪声较大，且人是背着安全门，当安全门受外力作用缓慢关闭时，也没听见关门声，而且动模在合模过程中（约7秒）也未注意到（因人面向静模方向），直至动模挤压到人体，使风动工具掉落，风管脱落发出较大声响，当操作工李某亮赶来打开安全门时，动、静模之间只有约25厘米距离（由于打开安全门，动模会立即停止运动），人已受严重挤压，几无生还余地。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，组织相关专业技术人员对事故现场进行了详细的勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。
（一）事故原因
1.直接原因
经调查人员现场勘验、调查取证和专家勘查分析，认定造成事故的直接原因为：陈某作为生产主管，同时担负公司安全生产管理职责，在作业中安全意识淡薄，风险预判不足，严重违反公司安全生产规章制度和安全操作规程，在未切断注塑机总电源且未按下急停按钮，切断油泵马达电源的情况下冒险进入注塑机内部进行维修作业，是造成事故的直接原因。
2.间接原因
信亿联航公司未依法落实企业安全生产主体责任，法定代表人未能在岗履职，主要负责人落实安全生产管理职责不到位，安全生产责任制不健全，安全生产教育培训流于形式，未能监督从业人员严格执行本单位的安全规章制度和安全操作规程，对生产现场安全管理不到位，未安排专业人员采取措施保护危险区域内人员，未及时发现、制止员工违章行为，致使陈某无视安全规定，违章操作。
（二）事故性质
经事故调查组调查认定，惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故是一起一般生产安全责任事故。
五、相关政府部门履职情况
水口安监所是水口街道办事处负责工贸安全监管的部门，水口安监所编制了《2020年巡查工作安排（第三组片区）》，信亿联航公司被列入四月份和十月份检查对象。2020年4月9日，水口安监所监督检查人员对该公司安全生产管理情况进行检查，该公司车间现场已张贴风险点告知卡及风险点危险源公告，配备安全设施设备，存在未成立安全生产组织机构、未制定基本的安全生产管理规章制度、车间消防安全通道堆放货物未及时清理等安全隐患。水口安监所针对检查发现的安全隐患开具《责令限期整改指令书》（水口安监责改[2020]3008号），要求该公司对存在的安全隐患进行整改，2020年4月21日，水口安监所对该公司安全隐患整改情况进行复查，并开具《整改复查意见书》（水口安监复查[2020]）3009号），该公司已按时完成整改。
六、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议免于追究责任人员
陈某自身安全意识淡薄，违规作业，对事故发生负有主要责任。鉴于陈某已在事故中已死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和个人
1.信亿联航公司未严格落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不健全，对事故发生负有责任。建议由惠城区应急管理局依法对信亿联航公司进行行政处罚。
2.张某，信亿联航公司主要负责人，没有严格履行安全生产管理职责，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由惠城区应急管理局依法对张伟进行行政处罚。
七、事故的主要教训
这起事故反映了该企业未严格落实安全生产主体责任，企业负责人没有牢固树立安全生产理念，法人代表不在岗履职，重业务轻安全，对企业安全生产状况不掌握、不了解。企业安全管理责任落实不到位，安全规章制度和安全操作规程执行不严，安全生产教育培训和日常隐患排查工作不到位，未能及时排查发现员工的违章行为，最终导致事故的发生，教训极其深刻。
八、事故防范措施建议
（一）增强企业安全生产意识。生产企业及其主要负责人，要把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价，作为一条不可逾越的红线”的重要指示落到实处，认真吸取此次事故教训，举一反三，切实从思想上吸取教训，从行动上警钟长鸣，按照《广东省生产经营单位安全生产“一线三排”工作指引》的要求，深入开展风险隐患排查治理的分析研判工作，对排查出来的重大风险、重大隐患严格执行挂牌警示、挂牌督办规定，切实把风险隐患消灭在萌芽之时、成灾之前，解决只排查不整治、搞形式主义的问题。
（二）严格落实企业安全生产主体责任。生产企业要严格按照安全生产法律法规有关要求，建立健全安全生产责任制，建立和完善安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；采取技术、管理措施，及时排查、发现、整改消除生产安全事故隐患，坚决禁止违规违章作业行为。
（三）强化安全教育培训。生产企业要加强对从业人员安全教育和培训，提高从业人员安全意识，安全教育和培训工作不能流于形式，要切实提高从业人员安全操作技能，加强作业人员、作业场所和工作岗位危险因素告知、防范和应急措施，提高从业人员的事故防范和自我保护能力，增强从业人员的安全意识。
（四）加强现场管理。生产企业应加强作业现场安全管理，做好现场安全监管工作，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝违章作业行为。
（五）严格落实属地管理职责。水口街道办事处要进一步加强辖区内安全生产工作，加大安全生产检查工作力度，提高监管能力，督促企业落实安全生产主体责任，制定并完善安全生产规章制度和操作规程，加强企业关键部位、危险作业场所的监督检查，加大法律法规和安全生产知识的宣传力度，在生产、经营、建设场所张贴安全警示标识标语，开展事故案例警示教育活动，通过案例分析，深刻汲取事故教训，提高全社会的安全生产意识，确保生产安全。
附件：1.惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故应急处置评估报告
2.惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故专家组技术调查报告
惠州市信亿联航实业有限公司“8·9”机械伤害亡人事故调查组
2020年9月7日
附件1
惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故应急处置评估报告
一、事故基本情况
2020年8月9日21时25分，水口安监所接到警情，水口龙和西路107路惠州市信亿联航实业有限公司发生员工被机器挤压受伤事件，需消防救助。21时26分，水口安监所安排工作人员前往现场了解详细情况速报。21时41分许，水口安监所工作人员赶到现场，据了解，惠州市信亿联航实业有限公司车间主管陈某（死者，湖北监利人，男，28岁)下班后得知注塑机发生故障后，返回公司进行查看，不慎被机器挤压受伤，工友发现后立即报120急救电话，经惠州卫生职业技术学校附属医院120救援人员紧急抢救，检查确认陈某已死亡。水口安监所工作人员立即上报水口街道党委、政府。22时许，水口街道党委、政府接报后立即启动应急响应，水口街道李振彪常务副主任第一时间带领安监所、派出所赶赴现场调处。
二、应急处置时间节点
（一）企业应急处置
21时许，惠州市信亿联航实业有限公司发生员工机器挤压受伤事件，现场工友立即拨打120急救电话，随后拨打110报警和119火警电话。
（二）120急救中心应急处置
21时14分，惠州卫生职业技术学校附属医院接到120急救电话立即赶赴现场；
21时32分，惠州卫生职业技术学校附属医院120救援人员赶到现场，经现场抢救无效，确认陈某死亡。
（三）110报警中心应急处置
21时16分，惠州市公安局水东派出所接到110指令称，在水口信亿联航有限公司厂区内有一名车间工人被机器压伤，具体情况不清楚，需要处理。接报后，水东派出所民警立即赶赴现场；
21时23分许，水东派出所民警赶到现场，对事故现场进行应急疏散安置和先期处置；
21时32分，经120救护人员到场抢救核实，该男子已无生命体征，水东派出所民警立即通知惠城区公安分局刑警大队技术中队法医到场。
（四）水口街道办事处应急处置
21时25分，水口街道安监所接到警情，水口龙和西路107路惠州市信亿联航实业有限公司发生员工被机器挤压受伤事件，需消防救助；
21时26分，水口安监所安排工作人员前往现场了解详细情况；
21时41分许，水口安监所工作人员赶到现场，据了解，惠州市信亿联航实业有限公司车间主管陈某（死者，湖北监利人，男，28岁)下班后得知注塑机发生故障后，返回公司进行查看，不慎被机器挤压受伤，工友发现后立即报120急救电话，经惠州卫生职业技术学校附属医院120救援人员紧急抢救，检查确认陈某已死亡；
22时许，水口安监所工作人员就事故发生情况通过电话首报区应急管理局，同时向水口街道党、政主要领导、分管领导及相关部门负责人报告，主要领导立即作出指示，委派分管领导带领相关部门前往现场并迅速启动了《水口街道办事处生产安全事故应急预案》；
22时27分许，水口街道李振彪常务副主任带领安监所、派出所等部门人员第一时间赶赴现场调处；
23时47分，水口街道核实情况后，立即书面向区委、区政府总值班室报告了事故情况。
三、应急处置措施
（一）惠州市信亿联航实业有限公司
事发后，现场第一发现人立即拨打120急救电话，110报警和119火警电话。
（二）120急救中心
接报后，21点32分，惠州卫生职业技术学校附属医院120救援人员赶到现场，对陈某进行现场抢救，经抢救无效确认死亡。
（三）110报警中心
接报后，21时23分许，惠州市公安局水东派出所民警赶到现场，对事故现场进行应急疏散安置和先期处置。
（四）水口街道办事处
接报后，水口街道党、政主要领导高度重视，立即启动《水口街道办事处生产安全事故应急预案》，主要领导第一时间向相关领导和部门了解情况，亲自部署事故处置工作，并委派分管领导带领相关部门第一时间赶赴现场调处。
四、救援成效
（一）应急预案管理方面
各参与应急救援部门均已按照相关法律法规要求制定相应《应急预案》，相关部门和人员在事故发生后的指挥调度、信息反馈和处置效率上分工明确，职责到位，记录准确、有效可行。
（二）事故信息处置方面
事故发生后信息接收与信息流转畅通，相关职能部门协调联动情况良好。水口街道信息发布管控到位有效，对舆情的管控作了预防和安排，没有出现不良的舆论和负面的社会影响，事故信息处置得当，保障了社会稳定。
（三）现场处置措施方面
各应急救援队伍调动有效，反应及时，到达迅速，资源能满足事故救援和现场管控需要。各应急单位按照相应的应急响应指令、指示，相关应急力量到位迅速，现场控制、救援处置措施到位，社会秩序稳定，事故善后工作完善、有效，遇害者被妥善安置，家属得到较好的安抚，达到了应急处置方案的目的。
（四）善后处理工作方面
事故发生后，水口街道协调惠州市信亿联航实业有限公司积极与死者陈某家属沟通协商，死者陈某已送往殡仪馆，家属安抚、稳控及事故原因调查正在有序进行中。
五、有待改进的方面
现场救援缺少机械伤害救援设备，以至于实施救援等待时间较长。
建议与第三方救援合作企业搭建平台，签订协议，采取点面相结合，及时有效提供机械伤害救援设备，确保紧急救援有效性。
惠城区水口街道“8·9”机械伤害
亡人事故应急处置评估小组
2020年9月3日
附件2
惠城区水口街道“8·9”机械伤害亡人事故专家组技术调查报告
2020年8月9日21时，在惠城区水口街道的惠州市信亿联航实业有限公司车间内，发生一起工人在维修注塑机过程中，进入到机器内部致一人被挤压致死的事故。为迅速查清事故原因，深刻吸取事故教训,堵塞安全监管漏洞，防范遏制类似事故再次发生，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十条，惠城区人民政府成立了事故调查组。
按照事故调查组的工作要求，专家组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、抽样检测、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因。
一、基本情况
（一）事故地点
位于惠城区水口街道惠州市信亿联航实业有限公司生产车间。
（二）惠州市信亿联航实业有限公司情况
惠州市信亿联航实业有限公司，统一社会信用代码：91441302MA4WAUEJ4T，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：惠州市惠城区水口街道惠水路国土工业区28号（6号厂房），法定代表人：董明光，成立日期：2017年03月17日成立，经营范围：生产、销售五金制品、塑胶制品。
目前，该公司主要从事TCL、创维等企业配套生产25-63寸大型电视后壳（塑胶材质）业务。
（三）死者情况
死者：陈某，男，28岁，汉族，户籍地址：湖北省监利县人，系惠州市信亿联航实业有限公司生产主管。
二、事故发生经过
8月9日，在家休息的生产主管陈某通过公司微信工作群看到有工人反映，6#注塑机存在模具有粘胶和缺胶情况，影响产品质量。20时左右陈某开车至厂区生产车间查看6#注塑机产品情况，确定模具有粘胶情况后，陈某手动拉开安全门进入动、静模之间，使用气动打磨机处理粘胶现象，21时许，在2#注塑机调试产品的工人李某亮、杨某辉听到6#注塑机传来较大声响，而且气动打磨机气管脱落在地上不停摆动，李某亮当即跑过去查看情况，发现安全门处于关闭状态，立即拉开安全门发现动、静模之间挤压着陈某同志，当即通过手动模式打开模具，随着模具的开启，陈某同志随之瘫倒在地，经查看人已死亡。
三、事故调查
1.根据现场调查了解，6#注塑机属大型全自动注塑机，生产厂家为广东佳明机器有限公司，其所配套模具为：1780×960（高×宽），全机重85吨，操作面板设有全自动、手动、电动开关安全门、时间调节、紧急开关等按键。
注塑机安全门功能：该注塑机设有前后两个“安全门”，前门（即操作面）与后门。注塑机体在安全门上方设有限位开关，当安全门关闭时，油泵电机即接通电源，油压缸经活塞推动动模合模，此时，注塑机就进入正常工作模式，当安全门开启时，限位开关弹开，油泵电机电源被切断，油泵不能工作，动模静止。
该注塑机操作指引第3条注意事项第4款明确规定：检修注塑机、模具或取出粘膜产品、清洁模具、装拆模具及冷却水管时，必须将操作钮打到“关”位置，并按下急停按钮，切断油泵马达电源。
该注塑机操作说明书2.1.2明确规定：所有的危险工作都必须在注塑机的电源总开关置于“0”时才能进行，如果必要，用挂锁锁上。
2.经专家现场测试，该注塑机安全门比较灵活，若采用手动开启安全门没有拉到底，安全门受震动等外力作用下会缓慢滑动自动关上，当安全门关上时，安全门上行程联锁开关将失去保护作用，由于没有切断油泵电机电源，注塑机会按操作面板设置的程序进行工作，即合模—注胶—开模—取件。
3.经调查分析，发生事故时6#注塑机操作面板处于全自动状态，即注塑机按设定的时间处于正常的合模—注胶—开模—取件（机械手取产品）工作模式。
当时陈某是手动开启安全门，且未将安全门拉到底，也未按下急停按钮，切断油泵马达电源，就进入动、静模之间进行清理模具粘胶，由于气动打磨机噪声较大，且人是背着安全门，当安全门受外力作用缓慢关闭时，也没听见关门声，而且动模在合模过程中（约7秒）也未注意到（因人面向静模方向），直至动模挤压到人体，使风动工具掉落，风管脱落发出较大声响，当操作工李传亮赶来打开安全门时，动、静模之间只有约25厘米距离（由于打开安全门，动模会立即停止运动），人已严重挤压，几无生还余地。
四、事故直接原因
生产主管陈某维修作业违反安全操作规程，在未切断注塑机总电源且未按下急停按钮，切断油泵马达电源的情况下进入注塑机内部进行维修作业是此次事故的直接原因。
惠城区水口街道“8.9”机械伤害
亡人事故专家组
2020年9月7日
