早上5点17分，突然被电话吵醒，来电的是住院总医生。
“插管困难、小下颌、可视喉镜看不到、纤支镜看不清、小儿喉镜挑不起来！”
“是否通气困难？”
“通气可以。”
“是否有自主呼吸？”
“我已经把诱导药全部给完。”
“保持通气，我马上到”
穿衣、下楼、开车直奔医院。冲到办公室，穿上洗手衣，下到手术间，15 min……通气尚可，呼气末二氧化碳在50、70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）徘徊；加强通气，我用手控快速通气，呼气末二氧化碳迅速下降。
到了现场，我才长舒了一口气，真实现场的评估是放下心的关键。
这是一例酒后车祸、膝关节严重损伤患者，麻醉医生认为患者存在失血性休克风险，选择了全身麻醉，便于生命体征的控制。
然而患者天包地、下颚发育不良、牙槽骨发育畸形、高喉结，属于困难气道，插管困难。
思考总结
内行看门道，在“局外人”看来，本次麻醉、急救措施并不完美，作者分享的目的是希望年轻医生了解类似情况的麻醉风险，预先提出解决思路，帮助他们更快成长。
作者强调：“患者安全是第一位的，这是任何时候我们麻醉医生都要遵守的原则，只要能够保障患者安全，那么麻醉医生的所有措施都是正确的，不管你信不信，反正我信！”
此患者属酒后外伤，选择全身麻醉要慎之又慎，因为饱食、醉酒，可能引发致命性的呕吐，继而导致患者大气管堵塞抢救困难甚至死亡。麻醉医生选择了罗库溴铵在充分给氧无正压通气的情况下实施快诱导插管，这是一个可行的急救麻醉策略，却在插管时遇到了困难。
在进行全身麻醉的过程中，无论情况是否紧急、紧急程度如何，均需对患者的口腔及气道状况进行全面评估。若存在畸形、无法确认的情况，应使用可视喉镜辅助直接观察气道情况。缺乏评估和观察会导致潜在风险，若喉镜能够清晰显示会厌部位，操作者紧张与不安的情绪就会减少。
当麻醉医生单独值班时，若未对气道进行充分评估观察，一旦出现通气障碍，麻醉医生将孤立无援。所以，麻醉医生无论何时都要常备口咽通气道和多个型号的喉罩。气道情况异常意味着麻醉后可能会出现通气异常或者气道管理问题，此时一定要尽量避免插管全麻。即使必须全麻也要给自己留条后路，保留自主呼吸操作，切记：“道路千万条，自主呼吸是王道”。
为何要迅速拮抗使患者清醒，而非继续插管？作者认为，患者清醒时可正常通气，经过大量操作（纤维支气管镜、可视喉镜、喉罩）均失败后，继续插管可能导致喉头水肿，造成无法挽回的后果。“我不是神仙，再弄下去喉头水肿了那真是叫天天不灵！果断改变策略，患者迅速清醒，硬腰联合阻滞麻醉顺利完成，手术开始。这叫换个思路！”
急诊麻醉、遇事不慌，步步清晰、有条有理，遇困难、找上级，切记切记！
来源：围术期医学论坛
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编辑：Michel.米萱
校对：MiSuper.米超
米勒之声编辑部
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