本期病例
患者基本信息
基本信息：患者男性，58岁。
主诉：突发昏迷4小时余。
现病史：患者于4小时前无明显诱因突发昏迷，躁动，呕吐，呕吐物为胃内容物，抽搐一次，大小便失禁，首诊于当地医院，行头颅CT示蛛网膜下腔出血，为求进一步诊治，转入我院。
既往病史：“高血压”病史10余年，血压最高150/100mmHg，未予治疗。
查体：BP：140/76mmHg，患者为昏迷状态，GCS：5分，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射消失。颈部抵抗。心肺未见异常。四肢不自主活动。双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性。Hunt-Hess评分：4分，改良Fisher分级：III级。
术前影像
急诊头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑室积血。
头颈部CTA：右侧颈内动脉血泡样动脉瘤。
术前造影可见右侧颈内动脉血泡样动脉瘤。
3D测量：载瘤动脉远端血管直径2.7mm，近端3.2mm，瘤颈宽4.8mm。
术前评估
手术指征：右侧颈内动脉血泡样动脉瘤，大小约2.6mm×3.9mm，破裂出血。患者昏迷，Hunt-Hess评分：4分。
治疗策略：
- 血泡样动脉瘤急性破裂出血，普通支架结合弹簧圈治疗后易复发，再出血率高，该病例符合密网支架的手术适应证，拟行 Pipeline™ Flex血流导向支架 辅助弹簧圈栓塞术。
- 锚定区域：右侧颈内动脉末端覆盖后交通段至床突段。
- 型号选择： Pipeline™ Flex血流导向密网支架PED-325-20 。
术前用药：术前半小时阿司匹林300mg，硫酸氯吡格雷片300mg研碎，胃管给药。
相关风险及困难：
- 术中动脉瘤再次破裂出血，行开颅手术，但血泡样动脉瘤缝合、夹闭、包埋均不能达到理想效果，预后差，且易形成载瘤动脉狭窄。
- 动脉瘤微导管到位差、动脉瘤栓塞不满意。
- C5-C6段角度大，密网支架贴壁不理想，支架内血栓形成。
- 穿支血管损伤或闭塞、血管痉挛。
- 入路血管损伤夹层等。
术中耗材
- 6F 90cm长鞘
- 0.072″ 115cm Navien™ 颅内支撑导管
- 5F 多功能导管
- 200cm 0.014in微导丝
- Phenom™ 27微导管
- Echelon™ 10 45°微导管
- Pipeline™ Flex血流导向密网支架PED-325-20
- Axium™ QC-4-12-3D 弹簧圈
- Axium™ APB-2.5-6-HX-ES 弹簧圈
- Axium™ APB-2-8-HX-ES 弹簧圈
手术过程
- 在200cm 0.014in微导丝携带下将 Phenom™ 27微导管 置于右侧大脑中动脉M1远端。
- 在200cm 0.014in微导丝携带下将 Echelon™ 10 45°微导管 送至动脉瘤处。
- Pipeline™ Flex血流导向密网支架 远端锚定、半释放，沿 Echelon™ 10微导管 填入 Axium™ QC-4-12-3D 弹簧圈 ，首枚弹簧圈通过“吊脚楼”技术在载瘤动脉内成篮。
- 沿 Echelon™ 10微导管 填入 Axium™ APB-2.5-6-HX-ES、 APB-2-8-HX-ES弹簧圈。
后续2枚弹簧圈重点栓塞血泡样动脉瘤顶端破口区。支架完全释放后进一步将弹簧圈压缩，瘤顶处达到栓塞密度。
Pipeline™ Flex血流导向密网支架中段释放。
Pipeline™ Flex血流导向密网支架近端释放。
微导丝进行按摩后，观察密网支架贴壁良好。
术后情况
复查造影动脉瘤栓塞完全，载瘤动脉血流通畅。
Pipeline™ Flex血流导向密网支架打开及贴壁良好。
术后第一天，神清语利，轻微头痛。开始腰穿。
术后第三天，沟回积血明显减少。
术后第三天复查头颅CTA：
术后7天头颅CT：
术后5天腰椎穿刺（穿刺前压力/穿刺后压力）：
第一天：
330mmH 2 O/120mmH 2 O
第二天：
130mmH 2 O/65mmH 2 O
第三天：
90mmH 2 O/75mmH 2 O
第四天：
320mmH 2 O/90mmH 2 O
第五天：
250mmH 2 O/140mmH 2 O
总结
- 血泡样动脉瘤（BBA）常见于颈内动脉末端，占颅内动脉瘤的0.3%-1.7%，占破裂动脉瘤的1%-6.6%。特点如下：基底宽、瘤体小、瘤颈难以分辨；瘤壁菲薄、有时仅有一层纤维组织外膜覆盖，直视下偶可见流动的血流。目前关于BBA的外科治疗比较棘手、手术难度大，显微神经外科手术方式包括：开颅夹闭、包裹、包裹+夹闭、血管搭桥、动脉瘤孤立、血管壁缝合；支架辅助弹簧圈栓塞、多重支架重叠辅助、覆膜支架、血流导向装置等。目前， Pipeline™ Flex血流导向密网支架 已经逐渐成为大型动脉瘤等复杂动脉瘤的重要治疗方法，对于血泡样动脉瘤的血流导向治疗，文献提示已有满意的效果。该病例也展现了 Pipeline™ Flex血流导向密网支架 理想的治疗表现。
- 由于血泡样动脉瘤瘤壁极其脆弱，填塞过程中易破裂出血，如先释放支架，微导管位置相对固定，填塞弹簧圈过程中微导管头端不能摆动，增加了破裂出血的风险。 Pipeline™ Flex血流导向密网支架 后释放技术既增加了栓塞密度，又降低了弹簧圈撑破动脉瘤的风险。但是半释放后填圈的时间要尽量缩短，以免局部血栓形成，同时严密监测高压滴注顺畅。
- 本例患者为标准的血泡样动脉瘤破裂出血，出血量大，Hunt-Hess评分：4分，改良Fisher分级：III级。右侧外侧裂积血多，经过 Pipeline™ Flex血流导向密网支架 辅助弹簧圈栓塞满意，支架打开满意、贴壁效果好，瘤体致密栓塞。
- 术后患者停镇静药后脱机顺利、完全苏醒，术后第1天复查头颅CT可以看到血肿密度减低，继续口服双抗、尼莫地平缓解血管痉挛，并连续行腰椎穿刺，释放血性脑脊液。
- 根据我院的经验积累，总结为以下几点： （1）破裂动脉瘤患者术后，给予尼莫地平缓解血管痉挛，但血压要维持在较高水平，根据基础血压水平，收缩压可维持在140-160mmHg，保证颅内血流的供应，必要时可给予升压药物。 （2）有报道称SAH的脑积水发生率在40%左右，本院处理约50例患者目前未出现因SAH造成的脑积水。腰穿的脑脊液压力、常规和生化检验对临床工作有很多的指导意义。 （3）血管痉挛期，尤其在术后第7-10天，为脑血管痉挛的高峰期，所以为了保证颅内血供，不可盲目脱水降颅压而导致血压过低，否则会带来灾难性的后果。 （4） Phenom™ 27微导管 作为血流导向密网支架的输送微导管，管腔的保持能力更强、远端管口形态更加圆滑、远端柔软段强度提升而阻力减少，在同轴性、支撑性、推送舒畅性上优于同类别的微导管。
专家介绍
郭宗培
北京市红十字会急诊抢救中心
- 北京市红十字会急诊抢救中心神经外科副主任医师，神经外科硕士，介入诊疗中心行政主任兼神经外科副主任，九三学社成员。
- 擅长方向：1、脑出血与蛛网膜下腔出血急救与微创治疗，尤其在小骨窗开颅经侧裂治疗脑出血方面有独到造诣。2、脑动脉瘤及脑血管畸形的开颅联合神经介入微创手术治疗。3、脑梗塞介入取栓、颈内动脉及颅内动脉狭窄的介入手术。4、颅脑创伤和神经重症的诊断及治疗。
- 曾在中华级核心期刊等杂志发表多篇论文，并多次在全国神经外科会议上发表与会演讲。
- 中国援助巴基斯坦“一带一路”国家医疗队队长；“丁香园”外科学专业出题审核专家；北京天坛医院神经介入外科进修学习；中国老年医学学会脑血管病分会委员；中国抗癌协会会员。
点评专家
张义森
首都医科大学附属北京天坛医院
- 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科学中心，医学博士，副主任医师。北京脑血管病防治协会专业委员会委员。
- 擅长颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘以及脑动脉狭窄的介入治疗。主持国家自然科学基金项目1项，院所级科研项目2项。
- 执笔行业共识2项：《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》和《颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识》。美国期刊《Frontiers in Neurology》客座主编。以第一作者及通讯作者在JACC: Cardiovascular Imaging、Journal of Neurosurgery等杂志发表SCI论文20余篇，累计影响因子80余分。
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。
