编者按
随着微小切口玻璃体手术设备的进一步完善以及相关技术应用的不断普及与提高，眼内操作更加精细、安全和高效。眼内填充物作为玻璃体切除术的辅助，在治疗眼底疾病中起到重要的作用。气体、硅油、重水是目前常用的眼内填充物。
在进行玻切手术时，哪些情况需要用到眼内填充物？如何选择眼内填充物？如何避免填充物引起的术后高眼压？在近期“博学睛益·云玻切”系列讲座中，韩清教授为我们分享了玻切手术眼内填充物的新进展。
从玻璃体结构、功能出发理解玻切
手术进展及眼内填充物的必要性
由于玻璃体的不可再生及其具有的功能，一直以来被视为手术禁区。直到上个世纪60-70年代，才开始了真正的玻璃体手术。80年代以来，手术设备、手术器械、眼内填充物的进步，使得玻璃体手术技术得以广泛应用于临床，挽救了以往无法医治的视网膜玻璃体疾病患者的视功能。
1. 玻璃体体积“庞大”，约4.5ml，占据眼球容积的4/5
2. 玻璃体99%是水，1%是胶原支架、透明质酸、可溶性蛋白质、离子、低分子量物质等。玻璃体为凝胶状态，代谢缓慢，不能再生，具有可塑性、粘弹性、抗压缩性
3. 玻璃体具有重要的生理功能：
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玻璃体是重要的屈光间质，折射率接近水；
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玻璃体对晶状体、视网膜周围结构的支撑和减震的作用；
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玻璃体参与晶状体、视网膜的代谢，具有主动转运过程；
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玻璃体可阻止大分子物质进入玻璃体凝胶-屏障作用，保持内环境的稳定；抑制新生血管和细胞增生等
什么是眼内填充物
它应具备什么样的性质？
目前临床分为哪几类？
1. 在治疗玻璃体视网膜疾病的玻璃体切除手术中，眼球的这部分容积需要有玻璃体替代物来填充，以保持眼球内压力和眼球的形状、完成手术操作；手术后，也要有替代物填充来维持眼球内压力和眼球的形状、保证光线进入眼内并聚焦在视网膜上，为患者提供一定的视力。这种替代物也叫填充物。
2. 眼内填充物应具备以下性质：
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物理性状要无色透明，液体的屈光指数接近玻璃体
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术中能见度好，术后视力影响小
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化学性质稳定，允许在眼内长期存留，pH值接近眼内环境。
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对眼组织无毒性、无刺激性、组织相容性好
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成分接近体液（房水、玻璃体）最好；能自我更新、参与协助眼组织代谢过程中的物质转运最佳
3. 临床中眼内填充物在手术中的作用和种类：
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手术过程中维持眼球形状和眼内压利于手术操作的临时填充物
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手术不同阶段作为手术工具的暂时填充物
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手术后要在眼内存留一定时间的填充物，维持眼球形状和眼内压、促进视网膜复位、利于后续的激光治疗、透光折光保证光线聚焦在视网膜上
4. 目前眼内填充物的形式：
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气体：空气、膨胀气体（六氟化硫、全氟化碳气体、如六氟化二碳等）
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液体：盐溶液、重水（全氟化碳液体）、半氟化烷烃、硅油、重硅油、人工玻璃体）
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聚合物：水凝胶、智能水凝胶、热固性水凝胶
气体
作为眼内填充物
作用机制及临床应用
1. 气体存在大的表面张力，可封闭裂孔，阻止玻璃体腔的液体经裂孔流向视网膜下；消除马蹄形裂孔的鱼嘴现象；展平视网膜皱褶、巨大视网膜裂孔翻卷的视网膜瓣；气体比重比水小，对上方视网膜的机械性支撑、压迫，促使神经上皮贴向色素上皮；气体可抑制多种生长因子和增生性细胞在视网膜表面的生长
2. 气体作为眼内填充物常用于巩膜扣带术（恢复眼内压、展平视网膜消除鱼嘴现象、封闭裂孔）；玻璃体手术（术中移除视网膜下液、激光光凝，黄斑孔、后极孔上半侧的周边孔术毕的眼内填充）；充气性视网膜填压术。对不能配合特殊体位要求的患者禁用。
3. 气体填充可能出现的并发症包括：
①气体迁移：气体进入前房会导致悬韧带损伤，影响手术中操作，处理方式是前房内注入粘弹剂；在手术中若灌注管进入视网膜下，可能导致气体进入视网膜下导致视网膜脉络膜脱离，因此术中要看见灌注管或针头进入玻璃体腔再缓慢连续注气。手术后早期气体进入视网膜下较少见，多因巨大裂孔未封闭、玻璃体视网膜牵拉导致。手术晚期因裂孔未封闭、视网膜未复位、存在视网膜牵拉等情况下导致小气泡进入视网膜下。若气体进入球结膜下可能会影响气体的填充效果。有报告颅内迁移的病例，出现恶心、呕吐、精神症状，这种情况无需特别治疗，连续随访，等待气体自行吸收
②晶状体混浊：气体接触晶状体3-4天即可发生晶状体后囊下混浊。原有白内障或视网膜未复位者，晶体混浊发展迅速
③高眼压：出现于手术中气体填充过量，或术后气体膨胀，或原有闭角型青光眼，俯卧位前房角关闭；手术后渗出反应阻塞前房角导致。处理方式包括降眼压药物、糖皮质激素、放出部分气体、改变体位
④角膜后弹力膜皱褶：在无晶体眼、体位不当的患者中，气体长时间接触角膜内皮细胞导致
⑤感染：比较少见
⑥有玻璃体眼可能会出现：加重玻璃体混浊液化及PVR；新裂孔；出血；黄斑部视网膜脱离（黄斑外的视网膜下液在气体作用下流向黄斑部视网膜下）等
4. 临床常见的气体填充物种类：
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空气：无色、惰性、易于扩散至血液循环而被吸收，在眼内吸收后的空间被房水占据。空气不膨胀，因此有效填充时间短，半衰期24-48小时，不适合需要长时间填充的病例；其折射率低，眼底检查困难，填充期间病人不能获得良好的视力；眼内填充时、空气与晶状体后囊膜接触3-4天即可出现后囊下的浑浊。但空气易于获得，注射器连接0.22微米滤过器直接抽取室内空气即可使用，或由玻切机直接向眼内注入经过过滤的空气。空气可常用于手术中的气/液交换（排除视网膜下液、置换眼内的盐溶液或量水）、外路网膜复位手术放液后的眼压过低，特发性黄斑裂孔手术结束时的眼内填充
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惰性气体（膨胀气体）：常用的有六氟化硫、全氟化碳、全氟乙烷（C2F6）、全氟丙烷(C3F8)等，在气体制备上C3F8比C2F6容易获得，因此C3F8在临床上应用更广泛。膨胀气体在眼内因吸收血液中的气体（氮、氧、二氧化碳）而使体积增大，其在眼内存留的时间与注入气体的浓度及注入量有关。膨胀气体在眼内分为三个期：
(1)膨胀期：吸收组织中的氮而体积增大
(2)过渡期：氮进入气体后，气体的扩散压增高，氮进入气体的速度减少，同时气体也被吸收入血液。入出达到平衡时，气体不再膨胀。
(3)吸收期：氮进入气体的速度小于离开气体的速度，气体被吸收、体积缩小。值得注意的是，全身麻醉使用的笑气（一氧化二氮）的溶解度是氮的34倍，可以快速扩散至气体而使气体迅速膨胀。
麻醉医生观察到，停吸一氧化二氮10分钟，肺泡内的一氧化二氮浓度下降90%。因此若有使用一氧化二氮全麻的患者，需停吸一氧化二氮15分钟后，方可注入膨胀气体。海拔1200米以上气压低、气体膨胀，不宜乘坐飞机或高原地区旅行
重水
作为眼内填充物
作用机制及临床应用
1.重水是无色、无味的透明液体。屈光指数近于玻璃体，手术中不需要更换接触镜即可清晰观察视网膜。具有一定的表面张力，虽不及气体，但解除视网膜牵拉后，不会经视网膜孔进入视网膜下。重水比重约水的1.75倍。随注入量增加将视网膜神经上皮自后向前压向视网膜色素上皮，使其复位。同时将视网膜下液经周边孔排出，免去造孔排液的损伤。沸点高，允许在重水下进行视网膜激光光凝。粘度低，容易注入与吸出
2.重水与眼组织短时间接触不会产生毒性反应，长时间接触具有一定的毒性。只做手术中的暂时填充工具，手术结束前应完全吸出
3.重水可应用于巨大裂孔视网膜脱离、辅助剥离、去除增殖膜、取出脱位的晶状体、人工晶体、黄斑部视网膜下出血、脉络膜上腔出血等
硅油
作为眼内填充物
作用机制及临床应用
1. 硅油化学性质稳定，无毒性，为无色透明液体，允许观察视网膜、病人可获得一定的视力。屈光指数1.4，略高于房水和玻璃体，有晶状体眼产生5D的远视。比重轻，适合于体位配合下的上方视网膜裂孔。表面张力大于水、小于气，通常不会经视网膜孔进入视网膜下。粘度低容易乳化、也容易注入，粘度大则相反。沸点高，高温高压灭菌不会改变其理化性能，允许在硅油下进行视网膜激光光凝。不会被组织吸收，允许在眼内长时间填充
2. 硅油常应用于严重的PVR，特别是曾做过手术，气体填充失败的病例、巨大裂孔视网膜脱离，特别是伴有严重PVR的病例、严重眼外伤合并视网膜脱离、严重的PDR合并牵拉性视网膜脱离或同时合并孔源性视网膜脱离
3. 硅油填充的并发症：
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白内障：术后一年左右，几乎100%发生晶状体混浊。非毒性作用，而是阻断了由周围组织输送给晶状体的营养，影响其新陈代谢所致。
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青光眼：硅油眼最严重的并发症，发生率15-30%，可致永久性失明。
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硅油进入前房并乳化、炎症渗出、原发性青光眼、糖皮质激素对眼压的影响等。
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角膜变性：发生率约15%，常在硅油填充一年左右出现。
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硅油乳化：粘度低、纯度低、注入量小更易乳化。乳化后的硅油失去应有的填充作用，会导致视力下降、青光眼、经视神经鞘膜间隙随脑脊液进入脑室等。建议术后2-6个月取出
4. 重硅油比重大于水，有观察证实除体位自由外，与标准硅油比较未发现其优越性。
5. 人工玻璃体（玻璃体球囊）可保护睫状体功能，防止硅油乳化和移位，保留后房空间、恢复房水循环，支撑视网膜、维持眼球形态
盐溶液
作为眼内填充物
作用机制及临床应用
1. 盐溶液成分最好接近生理性眼内液如房水，目前临床上常用为平衡盐溶液。
2. 市场上盐溶液主要成分包括氯化钠、氯化钾、氯化钙、硫酸镁/六水合氯化镁（镁离子是酶和细胞生化反应的辅助因子）、碳酸氢钠（组织细胞外缓冲物，是房水的重要成分，帮助角膜内皮细胞发挥泵功能，维持视网膜功能）。部分盐溶液含有葡萄糖，可为眼组织代谢提供能量，维持眼组织的正常功能。
手术中的不同阶段使用的眼内填充物
玻璃体切除阶段
需要使用盐溶液，术中可根据需要加入肾上腺素，维持瞳孔散大状态。在感染性眼内炎的手术中，可加入抗生素控制感染
剥膜阶段
可在盐溶液或重水辅助下进行
激光光凝阶段
可在盐溶液、重水、空气、硅油辅助下进行
排除视网膜下液体、促使视网膜复位阶段
可在空气、重水辅助下进行
手术结束之前需行一段时间眼内填充时
可选择盐溶液、空气、惰性气体、硅油、人工玻璃体等填充
小编总结
玻璃体功能非常复杂，目前未知因素仍有很多。目前临床上应用的眼内填充物只能替代玻璃体部分功能如物理功能，而玻璃体参与代谢的功能仍不能替代。合理选用眼内填充物有助于保护眼组织、减少手术并发症、更好地恢复视功能。开发可以参与眼内代谢过程的眼内填充物仍然是眼科学材料学、生理学、病理生理学、毒理学等多学科的课题。
提问
解答
韩清教授：若是单纯视网膜裂孔，可不行眼内填充。若存在视网膜裂孔伴视网膜脱离，行气体填充安全性较低，因气体会在术后较快时间吸收。
韩清教授：硅油眼患者，撕囊时囊膜较韧，悬韧带可能存在损伤，后囊膜抛光较为困难，术中应注意。
韩清教授：用棉签在裂孔对侧赤道部轻压眼球，可增加眼内压力，更容易行视网膜外电压。
韩清教授：气体填充出现白内障的速度可能会比硅油更快。气体填充并不能减少术后白内障的发生率。
韩清教授：术前检查应充分，玻璃体后脱离、黏连的情况需要检查清楚。如果有明显的玻璃体浓缩或黏连，不建议行气体填充，容易导致新裂孔的发生。玻切手术进针口应该合理选择。
韩清教授：若前房是孤立的硅油滴，一般不会引起眼压升高和对角膜造成明显的影响。可观察或用粘弹剂进行置换。
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