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支架辅助弹簧圈栓塞颅内多发动脉瘤 黄伟佳
术者简介
术者：黄伟佳
南方医科大学第三附属医院
神经外科
南粤家庭健康大讲堂科普专家库专家；广东省临床医学学会介入神经病学专业委员会第一届委员；广东省医学会介入医学分会第一节委员会神经介入学组成员；广东省抗癌协会鼻咽癌专业委员会第一节青年委员会委员。
01
病例和治疗过程
病患信息：患者男性， 59岁。
主诉：突发头痛、全身大汗伴恶心、呕吐2小时。
现病史：患者于今晨5点时无明显诱因出现头部疼痛，程度较剧烈，大汗淋漓，伴恶心呕吐症状，无意识丧失，无癫痫等，遂到我院急诊就诊，完善头部CT及CTA提示蛛网膜下腔出血，左侧颈内动脉颅内段多个动脉瘤样突起，请神经外科会诊后收入我院，进一步诊疗。
入院检查：GCS：15分，mRS：1分，H-H：Ⅰ级，神清，对答切题，双瞳直径约2mm，对光反射灵敏，粗测视力视野正常，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，颈强直，深浅反射存在，病理征未引出。
术前检查及影像
入院检验（无明显异常）。
胸部CT、心电图（无明显异常）。
CT、CTA：
DSA：
弓上造影
右侧颈内动脉造影
后循环造影
左侧颈内动脉造影
后处理成像：
后交通动脉动脉瘤+眼动脉段动脉瘤。
手术策略
临床诊断：
- 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（H-H：Ⅰ级）；
- 左侧后交通动脉动脉瘤；
- 左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。
手术思考：
- 病例明确是动脉瘤性蛛网膜下腔出血；
- 仅从两个动脉瘤形态、大小和位置上看，无法判定谁系责任动脉瘤；
- 两个动脉瘤距离比较近。
手术方案：支架半释放&穿网眼技术辅助弹簧圈颅内多发动脉瘤栓塞术。
手术耗材
- 滴注（三套）
- Y阀（四个）
- 6F Envoy指引导管
- 150cm Prowler Select Plus支架微导管
- 150cm Echelon-10 90° 栓塞微导管
- 200cm Synchro-14微导丝
- 4.5×22mm Enterprise TIP支架
- Axium弹簧圈 3mm×6cm
- Axium Prime弹簧圈 2mm×4cm、1.5mm×4cm、1.5mm×2cm
- Perclose Proglide血管缝合器
手术过程
在泥鳅导丝引导下，指引导管头端近岩骨段。
后交通动脉动脉瘤工作角度造影，在微导丝辅助下支架微导管到位。
微导丝辅助下栓塞微导管到位（先过远端再回退进入动脉瘤）。
支架微导管及栓塞微导管先后到位，随后半释放支架辅助弹簧圈栓塞后交通动脉瘤。
微导管塑C形，回撤弹跳，更利于穿网眼。
微导管塑C形，回撤弹跳，更利于穿网眼。弹簧圈在瘤颈处呈章鱼爪样表现，提示支架在血管内弯处贴壁良好。
穿网眼的考虑：
- 因两个动脉瘤的长度及载流动脉直径不同，栓塞微导管回退超选，导管头端肯定不理想；
- 支架半释放状态下对微导管行体外再塑形，延长支架在半释放状下在血管内停留的时间，术中血栓事件概率增加；
- 眼动脉段内窝处动脉瘤，微导管稳定性难保证，穿网眼可达到“狙击枪”般的稳定性（枪托提供后座力，相当于血管壁。而脚架相当于网眼，为导管提供稳定性，让导管不打摆）。
术后情况
术后3D：
缝合股动脉：
出院时GCS评分：15分，mRS评分：0分。
1个半月复查（患者头痛）。
02
病例和治疗过程
病患信息：患者女性， 63岁。
主诉：醒后发现右侧肢体乏力，伴不能言语6小时。
现病史：患者于6小时前醒后发现右侧肢体乏力，无法动弹，伴不能言语，烦躁不安，无神志不清、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无气促，无大小便失禁等不适，家人遂呼120送至当地医院就诊，完善头颅CT，考虑“脑梗塞”，转来我院急诊科就诊，拟“脑梗塞”收住院。
既往史：脑卒中病史，未遗留神经专科体征，具体不详。
入院检查：心率：74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理杂音。神志清醒，不能言语，高级皮层功能检查不合作。右鼻唇沟变浅，口角向左偏斜。悬雍垂居中，双软腭上举有力，咽反射灵敏。转颈，耸肩对称有力。伸舌居中，右侧肢体肌力2级，生理反射存在，右侧病理征阳性。脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：10分，术前mRS评分：0分。
术前影像
CT：
DSA：
手术策略
临床诊断：
- 左侧颈内动脉闭塞：床突上段狭窄继发闭塞；
- 右侧颈内动脉床突上段动脉瘤；
- 右侧颈内动脉C6段动脉瘤。
思考：
- 左侧颈内动脉有介入开通指征，时机也合适；
- 右侧颈内动脉两个微小动脉瘤，征得家属同意，同期处理；
- 两个动脉瘤距离比较近。
手术方案：左侧颈内动脉血管内开通+支架半释放技术辅助弹簧圈颅内多发动脉瘤栓塞术。
手术耗材
- 滴注 （三套）
- Y阀（四个）
- 8F MPA1指引导管
- 6F Envoy指引导管
- 5F 多功能管
- 150cm Prowler Select Plus支架微导管
- 150cm SL-10栓塞微导管
- 300cm Synchro-14微导丝
- 200cn Transend-14微导丝
- 2.5mm×9mm Gateway球囊
- 4.5×22mm Enterprise TIP 支架（2枚）
- 弹簧圈：2mm*2cm、1.5mm*3cm、1mm*1cm
手术过程
首过后
Gateway 2.5mm×9mm
Enterprise TIP 4.5×22mm。
开始栓远端动脉瘤
半释放Enterprise TIP 4.5×22mm；COLI 2mm×2cm
Enterprise TIP 4.5×22mm；
COLI 2mm×2cm、1.5mm×3cm；
近端动脉瘤微导管到位
栓塞近端动脉瘤（1mm×1cm弹簧圈）
术后3D
术后情况
术后CT：
患者无诉不适，神志清楚，言语清晰，双瞳等大等圆，左：右＝2.5：2.5mm，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿，病理征未引出。
三个月随访（拒绝造影）：
术者体会
- 颈内动脉颅内段分叉前多发相对宽颈微小动脉瘤，支架辅助栓塞有时在所难免；
- 因多个动脉瘤距离比较近，所以往往单支架辅助就能完成；
- 因为栓塞一般是由远及近的操作，所以远端动脉瘤基本使用支架半释放辅助栓塞，因动脉瘤本身瘤颈不宽，支架半释放情况下可调整支架位置，从而达到真正的支架辅助栓塞的目的，若一开始即穿网眼，则很有可能出现支架的“无效辅助”；
- 栓塞近端动脉瘤时，采用穿网眼技术还是继续支架半释放辅助，应根据载瘤动脉长度及载流动脉直径之和来决定，特别眼动脉段内弯处动脉瘤，支架辅助状态很关键；
- 两个动脉瘤距离太近，也不太适合全程支架半释放辅助，因为微导管超选近端动脉瘤时容易受支架系统阻挠，不易到位。
