小红去年因为宫外孕做了腹腔镜下输卵管保守手术，但术后不到1年却出现了输卵管积水。医生告诉她，试管婴儿胚胎移植前还要再做手术切除积水的输卵管。术后输卵管粘连积水是怎么来的？怎么防呢？
手术防粘连九问九答
江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）
生殖中心：鲁南 主治医师
术后粘连是组织损伤、及随后的愈合过程中异常纤维组织形成的结果，粘连形成的常见原因包括：创伤、感染、缺血和异物反应。今天就让我们和《妇产科手术后盆腹腔粘连预防中国指南（2023年版》一起，来共同学习有关术后防粘连的九问九答。
基础研究表明，创伤、感染、缺血、异物刺激是诱发盆腹腔粘连形成的重要病因。当腹膜受到损伤时，表面的间皮细胞脱失，暴露出结缔组织，炎症反应和凝血途径被激活。在炎症因子、趋化因子等作用下，血管炎性渗出，并进一步形成纤维蛋白凝块。正常情况下，凝块可被体内的纤溶系统溶解并清除。但在慢性炎症、组织缺血等条件下，纤维蛋白凝块的生成与溶解平衡被打破，更多的纤维蛋白沉积，粘连形成。
粘连是最常见的手术并发症，60%~90%的妇产科患者在盆腹腔手术后会发生粘连。盆腹腔粘连最重要的不良影响包括：慢性盆腹腔疼痛、性交痛、不孕、肠梗阻、以及因瘢痕再次手术操作困难、损伤风险增加等。
目前，盆腹腔粘连采用Diamond和Nezhat提出的分类方法，将术后粘连分为新粘连（1型）和再粘连（2型）2种类型。
（图：盆腹腔粘连分类）
目前其中应用较多的是改良的美国生殖医学学会、粘连分级标准。
（图：粘连分级标准）
目前，尚缺少可靠的影像学手段来判断盆腹腔术后粘连。再次手术所见是准确诊断及量化术后粘连的“金标准”。近年来，超声内脏分层评估法、磁共振电影成像被尝试用于盆腹腔粘连的探查，但其临床使用的可靠性尚需进一步研究。
基于长期的临床实践经验，以下措施可能有助于预防术后粘连：
1）减少损伤：轻柔操作、减少组织损伤；应用能量器械时减少或避免热损伤；缩短手术时间，以减少组织暴露时间和机械性刺激；
2）仔细止血：手术辅料在混有血液的情况下，会增加纤维蛋白沉积从而增加粘连形成的风险；
3）防治感染：防止细菌感染或粪便污染，合理使用抗生素预防和控制术后感染；
4）保持组织湿润，最大限度地减少缺血和干燥；
5）避免异物留置，及时去除坏死组织；
6）术中尽量减少缝合，并选择组织反应低、非氧化性的缝线；
7）放置植入物时应腹膜化，减少使用生物不相容的植入物；
8）在进行腹腔镜手术时，尽可能降低气腹压力、缩短气腹时间；
9）术中合理冲洗和抽吸；
10）开腹手术中使用无滑石粉、不含乳胶的手套。
（一）隔膜材料
氧化再生纤维素防粘连膜、壳聚糖防粘连膜、聚乳酸防粘连膜、透明质酸钠-羧甲基纤维素防粘连膜等，都是生物提取、获得、制成的防粘连类材料，在手术中起到物理分隔相邻组织的表面、减少术后盆腹腔粘连的作用。
（二）液态材料
主要是透明质酸钠溶液及凝胶、羧甲基几丁质。在生理状态下，高黏度的凝胶能覆盖并隔离创面，研究提示，多种漂浮制剂和凝胶制剂均具有预防粘连的效果，可多环节阻断术后粘连的发生。
目前，用于预防术后粘连的药物，主要是靶向炎症通路或凝血级联反应的不同组分，包括血管紧张素转换酶抑制剂、低氧诱导因子、他汀类药物、神经激肽-1受体（NK-1R）拮抗剂、蛋白聚糖4、糜蛋白酶抑制剂、色甘酸钠、非甾体类抗炎药、抗生素、乙醇、小分子抑制剂和雌激素等，但相关研究多为体外实验或动物实验，且有部分药物具有全身效应或抑制正常愈合过程，临床使用有限，需要更多的临床研究来评估。
不同术式适合使用何种防粘连材料，需要依据材料的理化特性及其在不同类型手术中使用的效果来确定，根据专家共识，推荐如下。
以上有关术后防粘连的九问九答，您看懂了吗？
审核 / 刁飞扬
统稿 & 编辑 / 鲁南 石榴
图片 / 摄图网
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