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根管充填

根管充填是根管治疗的关键步骤之一，通过严密的根管系统三维封闭,杜绝根管内再感染,达到治疗的最终目的。根管充填的方法主要包括冷侧方加压充填技术和热牙胶充填技术。过去,根管充填主要采用侧方加压充填技术,随着热牙胶充填技术相关理论与器械的发展,垂直加压充填在临床上的应用日渐增加。同时,随着口腔手术显微镜在牙体牙髓病专科中的普及应用,临床医生能在显微镜放大和聚焦照明下进行操作，清晰地辨别根管系统的细微结构和观察根管充填的进程,提高了根管充填的质量和根管治疗的成功率,促进了根管治疗技术的发展。

一、根管充填的目的和意义

根管充填的目的是严密填充整个根管系统、彻底封闭根管与根尖周组织的通路(包括主根管和侧副根管口)、防止微生物和液体的渗漏,从而为防治根尖周病创造有利的生物学环境。通过根管充填,一方面可阻断病原体从口腔或根尖周组织进人根管系统,另一方面还可利用充填材料包裹或隔离残留于根管复杂结构中难以清除的病原体，使其失去营养丧失致病力或被根尖周组织的防御系统清除。

一、根管充填的目的和意义

影响根管充填时机的因素包括患者的主观症状和客观体征、牙髓的状态和根尖周组织的状况、充填的难易度与患者的耐受度等。临床上一般认为满足以下指征时,可进行根管充填:①根管已经过彻底成形和清理;②根管得到有效的消毒;③患牙无疼痛等不适;④根管干燥无渗出物,无异味;⑤暂封材料完整。

对于一次性完成治疗与分多次完成治疗的方案选择,目前认为活髓牙,包括因修复需要而行根管治疗的正常牙髓牙和局灶性牙髓炎的患牙可一次性完成根管治疗。在无菌条件下摘除牙髓组织,并完成根管预备和根管充填,避免约诊间可能因暂封物的渗漏引起根管污染,能获得较好的治疗效果。

对于感染根管,是一次性完成根管治疗还是分步进行,目前仍存在较多争议。许多学者对感染根管进行研究,探讨一次性根管治疗与两步法根管治疗的疗效,包括约诊期间是否采用氢氧化钙根管内消毒，部分研究认为两者的疗效没有明显差异,而另一部分研究则认为两步法根管治疗且约诊间采用氢氧化钙封药更有利于提高根尖周病变的治愈率。

目前,针对感染根管,尤其是再治疗和根尖周病变范围较大的患牙进行根管治疗时,临床上建议,经完善的根管成形和清理后,患牙根管内放置氢氧化钙消毒1~2周,再次复诊时根据患牙的具体情况以决定是否行根管充填。

过去强调根管充填时根管内细菌培养阴性,现代根管治疗理论认为这不是根管充填的硬性指征,临床上更应关注根管系统是否得到彻底的清理和消毒。窦道的存在也不是根管充填的绝对禁忌证,通过根管预备和消毒处理,大多数窦道会愈合,此时可以完成根管充填，若窦道仍未完全愈合，只要符合根管充填指征,亦可进行根管充填,通常根管充填后数周内窦道会完全愈合。

三、根管充填材料

(一)根管充填材料的性能

理想的根管充填材料应具备如下性能:①不刺激根尖周组织;②体积稳定,长期不变性;③具有封闭根管壁和根尖孔的能力,与每个根管不同的形态和外形相适应;④无气孔且不可渗漏;⑤不被组织液破坏和溶解;⑥抑菌;⑦具有X线阻射性,以便检查根管充填的情况和根管充填材料的吸收情况;⑧不使牙齿和牙龈变色;⑨易于操作,便于充人根管,有充足的充填时间;⑩如有必要,容易从根管中取出。

(二)根管充填材料的种类

目前,临床上常用的根管充填材料分为两大类:一类是固体型成形根管充填材料;一类是糊剂型可塑性根管充填材料。前者是利用充填材料的物理性质,严密地充填根管,阻断外来刺激物;后者则常和前者合用,既可填补固体材料与根管间的微小间隙，又可利用自身的化学性质,促进根尖周组织自然愈合。

1.固体型根管充填材料

(1)牙胶尖:牙胶尖应用于口腔临床已有100多年,是目前临床应用最广泛的核心充填材料,其主要有机成分是天然橡胶,基本结构为异戊二烯单体。医用牙胶尖含20%天然橡胶成分,60%~75%氧化锌,5%~10%各种填料,包括具X线阻射特性的硫酸钡等。由于牙胶与氧化锌的比例不同,不同品种牙胶尖在脆性、硬度、伸展性和X线阻射性等方面有所不同。

自然界中牙胶有两种晶体形式,即a相和β相,两者在特定温度下可相互转换。β相牙胶加热至37℃时晶体发生变化，至42~44C时转化为a相牙胶，当温度升至56~ 64℃时牙胶呈熔融状态,具流动性。用加热的可流动牙胶充填根管,可使牙胶较好地适应根管的形态，严密封闭根管系统。在牙胶冷却变硬的过程中又可变回a相牙胶和β相牙胶,但会收缩,需加压压紧。a相牙胶加热呈熔融状态后再冷却变硬时收缩较β相牙胶小，使用加压技术可以补偿发生的收缩。

用于根管充填的牙胶尖分为标准牙胶尖和非标准牙胶尖两类(图1-1)。标准牙胶尖与ISO根管锉的大小一致,从ISO 15号到140号,锥度为2%，尖部圆钝。非标准牙胶尖的锥度较标准牙胶尖大;部分非标准牙胶尖尖部呈锥形。

（图1-1）牙胶尖

A.IS0 标准牙胶尖;

B.非ISO标准牙胶尖;

C.大锥度牙胶尖

牙胶尖受热时会软化,易溶于氯仿、乙醚和丙酮,微溶于桉油醇。根管充填时可通过加热或化学溶剂软化牙胶尖以适应不规则的根管形态。牙胶毒性较小，少有致敏现象,超出根尖孔时亦有较好的组织耐受性。

新鲜制备的牙胶尖具有较好的伸展性和弯曲性,可置于冰箱内保存。如果牙胶尖保存过久，会因为氧化而变脆,容易折断,不利于临床操作。使用前可将牙胶尖置2.5%~5%次氯酸钠溶液或75%乙醇溶液中浸泡消毒1分钟。

含天然橡胶成分的牙胶核心材料属惰性材料,与临床上常用的封闭剂之间不产生化学粘接,根管充填后核心材料与封闭剂之间、材料与根管壁之间存在间隙，易发生微渗漏，是根管治疗失败的原因之一 。

(2)树脂胶Resilon:2004年，Shipper和Trope等学者首先提出了“monoblock”的概念，即根管充填后,充填材料与根管壁牙本质之间形成“一体化”结构,也就是充填体和牙根融合为一个整体。根据该理念,Shipper等研发出一类新型树脂根管充填材料Resilon/RealSeal。Resilon 为树脂类固态充填材料,充填时与Epiphany 封闭剂配合使用。Resilon为活性玻璃、三氯氧铋、硫酸钡等组成的热塑性树脂多聚体,处理剂是一类自酸蚀剂,含有功能单体、HEMA、水和聚合催化剂,封闭剂是以树脂为基质的光敏复合剂，由树脂基质和填料组成,树脂基质主要含Bis-GMA.乙氧化Bis-GMA、UDMA和亲水性的双官能甲基丙烯酸酯,填料则主要为氢氧化钙、硫酸钡、钡玻璃、氯氧化铋和硅石等活性材料及具有x线阻射性的材料。

Resilon的型号和大小与标准牙胶尖一致,可用临床上常规方法如侧方加压充填技术、热树脂胶垂直加压充填技术等进行根管充填,其再处理特性也与牙胶相似，可溶于氯仿溶剂，或配以手动、机动器械,亦可采用热处理法取出。

2.糊剂型根管充填材料  根管封闭剂主要是用来填充固体充填材料之间及其与根管壁之间的空隙,充填侧副根管和不规则的根管区域,并作为牙胶尖的润滑剂帮助牙胶尖就位以及增加充填材料与牙本质之间的黏附力。

理想的根管封闭剂应具备如下性质:①颗粒细,易于调制,调制后具有黏性,密封性好;②有抑菌性;③对根尖周组织无刺激性,不引起根尖周组织的炎症反应;④缓慢硬固,无收缩;⑤X线阻射;⑥不使牙染色,不溶于组织液;⑦不引起根尖周组织的免疫反应，无致畸、致突和致癌性;⑧溶于有机溶剂，可从根管中取出。

迄今为止,尚未有根管封闭剂可以达到上述全部要求。现有的根管封闭剂,从材料的理化性能上看,多数硬固后有一定的收缩性;从材料的生物性能上看其对组织均有一定的刺激性,为此临床上应避免根管封闭剂超出根尖孔进人根尖周组织。此外,多数根管封闭剂接触组织液后均可溶解,因此根管充填时应尽量少用根管封闭剂,根管的大部分空间应由核心充填材料(如牙胶)充填,以减少根管充填材料的溶解,避免发生微渗漏和根管治疗的失败。

(1)氧化锌丁香油类:氧化锌丁香油类根管封闭剂，如PulpCanalSealer、Roth801、N2等,由粉剂和液剂组成。粉剂的主要成分是氧化锌,还有少量松香脂和重金属盐等,液剂主要是丁香油。有些产品如N2还添加有甲醛等成分。氧化锌丁香油类根管封闭剂的X线阻射性略小于牙胶。

该类封闭剂的优点包括:①具有一定的稠度,能充填牙胶尖与根管壁之间的空隙;②较好的封闭性能，无明显收缩性;③材料硬固后对根尖周组织的刺激性较小;④具有抗菌性。缺点主要是有溶解性,与组织液接触后可被逐渐溶解,并释放出丁香油和氧化锌,具有一定的致炎性。

(2)树脂类:环氧树脂类根管封闭剂如AH 26、AH Plus(图1-2)、Epiphany等。利用环氧树脂良好的粘接性能,通过高环氧值和低分子量赋予其良好的流动性和临床操作性能,使其在牙本质小管渗入、根管封闭和细菌抑制方面显示了突出的优势。AH26含有氧化铋等x线阻射剂，有良好的黏性,硬固时体积略微收缩。AH26在体内凝固缓慢,约需36~48小时。AHPlus是AH26的改良型封闭剂，比AH26具有更高的X线阻射性、流动性及更低的溶解性,AH Plus能更好地渗人牙本质小管,增强根管封闭性,提高抑菌作用。

（图1-2）AH Plus

Epiphany 树脂封闭剂与Resilon固体充填材料配合使用。Epiphany 是以较高分子量的甲基丙烯酸酯单体Bis-GMA(分子量512)和乙氧化Bis-CMA为主要共聚单体,同时以少量分子量较小的UDMA和亲水性的双官能甲基丙烯酸酯作为稀释剂,辅以氢氧化钙硫酸钡等填料制得的树脂型根管封闭剂。由于单体分子量的增加,封闭剂的聚合速度和收缩率显著降低,其临床操作时间延长,封闭性能有所提高。

(3)氢氧化钙类:氢氧化钙类根管封闭剂如Sealapex、Apexit等,主要含有氢氧化钙制剂，与氧化锌丁香油封闭剂的根尖封闭效果类似，其优点是具有较好的抗菌效果,诱导硬组织形成,促进根尖周组织愈合。氢氧化钙可在根管内缓慢释放,形成高度碱性环境,引起细菌胞膜破裂、蛋白质变性和DNA损伤,同时还能中和残留在根管壁上的细菌毒性产物;但氢氧化钙的逐步失可导致材料溶解,降低其远期封闭效果。

(4)玻璃离子类:玻璃离子类如KetaceEndo,亦称玻璃离子水门汀(GIC),是硅酸铝玻璃粉与聚丙烯酸水溶液混合而成的高分子聚合物,与牙本质壁主要以化学键紧密结合,聚合后结构致密,体积变化小,溶解度低,因此其作为根管倒充填材料时渗漏小,根尖封闭性显著优于其他封闭剂。但是,硬固后的玻璃离子封闭剂在根管再治疗时难以去除，局限了其在根管充填中的应用。

(5)硅酮类:硅酮类如RoekoSeal,该类封闭剂在聚合时有轻度的体积膨胀,具有良好的生物相容性和封闭性。在使用时要求严格干燥根管。

四、根管充填技术

现代根管充填技术是通过向已成形和清理的根管内填人牙胶和根管封闭剂以达到对根管系统的三维严密封闭。根管充填技术按照对牙胶的加压方向,可分为侧方加压充填技术和垂直加压充填技术;按照充填牙胶的温度不同,可分为冷牙胶充填技术和热牙胶充填技术。

(一)侧方加压充填技术

侧方加压充填技术是将与主尖锉大小一致的主牙胶尖放人根管内,用侧方加压器加压，然后插入副尖，如此反复直至根管充填严密的方法。侧方加压充填技术是最基本和最常用的根管充填方法,适用于大多数根管的充填。具体步骤如下(图1-3):

1.选择侧方加压器  选择与主尖锉相同型号或小一号的侧方加压器,所选的侧方加压器应能较宽松地到达工作长度或者比工作长度少0.5mm,将侧方加压器置于根管内验证其是否合适。如遇弯曲根管,可将侧方加压器预弯后再使用。

（图1-3）侧方加压充填技术

A.试侧方加压器——不合适;

B. 试侧方加压器——合适;

C. 试主牙胶尖;

D.干燥根管;

E.涂布封闭剂;

F.主牙胶尖就位;

G.加压主牙胶尖;

H.添加并加压副尖;

L添加副尖至充填完成;

J.根管充填完成

2.选择垂直加压器  垂直加压充填根管的过程中需要大、中、小号的垂直加压器,分别要求能在根管冠方段、根管中段和根尖段无阻力地上下小幅度移动,其中最小号的垂直加压器能无妨碍地到达离根尖4~5mm处。

3.放置主牙胶尖在 主牙胶尖的根方1/2段蘸一薄层根管封闭剂,缓慢插人根管内就位至标记的长度,即离根充狭窄处0.5~1.0mm。

4.垂直加压充填  使用电携热器去除根管口外的牙胶,加热并插入主牙胶尖,每次去除2~3mm牙胶尖,同时热会传递至断面下方3~5mm的牙胶使其软化,随后用垂直加压器向根方多次均匀加压软化的牙胶。重复上述步骤直到根尖3~4mm区的牙胶被加热软化并压紧,完成根尖1/3的充填。向根管内填人加热软化的牙胶段,从根尖向根管口逐渐充填根管。

传统的垂直加压充填技术过程复杂、费时,根管壁承受的压力较大,易导致牙根纵折。针对上述问题,Buchanan提出了改良的垂直加压充填技术,即热牙胶连续波充填技术,该技术简化了充填的步骤并减少对牙根的压力,其临床操作要点为:选择与主牙胶尖相同型号的System B充填器,用止动片在距工作长度4~5mm处标记。开启System B,用充填器向下加热并挤压牙胶尖,直到距止动片2~3mm处停止加热,此加热过程持续不超过4秒。继续向根尖方向加压牙胶尖至止动片处停止,保持向根尖方向的压力约10秒再开启加热1秒,迅速取出充填器,用垂直加压器压紧牙胶尖，完成根尖1/3的充填,垂直加压器可涂布乙醇做分离剂,避免牙胶黏附。根管中上段的充填采用热塑牙胶注射充填技术。

(三)热塑牙胶注射充填技术

该技术对牙胶进行加热并将流体状态的牙胶注射到根管内,分为高温热塑牙胶注射技术(如Obtura技术)和低温热塑牙胶注射技术(如Ultralfil技术)。操作时利用针头将流动状态的牙胶注射到根尖1/3与根中1/3交界处,尽量避免针头卡在根管壁上。将牙胶注射入根管系统的过程中不要对针头施压。5~10秒左右,软化的牙胶将会填满根尖区,然后将针头撤出根管。针头一边后退一边继续注射牙胶直至离开根管口,根管中上段也会被流动的牙胶填满。牙胶应无阻力地注射，当感觉到注射针头被牙胶推向冠方时,针头会随着软化的牙胶不断填满根管而逐渐向冠方移动。撤出针头后,加压软化的牙胶使其与根管壁贴合。采用该技术可随时向根管内注射牙胶以达到严密的充填。牙胶的注射也可分次进行,停止注射后对牙胶进行加压,然后继续注射牙胶完成根管充填(图3-33)。

（图1-5）热塑牙胶注射充填技术

A.注射针头插人至距根尖3 ~ 5mm处;

B、

C.分段注射并加压牙胶;

D.充填牙胶至根管口并加压

另一种方法是在根尖区注射少量牙胶,然后对其加压以获得良好的根尖封闭,再向根管内注射牙胶完成根管上段充填。运用该技术时,要确保根备后的根管锥度不小于0.04,否则会影响牙胶的流动性。

目前,该充填技术通常与其他根管充填技术(如热牙胶连续波充填技术)联合使用,在应用其他充填技术完成根尖1/3段充填后,再使用此法充填根管中上段。注射针头就位到结合点时，预热根尖段已充填的牙胶,随后开始注射热牙胶,待注射针头后退约3~4mm,取出注射针头,用垂直加压器加压牙胶使之严密充填根管，如此反复数次,直至牙胶充填至根管口。

(四)固核载体插入充填技术

使用预先包裹有牙胶的金属或塑料载体,该载体与IS0标准器械的大小一致,牙胶经加热软化后充填根管,在根管口处切断金属或塑料载体使其作为根管内充填材料的一部分,这种充填技术称为固核载体插入技术。

目前使用较多的是塑料载体,例如ThermalFil技术。使用该技术充填根管前,应彻底清理根管并去除玷污层,干燥根管后在整个根管壁上涂一薄层根管封闭剂。充填体在烤箱中进行适当的加热软化后,将载体连同包裹在其表面的牙胶插人至工作长度,然后用垂直加压器加压载体周围软化的牙胶。完成充填后,使用车针在根管口处切断载体(图1-6)。

（图1-6）固核载体插入充填技术

A、

B、

C. 固核载体缓慢地插入根管内,避免载体的冠方移动或旋转;

D.载体就位至工作长度后,在根管口处切断载体

这种充填方法操作简单,能够对根管系统进行严密的三维充填,在复杂的根管系统(如椭圆形根管、C形根管)中也显示了良好的根管适应性;但易超填,有时牙胶会从载体上剥脱，影响根管充填效果。

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