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对于需要稳控血压的神经内镜治疗后的脑出血患者，尼卡地平是降压优选药物。
高血压性脑出血是高血压病的严重并发症之一，其中中国的发病率占所有脑卒中的19%-48%[1]，高血压性脑出血病死率和致残率极高，对其进行积极干预非常重要。神经内镜是近年治疗高血压性脑出血的常用手段，具有创伤小、疗效好的优势，但对于此类手术的具体术中操作及如何进行围手术期精细化管理，则尚有可探讨之处。
近日，在“急重三人行：重在有术”活动中，山东大学齐鲁医院黄齐兵主任、山东第一医科大学第一附属医院汪建军教授、山东第一医科大学第一附属医院周朋博士齐聚云端，围绕神经内镜治疗高血压性脑出血的具体策略以及围术期管理的注意事项展开精彩讨论。本期为您整理相关精华内容，希望对读者的临床实践有所裨益。
从病例看神经内镜手术
治疗脑出血的具体策略
周朋博士分享了数例神经内镜治疗脑出血病例的体会。病例1因“突发左侧肢体活动障碍12小时”入院，有高血压病史，头颅CT提示右侧基底节区团块状高密度影（图1）。与家属沟通后导航下设计手术入路，中线旁开3厘米，发际内弧形切口，选择路径上血肿最远点退后5毫米作用为靶点，切开头皮及硬膜后，导航引导经皮层穿刺靶点，内镜下清除血肿。术后CT提示血肿清除满意（图2）。
图1 患者手术前头颅CT
图2 患者术后CT
病例2因“突发意识不清，右侧肢体活动障碍2小时”入院，头颅CT提示左侧基底节区团块状高密度影，选择神经导航引导经颞入路内镜血肿清除，同样清除血肿满意，患者预后好（图3）。
图3 患者术前及术后头颅CT
病例3为37岁年轻女性，因“突发意识不清6小时”入院，头颅CT提示脑干及四脑室内高密度影（图4），靶点定位为血肿左侧，行导航+微型神外手术机器人系统血肿钻孔引流，术后5天头颅CT提示血肿吸收良好（图5）。
图4 患者术前头颅CT
图5 患者术后5天头颅CT
周朋博士总结手术经验指出，微创精准脑出血手术需要选择合适病例及合适手术时机。手术技巧包括准确的定位、应用多种影像引导技术、术前阅片仔细等。术中应行个体化穿刺，力求精准穿刺（血肿中心部），建议初学者采用脑回入路，熟悉后采用脑沟入路。穿刺时需要避免多次穿刺，调整穿刺方向与地面垂直，可减少误差。术中应采用有序的血肿清除方向及顺序，先清除底部再摆动套筒，避免机械性损伤，选用合适的通道（直径越细、损伤越小），还应避免盲目电灼止血，对活动性出血必须精准可靠有效止血。
尼卡地平助力围术期精细化管理
改善脑出血患者预后不仅需要仔细的手术操作，也离不开精细的围术期管理。周朋博士分享的《2022年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）自发性脑出血患者管理指南》 [2] 即推荐指出，脑出血围术期管理中，降压关键是早期、快速、强化、平稳，6小时内将收缩压降至140mmHg，且急性期保持平稳控压。
黄齐兵主任分析神经内镜的术中治疗策略时指出，神经导航在此类手术中具有重要的作用，通过直接穿刺将穿刺导管置于血肿最正中位置，有助于减少术中止血需求，同时降低术后再出血风险。高血压脑出血围术期管理除了强调术中的操作外，术前急诊室管理、术后血压管理缺一不可，例如急诊室中我们需要第一时间关注患者气管插管和胃肠减压的需求，以降低误吸带来的各种风险。术后血压波动则会带来再出血等诸多问题，只有整体系统管理、平稳控制血压才能精细化管理好患者。
汪建军主任认为，近年随着研究进展，临床医生已认识到，精准+微创的手术治疗理念给患者带来的改善作用。神经导航技术的使用是大势所趋。就目前临床经验而言，内镜手术感染率并不高于微创穿刺，可能与微创穿刺手术时间较长、且存在异物长期引流有关，因此不需过度忧虑神经内镜手术的感染风险。
除了手术以外，院前、术前、术中术后管理同样值得重视。既往围术期降压多采用硝普钠，但其需要避光使用，过度的降压作用往往还会给患者带来肾功能损伤等损害。随着围术期管理理念不断更新，临床更推崇使用可以快速降压、容易滴定剂量的降压药物，尼卡地平即满足了此要求。研究提示，尼卡地平可快速起效，达峰时间短，小剂量即可快速降压 [3] 。且药物作用平稳，在治疗开始后的3小时内就能够帮助患者实现更平稳的血压控制 [4] 。
总结
神经内镜与显微神经外科技术、神经导航、术中超声等技术相结合，使得神经内镜手术充分发挥了定位准、创伤小、疗效好的优势。静脉降压药物尼卡地平具有迅速平稳降压的优势，有助于精细化管理围术期患者血压，是神经内镜治疗后的脑出血患者的围术期降压药物优选。
参考文献：
[1]中国急诊急救神经内镜治疗高血压性脑出血协作组, 中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会, 中华医学会神经外科分会. 2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识. 中华医学杂志, 2020, 100(33): 2579-2585.
[2]Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-e361.
[3]Cheung DG, Gasster JL, Neutel JM, Weber MA. Acute pharmacokinetic and hemodynamic effects of intravenous bolus dosing of nicardipine. Am Heart J. 1990 Feb;119(2 Pt 2):438-42.
[4]Liu-DeRyke X, Levy PD, Parker D Jr, Coplin W, Rhoney DH. A prospective evaluation of labetalol versus nicardipine for blood pressure management in patients with acute stroke. Neurocrit Care. 2013 Aug;19(1):41-7.
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