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病例来源：四川省院超声之家
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编辑：女超人
病例简介：
某女，35岁，G2P1，安环5年多来，经常感觉下腹痛，不规则阴道流血，多次外院超声检查：子宫及附件未见明显异常，节育器位置正常。本次二维超声表现：
今日来我院就诊，超声检查发现节育器位置是到了宫内膜底部，咋一看，没有觉得明显异常，但用三维超声仔细一看，发现节育器摆放的形态却是这样…
该节育器的体和一臂位于子宫的两宫角处，而节育器另一臂位于宫体。也就是说节育器的体向顺时针旋转了约140°
什么是宫内节育器(IUD)？宫内节育器的避孕原理较复杂，其主要作用是改变了受精卵着床的微环境，使子宫内的微环境不利于受精卵着床发育。宫内节育器作为置入体内的异物，致使机体产生应激反应，使子宫内膜表层血管增生，白细胞和淋巴细胞浸润并产至大量吞噬细胞，这种炎性子宫内膜不利于受精卵着床，同时吞噬细胞吞噬宫腔内的精子，溶解受精卵，从而达到避孕的目的。
宫内节育器同时刺激子宫内膜产生前列腺素，前列腺素促使平滑肌蠕动，致使输卵管和子宫平滑肌收缩增多增强，不利于受精卵的发育和着床。有些节育器能释放孕激素，使子宫内膜的变化不利受精卵着床，同时使宫颈粘液变粘稠，不利于精子穿过宫颈口。还有些节育器释放铜离子，铜离子具有杀伤精子的作用，同时能影响子宫内膜酶的活性，改变宫腔的内环境，致使受精卵不能着床。
IUD的声像特征：根据IUD形状不同及其在子宫腔内产生的各种声像效应，可显示不同的声像表现。
带状强回声：金属单环或“T”形及“V”形IUD，在子宫纵切面图上均能显示高强回声，金属单环呈“二”字形，“T”形呈“i”字形，“V”形呈“I”形强回声。在IUD的前后两缘，由于声出入界面反射，产生两条平行线。横切面时，探头做不同角度的倾斜，可显示完整的环形强回声。如圆形回声为金属单环，三角形为“V”形环。带尾丝的IUD在子宫颈内呈现一条线状高回声带，并且通向宫颈口外。
IUD的定位：以金属为例：正常IUD位置的声像图为其中心在子宫内膜腔，为强回声，周围子宫内膜为一低回声的晕圈。此外，用测量IUD上缘与子宫底间距离或IUD下缘与子宫内口间距离，判断IUD位置是否正常。由于在声像图上对后倾或过度后屈子宫颈内口辨认困难，测量子宫内口与IUD下缘距离进行定位有较大误差，因此多用测量IUD上缘与子宫底间距离来判断，IUD在宫腔内的正常位置一般为IUD上缘与宫底间距离应小于等于2.0CM，其范围为1.7～2.0CM。
宫内节育器有多少种类？宫内节育器的种类很多，目前国内外使用的不下30～40余种。下面仅介绍惰性节育器、活性节育器及目前国内外常用的节育器。
①惰性宫内节育器：是用惰性材料制成的，如不锈钢、塑料尼龙类和硅橡胶等。其理化性能稳定，本身不释放任何活性物质，如金属单环、麻花环、混合环、节育花、宫形环、太田环、蛇形节育器等。由于惰性节育器的避孕效果较差，国内外已渐趋淘汰，而以活性节育器取代之。
②活性宫内节育器：是指利用节育器为载体，带有铜或锌等金属、孕激素、止血药物及磁性材料，置入宫腔后，体内能缓慢释放活性物质，从而增加避孕效果，降低副作用的新一代的宫内节育器。
③目前国内外常用的节育器为：带铜Ｔ型节育器；Ｔ型塑料支架，按带铜面积（平方毫米）不同，有Ｔ。11200、Ｔ。11220、TCLL380等多种类型。以TCU200在国内外应用较广。带钢节育器的优点为适应宫腔形态，不易脱落，放取较易；缺点是子宫出血发生率稍高，Ｔ型横臂可能刺入子宫壁。为此国内将两端做成圆珠型，其有效率高于不锈钢圆环，放置年限为5年左右。
硅橡胶带钢Ｖ型节育器：由不锈钢丝作支架，外套硅橡胶管，管外套有面积200平方毫米的铜丝，平均分为４段，分别绕于节育器的横臂及斜臂上，器外形为Ｖ型，工横臂于中央部断开，有中心相连接（横臂可有0.5厘米伸缩性），按横臂可分为24、26、28三种规格。此种节育器的优点为形态与子宫腔相符，且铜丝均匀分布于子宫腔的着床区域，可增强避孕效果，效果较好，但点滴或不规则出血稍多，可存放5～8年。
多负荷含铜节育器：自荷兰引进，我国已有合资生产。此种节育器，用聚乙烯做成支架，两侧弧形侧臂的外侧有５个小齿，纵臂上绕有铜丝，铜面积有250平方毫米及375平方毫米两种，按大小及纵臂长短分为大、中、小号。它放置方法简便，易于随访和取出，临床效果较好，预期可放置3～5年。
活性金单环165和带铜高支撑力环：这两种环的外形和金属单环相似，均由此发展而来。它以较粗不锈钢为材料，支撑力达165克左右。在不锈钢丝螺旋腔内间隔插入2段铜丝簧和2段消炎痛的硅橡胶条者为活性金单环165；仅加入铜丝簧者为带钢高支撑力环。铜面积均为200平方毫米，环分20、21、22号三种。此环放取技术与金单环相似，但因环的不锈钢丝较粗，不易变形脱落，又有铜丝簧为活性物质，带有消炎痛可减轻其副作用，故临床效果较好，预期可放置达10年以上。
活性ｙ型节育器：是最新研制成功的新型节育器，以不锈钢为基本材料、带有铜和消炎痛。其结构分为3层，内层为不锈钢丝支架，呈ｙ型；支架上绕有铜丝，表面积为300平方毫米，为中层；最外层套有不锈钢丝螺旋簧。于横管两端及纵臂上端咬合带消炎痛的硅橡胶珠及块。此种节育器有24、26、28三种型号，临床效果好，出血副作用少，预期可长期放置达10年以上。
其它：国内外现尚有多种新的节育器在研究中，如药铜节育器、磁性节育器、带孕激素的节育器等。90年代以来研究的Flexigard节育器较有前途，其特点为无支架，6个铜套串在尼龙丝上，用特制的针把尼龙线结插入子宫底部肌层固定，使铜套悬挂在宫腔内，临床效果好，出血副作用少。
节育器种类不同，使用年限也不一致。不锈钢金属节育器可放置20年左右，到绝经期半年到1年内取出；塑料型或硅橡胶型宫内节育器可放置3～5年左右；塑钢混合环可放置5～10年左右；带铜宫内节育器可放置3～5年；用铜套代替钢丝者可放置10～15年左右；带孕酮宫内节育器一般在1年后孕酮激素已接近释放完，故需按年更换。
宫内节育器是用各种不同材料构成，各种不同类型和形状的节育器其使用期限和效果各不相同。除了不锈钢金属环可以放置10～20年到绝经期半年到1年内取出外，其他各种类型和形状的宫内节育环，应到期置换。不同类型和形状的节育环“超期服役”将出现不同的后果：塑料宫内节育环易老化；混合环节育器取环时易发生支架断裂，还可能发生节育环移位、变形、嵌顿、断裂、粘连等危险，加大了取节育器的难度。此外，节育器“超期服役”时间越长，盆腔感染的发生率更大，宫外孕和继发不育的危险性增加。
宫内节育器下移：下移是最常见的异位之一，也是引起避孕失败最常见的原因。节育器避孕原理为干扰和阻碍受精卵的着床和发育，而绝大多数受精卵是在宫腔上部的前后壁着床，如果节育器低置受精卵就可能在此位置着床，造成带器妊娠。
节育器正常摆放位置：
节育器的两臂位于两宫角处，而节育器的体位于宫体位置。超声可见IUD位置为其上缘达到宫底内膜层，离开宫底内膜层则为异常。
IUD异位的类型：①节育器下移：IUD上缘距宫底浆膜层＞2.0cm；②嵌顿：IUD 部分或全部植入子宫肌层；③穿孔：IUD部分或全部穿出子宫浆膜层进入腹（盆）腔；④旋转：IUD偏离宫腔中轴位置成角度，逆时针或顺时针转位；⑤倒置。
节育器位置下移：宫内节育器下移是放置后最常见的异常情况，女性可表现为月经不规律，经量增多等临床表现，但也有部分女性无异常表现，于体检时发现节育器位置下移；另外节育器下移还可导致节育器的抗生育效果大大减低，甚至消失，导致带环妊娠等情况的发生。那么节育环位置下移的诊断标准是什么呢？
节育器下移的超声诊断标准：
①节育器上缘与子宫底外缘距离＞
宫内节育环下移至宫颈管，宫腔内见孕囊。
节育器下移：位于宫颈处。
节育器位置下移，位于宫腔中段，上缘距宫底浆膜层约3.2cm。
节育器已下移至宫腔下段
带器妊娠
超声表现：为节育器位置脱离宫腔的中心部位，偏于一侧，但必须与子宫肌瘤宫腔线偏移所致的节育器偏移相鉴别，后者除具有子宫肌瘤的特征外，节育器周围可见子宫内膜所呈现的低回声晕围绕，而节育器嵌顿者周围无此低回声晕围绕。
宫内节育器IUD是宫腔内的异物，位置改变了确实会引起异常出血。超声若对IUD异位具体类型做出准确判断，对妇科医师选择手术方式有重要的参考作用；通常二维超声就可以对IUD异位做出初步诊断，但鉴于二维超声只能显示子宫的纵、横切面，很难获得冠状面，因此不能建立确切的三维立体关系，容易漏诊、误诊。用三维阴道超声不但可以很直观的印证二维超声所描述的内容，而且可以多角度、多平面立体分析IUD与子宫的关系，立体感更强更直观，也很容易让妇科医师像看宫腔镜一样看到节育器的位置、形态。这样做可以减少误诊、漏诊，最终让更多的人受益！
今天给大家推荐一本新书——《手把手学妇科超声》。本书不仅浅显易懂，而且内容都是对妇科超声诊断很有用的基础知识图像分析技能及相当全面的病例超声与MRI/CT图像对照，学习后感觉干货满满，有一种茅寒顿开的感觉。于是将其翻译成中文出版，希望能让它对妇科、超声科读者带来帮助。
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本书作为一本入门级的妇科超声实用手册，全书分3章（基础知识、检查程序和病例学习）进行介绍，其中病例学习部分涉及70余种临床常见病例，提供了妇科常见疾病的临床要点与经腹部超声图像及解析，并且配列对应的MRI或CT图像，提供了妇科疾病的对比影像学信息。
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