实践要点
● 非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎在2型糖尿病和肥胖症患者中很常见。
● 如果要检测非酒精性脂肪肝，可从纤维化-4指数开始，该指数采用血小板和转氨酶测量。用瞬时弹性成像或增强型肝脏纤维化实验室检查来评估中度或高度风险的患者。
● 减重是管理非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的关键；生活方式干预、胰高血糖素样肽-1激动剂和减重手术都能改善肝脏疾病。
非酒精性脂肪肝（NAFLD）影响着全球1/4的人口，是慢性肝病的最常见原因。高达1/7的非酒精性脂肪肝患者有一种更具侵略性的形式，称为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），它可以发展为晚期肝纤维化、肝硬化或肝癌。只有不到1/20的非酒精性脂肪肝患者知道他们自身患有该疾病。
美国临床内分泌协会（AACE）和美国肝病研究协会共同发布了非酒精性脂肪肝的诊断和管理指南。
一、流行病学
由于非酒精性脂肪肝的定义是活检样本中超过5%的肝细胞出现肝脂肪变性，因此必须对其患病率进行估计。
重要的是要明确近期或持续的重大饮酒或其他已知的肝病原因。
大量饮酒的定义是男性每周摄入超过21杯标准杯酒精；女性每周摄入超过14杯。在2型糖尿病患者中，大约70%有非酒精性脂肪肝，高达40%有非酒精性脂肪性肝炎，15%有临床意义上的纤维化。高达30%的肥胖症患者有非酒精性脂肪性肝炎。1型糖尿病患者中，只有不到1/4的人患有非酒精性脂肪肝。
虽然甲状腺功能减退似乎会增加非酒精性脂肪肝的风险，但使用左旋甲状腺素治疗会使非酒精性脂肪肝的风险增加更多。
生长激素缺乏也与非酒精性脂肪肝有关，尽管治疗的效果还不明确。
大部分非酒精性脂肪肝的严重后遗症来自于那些患有非酒精性脂肪性肝炎的人。大约20%的非酒精性脂肪性肝炎患者会发展成严重的肝病。非酒精性脂肪性肝炎是导致肝细胞癌的首要原因之一。
二、诊断
1. 高危患者
由于非酒精性脂肪肝在2型糖尿病和肥胖症患者中发病率很高，因此应考虑对这些患者进行筛查。同样，患有代谢综合征、胰岛素抵抗和糖尿病的患者发生肝纤维化和死亡的风险也会增加，可以考虑对他们进行筛查。
减重手术时应考虑进行肝活检，因为近1/12的患者会出现明显的肝纤维化，多达1/25的患者会出现肝硬化。转氨酶水平持续升高的患者罹患非酒精性脂肪肝和肝纤维化的风险很高。
2. 对非酒精性脂肪肝的检测
检测非酒精性脂肪肝的第1步是通过纤维化-4指数 （https:// www.mdcalc.com/calc/2200/fibrosis-4-fib-4- index-liver-fibrosis）来估算肝纤维化的程度，这是经过最严格验证的初步检测方法，该检测使用血小板和转氨酶测量值来测定。纤维化-4 指数的阴性预测值较高，但阳性预测值较低。
其他建议的肝纤维化指数似乎会进一步高估肝纤维化。
仅凭丙氨酸转氨酶水平不能排除非酒精性脂肪肝，因为1/2的非酒精性脂肪肝和2型糖尿病患者的丙氨酸转氨酶水平在正常范围内。
肝脏超声波检查对轻度至中度脂肪变性的敏感性较低，因此不能有效筛查非酒精性脂肪肝。
对于中度或高风险的纤维化-4指数，应使用瞬态弹性成像技术测量肝脏硬度。这种检测可排除肝纤维化，阴性预测值在91%-99%之间，具体取决于所用的规格。磁共振弹性成像也很准确，但使用范围较小。
如果无法使用瞬时弹性成像技术，则可使用增强型肝纤维化实验室面板来估算肝脏细胞外基质的代谢率。使用纤维化-4指数和增强型肝纤维化检测可减少不必要的肝病转诊，并提高对晚期纤维化患者的识别率。
三、管理
对非酒精性脂肪肝的管理主要集中在生活方式的改变上。少数药物有疾病导向的获益证据，但尚未研究其对患者结果的影响。
1. 生活方式
减重可以按比例减少肝脏脂肪变性。
在一项对非酒精性脂肪性肝炎患者进行的为期52周的强化生活方式的研究中，90%的患者在减去最初体重的10%以上后，非酒精性脂肪性肝炎得到了缓解，45%的患者的纤维化出现了退缩。
地中海饮食和限制热量的戒除高血压饮食（DASH）似乎是有益的。锻炼是有益的，特别是结合饮食改变时。
2. 药物
吡格列酮可增加非酒精性脂肪性肝炎的治疗缓解，特别是在晚期纤维化的患者中。吡格列酮通常会引起体重增加和心力衰竭，并轻微增加膀胱癌风险。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂可增加脂肪性肝炎的缓解。目前仍不清楚这种改善的原因是药物治疗还是体重减轻。钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂可改善影像学上的肝脂肪变性，但没有活检证据。二甲双胍似乎不能改善脂肪性肝炎或纤维化。
3. 外科手术
减重手术让2/3的患者的非酒精性脂肪性肝炎得到了缓解，40%的患者的纤维化得到改善。然而，近1/8的患者在减重手术后会出现纤维化的恶化。一项研究显示，减重手术后5年的随访中，90%的患者的非酒精性脂肪性肝炎得到缓解，70%的患者的纤维化得到改善。如果存在肝硬化和3期纤维化，手术风险可能超过收益。
内窥镜减重手术对非酒精性脂肪性肝炎患者的效果目前缺乏证据。
4. 儿童
非酒精性脂肪肝影响到整个儿童群体的1/13，影响肥胖儿童中的1/3，在糖尿病前期或2型糖尿病的儿童中，1/2患有非酒精性脂肪肝。
患有多囊卵巢综合征的青少年患非酒精性脂肪肝的风险也会增加。患有多囊卵巢综合征、肥胖症、糖尿病前期或2型糖尿病的儿童应该接受非酒精性脂肪肝的筛查。
几乎没有证据可以指导儿童非酒精性脂肪肝的治疗。
生活方式的建议已被证明可以改善部分儿童的脂肪性肝炎和纤维化，而其他儿童则会恶化。二甲双胍和维生素E不能改善患有脂肪性肝炎的儿童的肝炎。
基于可以减少肥胖的证据，推荐使用胰高血糖素样肽-1激动剂。
翻译：尹超
校对：林思思
原文来源：AFP
