act医学是什么仪器ACC 2024｜何奔教授：EMPACT-MI研究——恩格列净在急性心肌梗死后的应用-上海聚慕医疗器械有限公司

作者：上海交通大学医学院附属胸科医院刘智通何奔

第73届美国心脏病学会年度科学会议（ACC.24）在美国亚特兰大举行。在ACC/JACC最新临床试验联合会场上，来自美国德克萨斯州贝勒-斯科特-怀特研究所的Javed Butler教授公布随机对照试验EMPACT-MI的研究结果，探究了急性心肌梗死（AMI）后早期使用恩格列净的有效性及安全性。（点击“文末阅读原文”，查看本研究原文PDF）

研究背景

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尽管近年来AMI治疗领域取得了一定进展，但既往研究提示AMI后患者第一年内发生心力衰竭（HF）的风险可高达30%。基于CREDENCE，EMPA-KIDNEY，EMPEROR等大型临床试验的结果，SGLT-2抑制剂可显著改善高危2型糖尿病患者、慢性肾脏病患者以及心力衰竭患者的心血管结局。关于恩格列净在AMI患者中的疗效和安全性尚待进一步研究。

研究方法

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EMPACT-MI是一项事件驱动的双盲、随机、安慰剂对照临床试验，以1∶1的比例将因AMI住院并有心力衰竭风险的患者随机分组，两组分别在入院后14日内在标准治疗的基础上加用每日10 mg恩格列净或安慰剂。主要终点是由首次HF住院及全因死亡所构成的复合终点。

主要纳排标准

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1）既往无HF病史的AMI患者；

2）首次住院期间具有需要进行治疗的充血体征或症状，或出现新发LVEF <45%；

3）具有以下至少一项HF高危因素：①年龄65岁及以上；②新发LVEF <35%; ③有心肌梗死、心房颤动或2型糖尿病病史；④eGFR<60 ml / (min·1.73 m²)； ⑤利钠肽或尿酸水平升高；⑥肺动脉压（或右心室收缩压）≥40 mmHg；⑦冠状动脉三支病变，外周动脉疾病，或未对首次心肌梗死不进行血运重建；

4）主要排除标准：①随机化时SBP ≤90 mmHg；②随机化前24小时存在心源性休克或静脉注射肌力药物病史；③eGFR<20 ml / (min·1.73 m²)；④重度心脏瓣膜病史；⑤1型糖尿病病史。

研究结果

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基线

EMPACT-MI研究共从22个国家451个中心纳入6522例AMI患者，中位随访时间17.9个月，共565名患者出现主要终点事件。患者中位年龄64岁，75.1%为男性。大多数（74.3%）患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），78.3%的患者有左室收缩功能障碍（LVEF<45%），56.9%的患者有急性充血体征或症状需要治疗。最常见的HF高危因素包括年龄≥65岁(50.0%)、2型糖尿病(31.9%)和冠状动脉三支病变(31.0%)。80%以上患者出院时具有RAAS抑制剂和β受体阻滞剂覆盖。

主要终点结局

恩格列净8.2%和安慰剂组9.1%的患者发生主要终点事件 (HR: 0.90, 95% CI: 0.76 – 1.06, P = 0.21)。对于主要终点的各构成部分，恩格列净显著改善首次心力衰竭住院发生率 (HR: 0.77, 95% CI: 0.60 – 0.98, P = 0.03)，但在全因死亡方面，两组无显著差异 (HR: 0.96, 95% CI: 0.78 – 1.19, P = 0.73)。两组的主要终点事件发生率在各亚组间均保持一致。

次要终点结局

恩格列净显著降低AMI患者因心力衰竭住院总次数 (RR: 0.67, 95% CI: 0.51 – 0.89, P = 0.006)，但在其他次要终点结局如心血管原因死亡，心血管原因死亡及首次心衰住院的复合终点等，两组间均无统计学差异。

安全性终点

两组严重不良事件发生率，及导致永久停药的不良事件发生率相似，恩格列净也并未增加酮症酸中毒，急性肾损伤及低血糖事件的发生风险。

研究结论

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在AMI后心力衰竭风险增加的患者中，恩格列净并未降低AMI后全因死亡或首次心衰住院的复合结局发生风险，但能够显著降低首次心衰住院发生率及心衰住院总次数，且结果在各亚组中均保持一致。恩格列净并未增加不良事件发生风险。

何奔教授点评

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关于AMI后如何预防心衰的发生，进一步提升患者的总体预后长期以来都是心血管领域的一大热点。2022年的EMMY研究提示AMI后使用恩格列净可显著降低患者NT-proBNP水平，正式将SGLT-2抑制剂带入了的大众的视野，两大关于SGLT-2抑制剂在AMI后应用的大型临床试验：DAPA-AMI和EMPACT-MI则更是成为了人们所关注的焦点。然而研究结果却有些差强人意，DAPA-AMI由于硬终点发生率过低导致统计学功效极其有限，以至于无法得出准确结论。EMPACT-MI则在此基础上加入了至少具有一项HF高危因素这一重要纳入标准，从而有效地提高了终点事件发生率，但在主要终点结局上仍然未达到统计学差异。

阴性结果的产生也与几大因素有关，一是随访时间较短，以至于难以完全捕捉到心力衰竭相关死亡率的任何差异，二是该研究将全因死亡作为主要终点结局的一部分，但研究期间所暴发的新冠疫情势必对研究结果带来一定程度的偏倚。但无论如何，恩格列净能够显著降低23%的首次心衰住院风险，33%的总心衰住院次数，这一结果仍然是令人欣喜的。

鉴于DAPA-AMI和EMPACT-MI的随访时间均较短（11.6个月及17.9个月），后续有必要对纳入人群进行更长时间的随访，对硬终点事件以及关键的替代终点，如心衰再住院，LVEF动态变化等进行密切的追踪。此外，在研究纳入标准中，HF高危因素里的大部分条目在亚组分析的结果中并未显现出显著的组间差异，这在一定程度上说明这些条目也许并不是筛选高危患者最合适的标准，后续有待更进一步的事后分析对真正得到临床获益的人群进行挖掘。

何奔

上海交通大学医学院附属胸科医院心脏中心主任

心内科主任，主任医师，博士生/博士后导师，二级教授，中华心血管病学会全国常务委员，结构心脏病学组副组长。上海市领军人才、国家卫健委有突出贡献中青年专家，国务院特殊津贴专家。

在冠心病、结构性心脏病、心力衰竭等均有丰富的诊治经验，尤其擅长各种高难度冠心病的介入治疗；在经皮左心耳封堵手术预防房颤脑卒中，经导管主动脉瓣置换术和经皮二尖瓣，三尖瓣修复手术等方面均有高深造诣。经历各类心导管手术超过2万例。研究兴趣围绕冠心病急性事件链的防治，从易损斑块到心肌再灌注损伤，从基础到临床多环节。主持多项国家级重点项目，以第一或通讯作者发表SCI收录论文100多篇，总影响因子500多分，论文H指数36。以第一完成人先后荣获上海市医学科技一等奖，教育部科技进步一等奖等多个奖项。

是美国心脏学院专家会员（FACC），欧洲心脏学院专家会员（FESC），美国心脏造影与介入学会专家会员（FSCAI），中华医学会心血管病学分会全国常委，中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生协会心血管专业委员会副主任委员，中国心律协会左心耳封堵学组组长。曾获“上海市十佳医生”、“中国十大口碑医生”；上海市五一劳动奖章，上海交通大学校长奖，宝钢全国优秀教师奖等荣誉。