一、概述
医学检验技术是依托于现代科学发展的一门应用技术的学科，伴随着现代科学不断发展，技术不断革新，于是就出现了由于方法学敏感性、特异性不高，或有生物危害，或价格昂贵等诸多问题被淘汰的检验项目及方法学。而由于改革是会有阵痛的，现如今也有一些检测项目或方法学并没有太大的临床作用，由于一些我也不清楚是什么样的原因，导致它们至今还在使用，甚至非常流行。这令人感觉非常怪异，于是我决定写篇文，和大家一起探讨一下这一现象是否合理。
二、已经被淘汰的项目和方法学
（一）1991年12月20日，卫生部令第18号《首批淘汰三十五项临床检验项目、方法的规定》[1]
1）淘汰的检测项目、方法
1．麝香草酚絮状试验；
2．硫酸锌浊度试验；
3．马尿酸试验；
4．高田氏反应试验；
5．尿兰母试验；
6．血清肌酸试验；
7．酚四溴酞磺酸钠潴留试验；
8．脑脊液胶金试验；
9．脑磷脂胆固醇絮状试验。
2)淘汰及相应可替代的检测项目、方法
序号
淘汰项目、方法
可替代的项目、方法
10
血清蛋白结合碘测定
T3、T4及其他甲状腺功能测定
11
黄疸指数测定
总胆红素测定
12
凡登白试验
直接胆红素测定
13
血清β-脂蛋白测定
甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇测定
14
血清非蛋白氮测定
血清尿素氮测定
15
血红蛋白血液硫酸铜比重试验
血红蛋白测定验
16
尿胆红素碘环试验
重氮法、尿试纸法、Harrison法
17
血清(浆)葡萄糖铜还原测定法
葡萄糖氧化酶测定法、已糖激酶、邻甲苯胺法测定
18
血清丙氨酸氨基转移酶(ALT／GPT)金氏测定法
赖氏比色法、酶法测定
19
血清丙氨酸氨基转移酶(ALT／GPT)酮体粉测定法
赖氏比色法、酶法测定
20
血清门冬氨酸氨基转移酶(A ／G()T)金氏测定法
赖氏比色法、酶法测定
21
血清白蛋白盐析测定法
溴甲酚绿结合法
22
血、尿淀粉酶温氏测定法
碘淀粉比色测定法、苏木杰比色测定法
23
血清梅毒克氏试验
性病研究实验室试验VDRL
24
血清梅毒康氏试验
不加热血清反应素试验USR
25
血清梅毒瓦氏补体结合试验
快速血浆反应素环状卡片试验RPR
26
尿妊娠蟾蜍试验
免疫学方法测HCG
27
血清钾四苯硼钠比浊测定法
火焰法、电极法测定
28
血清钠比浊、比色测定法
火焰法、电极法测定
29
血清甲胎蛋白对流免疫电泳法
酶标法
30
血清甲胎蛋白单扩散法
酶标法
31
乙型肝炎表面抗原对流免疫电泳法
酶标法
32
乙型肝炎表面抗原单扩散法
酶标法
33
国际上已废除的细菌名称
“全国临床检验操作规程”中规定的细菌分类名称
34
药敏试验中“轻度敏感”和“极度敏感”的报告方式
采用“耐药”、“中度敏感／中介度”、“敏感”3个等级报告方式
35
血红蛋白沙利氏目测法(县及县级以上医院淘汰
氰化高铁血红蛋白测定法
（二）1991年之后被淘汰的项目
1.出凝血时间[2]
卫生部在2000年曾经发过《出血时间、凝血时间检验方法操作规程的通知》《通知》主要内容:
l停止使用出血时间测定项目的Duke法,但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑血管壁异常所致出血性疾病时(如血管性血友病、单纯性紫癜、过敏性紫癜等),可使用出血时间测定器法检测出血时间。
l停止使用凝血时间测定玻片法和毛细血管法,用活化部分凝血活酶时间(APTT)或全血凝固时间(CT、试管法)测定进行替代。
l停止使用一般外科手术前的常规出血时间检测,用活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、和血小板计数(PLT)联合检测取代,如临床有出血史时另加出血时间测定器法进行出血时间检测。
卫生部为什么要作出这项规定呢？现就其原因简述如下：
①出血时间(BT)测定是指人为刺破皮肤后，血液自行流出到自然停止所经历的时间。
l出血时间测定器法(TBT):先在上臂用压脉带施加固定压力后，再在前臂规定的范围内用测定器作皮肤切口，观察伤口从出血到停止的时间。
lIvy法：是TBT测定法的基础实验，但不使用测定器，而是直接用刺血刀作皮肤切口。
lBT测定是筛检试验中唯一的体内试验。传统方法有Duke法和Ivy法。
lDuke 法操作难以标准化又很不敏感（特别是筛检v W D ），故我国于2000年已将此法淘汰。
lIvy法：虽然在上臂施加了固定的压力，增高了灵敏度，但因切口深度，长度仍未能达到标准化，故重复性不如在其基础上改进后的TBT法。
lTBT法：是目前推荐的方法；由于使用标准的测定器，因此能使皮肤切口的长度，宽度和深度恒定，使试验重复性和灵敏度明显提高，有利于检出血管壁及血小板质和量的缺陷。但TBT测定时的影响因素较多，如皮肤温度，毛细血管所受的压力、位置、方向等，使其很难获得真正的“标准切口”，而且创伤口较大，易使疤痕体质者形成疤痕，故病人难以接受。如患者血小板数低于正常值，其结果也难以准确。
大量研究证明，由于BT试验方法的局限性，难以真正标准化以及灵敏度低等原因，对筛检出凝血疾病的价值较小，所以现在基本上都不用了。
②凝血时间（C T ）测定是在体外符合内源凝血条件下，测定全血发生凝固所需的时间。
l毛细血管采血法由于采血易混入较多组织液因子，即使有内源性凝血因子缺乏，也可激活外源性凝血系统而干扰试验。由于方法很不敏感，连重型血友病也难以检出，漏检率达95%，故此法于2000年被废除。
l2）静脉采血法由于血液中较少混入组织液，因此对内源凝血因子缺乏的灵敏度比毛细血管要高。A.普通试管法：仅能检出VIII促凝活性水平低于2%的中、重型血友病患者，本法不敏感，目前也趋于淘汰。B.硅管法：较敏感，可检出FVIII促凝活性水平低于45%的血友病患者。C.ACT法：是检出内源凝血因子缺陷敏感的筛检试验之一，能检出FVIII促凝活性水平低至45%的血友病患者。但ACT试验也不是一个标准化的试验，此试验依赖于：激活剂种类，仪器判定血液凝固的原理。不同的激活剂如硅藻土和白陶土，凝固时间不同。白陶土有抵抗抑肽酶的作用，不适宜用于与此药有关的患者测定A C T 。
l理论上，CT能检测出APTT所能检出的凝血因子以及血小板磷脂的缺陷，而事实上，只要有微量的IIa形成，就足以发生血液凝固；即使在极严重的血小板减低症，少量PF3就足以促进IIa形成，故血小板减低症患者CT测定可正常，只在极严重的凝血因子缺乏时CT才延长。CT的改良方法如塑料试管法，硅化试管法，活化凝固时间法等，虽然灵敏度有所提高，但不能改变上述的局限性。因此，作为内源凝血筛查试验，CT测定已被更理想的检测内源性凝血试验APTT所替代。
综上所述我们知道，BT、CT测定方法由于它的局限性和敏感性，已不适应科技日益发展的社会需求；它将被更为先进，灵敏度更高，特异性更强，更人性化的测定方法所替代。所以，卫生部宣布废除BT、CT的测定方法。
2.邻甲苯胺法测葡萄糖
1991年卫生部的规定用葡萄糖氧化酶测定法、已糖激酶、邻甲苯胺法测定代替了血清(浆)葡萄糖铜还原测定法。现如今《全国临床检验操作规程》第四版[3]只记录了葡萄糖氧化酶测定法、已糖激酶、葡萄糖脱氢酶法，虽然不说绝对，但是我可以合理地怀疑邻甲苯胺法被淘汰。
理由大致如下：邻甲苯胺法测定血糖的特异性也好，但操作较繁，试剂有强腐蚀性、刺激性及致癌性，在没有条件得到酶法试剂盒的地方，可以考虑用此法。[4]
三、理论上应该被淘汰却依然存在的项目及方法
（一）放射免疫分析技术
这个项目我以为几十年前就淘汰了，然而我随手搜了一下，时至今日也有论文在发表，也就是说也没有被淘汰。每次听到免疫技术的历史时，都会讲一下放射免疫分析技术因为放射性污染对人体有害被淘汰了，我甚至都已经形成了这样的定式思维。那么到底为什么没有被淘汰，可能原因如下[5]：
很多人误认为后面发展起来的化学发光等其他免疫分析可以完全取代放射免疫分析，事实上，放射免疫分析，与化学发光等其他免疫分析相比，还是具有一定的优势的。
（1）从方法学上看：在灵敏度、特异性、准确度等方面，放射免疫分析与化学发光等其他免疫方法学相比并无本质差别。
（2）从产品上看：放射免疫分析检测的产品种类比化学发光等其他免疫分析方法多；产品质量各有优劣，无法做绝对比较。
（3）从自动化上看：近几年来，随着放射免疫分析技术的不断发展，全自动化放射免疫实验系统应运而生。因此，自动化已经不再是制约放射免疫分析发展的障碍了，特别是大批量的检测，放射免疫分析要优于其他方法学的全自动化。
(4）从价格上看：无论是进口的还是国产的，放射免疫分析比化学发光有明显的价格优势。
(5）从安全环保的角度上看：放射免疫分析似乎不如化学发光等其他非放检测方法安全环保。事实上，放射免疫分析辐射剂量很小。根据环保检测机构得出的数据，从事核电放射性现场操作的人员，每人每年累计接受的放射性剂量不会超过几百微希弗，这个剂量与自然界中的本底水平相当，所以，从事放射免疫分析检测安全环保。
（二）微量元素
2013年卫计委发布《国家卫生计生委办公厅关于规范儿童微量元素临床检测的通知》
微量元素项目本身没有错，错在常规的检测方法学没有特别好的特异性，且就算检测出来的结果相对准确，但是并不能反映身体状况。因此，这是一个很神奇的项目。一直存在，是因为我们有需要，但是我们并没有特别好的办法去检测或者去反映身体真实状况。
我们可以看一下目前国内最权威的儿科学教材《诸福棠实用儿科学》第八版（现已更新到第九版）[6]关于“锌缺乏”如何诊断和治疗：
实验室方法学无法确诊，因此锌缺乏最终诊断只能依赖于诊断性的试验治疗。这就是我所理解的微量元素检测无用的理由。
（三）苦味酸法
肌酐检测的方法为苦味酸速率法和肌氨酸氧化酶法，而苦味酸速率法的缺点显而易见：
Jaffe 反应并非仅对 Cr 特异，还有许多化合物可生成 Jaffe 样色原，如蛋白质、高浓度葡萄糖、抗坏血酸、丙酮、乙酷乙酸、丙酮酸、肌和头抱类抗生素等。非Cr色原性干扰物质有两类。一类为快速反应假 Cr 物质，在样品与碱性苦味酸混合后迅速发生反应，且在 20 秒内完成，生成非 Cr 的有色化合物测定时设置 20 秒延迟期，可以排除此类干扰。另一类为慢速反应假 Cr 物质，一般在样品和碱性苦味酸混合后80~100 秒才开始反应。在20~80 秒的“窗口期”内以 Cr 与苦味酸的呈色反应占主导地位。为了提高速率法测定的特异性，速率测定时间选择在25 ~60 秒。有学者对速率法进行严格评价后发现，此“窗口期”速率法，仍受到 a-酮酸的正干扰和胆红素的负干扰[3]。
缺陷很明显，而且有着非常优秀的肌氨酸氧化酶法的存在，它确实没有存在的必要。当然，可能你要说省钱也是很有必要的。那么你觉得正确的结果和金钱谁重要呢？很多时候所谓的优势劣势它并不是真的存在，而是持不同观点的人，站在不同的立场看问题了，谈不上谁对，也说不上谁错。
（四）胶体金免疫技术检测IgM抗体
1.儿童流感诊断与治疗专家共识（2020年版）[7]
2.儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识
总结：对于胶体金检测IgM作为诊断是否有意义的判断指标非常简单，那就是要看病原体的潜伏期是否足够长。流感病毒潜伏期常为１~４ｄ（平均２ｄ），流感病毒要求在感染48小时内使用抗病毒药物，这时候IgM都没有生成，自然检测没有意义；MP呼吸道感染潜伏期2~3周，也就有了足够的时间去生成抗体，也就是因为如此肺炎支原体成为了呼吸道唯一一个可以用抗体诊断的疾病（不要和我说新冠，我不认同用抗体作为新冠诊断）。因此，才导致了支原体和流感用同种方法学却不同命。也就是说，大部分病原体把检测IgM抗体作为诊断手段是不可取的，一般只能用来回顾性诊断。
（五）血沉
只要你数一数，血沉增高的原因有多少，可以从北京排到天津，你就知道这个项目从正面说它的意义非凡，可以反映许多疾病。实际上，这并不是它的优点，而是我认为它应该被淘汰的缺点，因为特异性太差了，而且替代性非常强。至于为什么依然没有被淘汰，我不知道。
（六）血流变
血流变的问题和血沉差不多，特异性太差，而且检测影响因素众多。
四、总结
检验技术要发展，必然不能抱残守缺。一味地考虑所谓成本，去限制使用新技术，新技术也难以得到发展，毕竟无利可图，谁也没有动力。因此，作为21世纪的检验工作者，我们应该积极地看向未来，多发展新技术，而不是一味地盯着过去的旧的技术。永远在怀念过去，不能代表，只能代表你老了。我们应该齐头并进，一起迈向检验行业更加美好的未来。
参考文献：
[1]裘宇容, 赖福才. 卫生部首批淘汰三十五项临床检验项目、方法的规定[J]. 解放军检验医学杂志, 2002, 1(1):1.
[2]王艳, 黄娟. 我国为什么要废除出血时间、凝血时间的测定[J]. 求医问药(下半月), 2012.
[3]叶应妩,王毓三,申子瑜主编.《全国临床检验操作规程》.[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014.
[4]分析测试百科网.https://www.antpedia.com/news/08/n-2536408-p-1.html
[5]知乎账号“英国biorbyt”发布的文章《放射免疫分析（RIA）》https://zhuanlan.zhihu.com/p/526263100.
[6]江载芳,申昆玲,沈颖主编.诸福棠实用儿科学.全2 册.[M].8版.北京:人民卫生出版社,2014.
[7]申昆玲, 杨永弘, 徐保平,等. 儿童流感诊断与治疗专家共识(2020年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志, 2020(017):035.
[8]中华医学会儿科学分会临床检验学组. 儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2019, 42(7):507-513.
编辑：笪文武 审校：陈雪礼
