aps检查指什么“有温度的检验人”系列报道（第40期）——一名22岁青年静脉血栓栓塞背后的诊断突围

抗磷脂综合征(APS)是一种以动脉、静脉或微血管血栓形成、妊娠期并发症、PLT减少、心瓣膜病等为主要临床表现,伴有持续性抗磷脂抗体(aPL)阳性的复杂血栓性炎症性疾病。APS通常分为原发性和继发性，后者多继发于自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）。APS的发病机制是由循环中的aPL与细胞表面磷脂和磷脂结合蛋白结合，激活内皮细胞、PLT和WBC,从而导致血管性血栓事件和产科并发症，并促进其他自身免疫和炎症并发症的发生，其诊断涉及复杂的实验室检测和严格的临床标准，在年轻血栓患者中易被漏诊。本文通过检验科与临床科室协作诊断的一例22岁年轻患者以下肢深静脉血栓为首发表现的APS，探讨该病的实验室诊路径、结果解读及多学科协作在血栓性疾病溯源中的重要性。

患者，男，22岁，因“突发左下肢肿胀、疼痛7天”于2025年12月27日就诊于急诊医学科。患者于1周前无明显诱因右下肢肿胀伴疼痛不适，无胸闷、呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无咯血，无患肢乏力、痉挛、沉重、感觉障碍、冰凉等。于久站及行走时加重，平卧、抬高患肢后症状有所减轻，患肢皮肤无萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、组织硬节、湿疹、溃疡、瘢痕、感觉减退等。当时未予重视，此后左下肢肿胀伴疼痛逐渐加重，前往当地医院就诊，予以口服药物(具体不详)及膏药外敷后症状无缓解，遂来我院就诊，在急诊完善下肢血管彩超及肺动脉CTA后以“右下肢深静脉血栓”收住。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食及睡眠可，大小便正常。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤及输血史，无吸烟饮酒等不良嗜好。否认家族遗传病史。体格检查：生命体征平稳，神志清。左下肢周径明显增粗，皮肤张力高，皮温稍高，压痛阳性，心肺腹查体未见明显异常。

2025年12月29日凝血检测结果，活化部分凝血活酶时间（APTT）为79.40秒，显著延长；D-二聚体高达12.18mg/L，翻阅病历，患者于1周前无明显诱因右下肢肿胀伴疼痛不适，CT提示右侧下肢静脉广泛栓塞、右小腿静脉曲张。查看患者同期血细胞分析检测结果，HGB：151g/L，血小板计数（PLT）为80×10^9/L，轻度降低，其余结果未见明显异常。考虑APTT延长提示可能存在高滴度的狼疮抗凝物(LA)。于是立即启动APTT纠正试验（见表1），Rosner（RI）指数：47（＞15提示未纠正），∆值2.3（＜3提示不存在时间温度依赖性抑制物），进一步验证了存在LA可能性。于是建议临床送检易栓四项，血浆抗凝血酶（AT）、血浆蛋白S（PS）、血浆蛋白C（PC）均正常，狼疮抗凝物标准化比值2.64，提示存在狼疮抗凝物。

再次与临床沟通建议送检磷脂抗体两项（ACAb、β2GP1）、自身抗体、（同型半胱氨酸）HCY。检测结果ACAb、β2GP1均阳性、Anti-ANA.IgG阳性、HCY明显增高（图1）。

检验科将上述关键结果汇总后，再次与临床医生进行深入沟通。首先明确提出了APS的诊断意见（表2）。针对此诊断，临床医生提出了他们的顾虑：患者血小板减少是否与肝素使用有关（可疑HIT）？针对这一关键问题，检验科与临床医生共同分析，并经4T评分为低危，最终意见达成一致，考虑血小板减少更多与APS本身相关。2026年1月4日临床发来会诊，检验科综合以上检验、检查结果书写会诊报告（图2），按照APS诊疗指南建议尽快更换华法林抗凝治疗，按照《抗凝治疗学》（周洲主译），口服华法林须与低分子肝素桥接抗凝。因患者目前正在服用利伐沙班，故请教唐宁教师指导利伐沙班桥接华法林的方法：“利伐沙班和华法林一般重叠3天左右，监测INR时，在每次服用利伐沙班前采样送检”。

抗磷脂抗体综合征（APS）最早是在系统性红斑狼疮（SLE）患者中被发现的，约三分之一的SLE患者会受其影响，且随病程进展可导致多器官损伤。然而，原发性APS（不伴有其他自身免疫病）也同样常见。有研究显示，APS的患病率为40～50/10万人,发病率约为每年5例/10万人，男女比为1∶9,有12.7%的患者发病年龄>50岁。但好发于中青年，因临床考虑APS是获得性易栓症，考虑有很多基础疾病的患者，以中老年患者为主，往往忽略青年患者，易漏诊。

APS血管性血栓形成的临床表现取决于受累血管种类、部位及大小,可表现为单一或多血管受累。静脉血栓栓塞(VTE)在APS中更常见,最常见为下肢深静脉，亦可累及颅内静脉窦、视网膜、锁骨下、肝脏、肾脏以及上腔和下腔静脉等。APS动脉血栓形成(AT)最常见于颅内动脉,亦可累及肾动脉、冠状动脉、肠系膜动脉等。此外,APS患者还可能出现皮肤、眼睛、心脏、肺脏、肾脏和其他器官的微血管血栓。少数APS患者可同时或在短时间(<1周)内出现多个(≥3个)器官进行性血栓栓塞，累及肾脏、肝脏、心脏或脑部等重要脏器，并有组织病理学证实小血管内血栓形成，造成患者器官功能衰竭和死亡,称为灾难性APS(CAPS)。一项Meta分析发现,狼疮抗凝物阳性比抗心磷脂抗体阳性有更大的血栓栓塞风险；临床研究显示,aPL三项阳性（LAC、aCL、aβ2GPⅠ均阳性）APS患者显示出与血栓相关的高风险性，包括10年内血栓发生率为44.2%，在未服用抗凝剂的亚组患者中，该风险是正常人群的2倍以上。此外，有研究报道,在合并初始AT的APS患者中,复发部位为动脉的占90%以上，而在合并初始VTE的APS患者中,复发部位为静脉的占76%。这种对特定血管床的明显偏好是否归因于当前临床检测未能揭示的自身抗体特异性或是其他内在个体差异，值得进一步探索。2023年ACR/EULARAPS分类标准包括临床和实验室两个方面,如果临床标准≥3分并且实验室标准≥3分,则可归类为APS[5]。需要指出的是，aPL三种抗体检测应同时进行，并在至少12周的最小间隔后重复1次。尽管在某些情况下,临床决策不必等待第二轮检测的结果(低度阳性抗体最有可能在12周内消失)。

APS的治疗目的主要包括预防血栓形成、避免妊娠丢失及心血管风险管理。治疗应根据不同患者的不同临床表现、病情轻重及对治疗药物的反应等制定适当的个体化预防和治疗策略。除药物治疗外，还应加强患者教育、提高患者依从性及患者生活方式调整。降低危险因素，

(1)一级预防：在无症状人群中偶然发现aPL阳性并不少见,，提示需考虑是否对该类人群进行预防性抗凝治疗。两项较早的人群研究发现，无症状aPL携带者与血栓形成风险增加无关。然而最近的数据显示，aPL携带者血栓风险过高,首次血栓事件的发生率为每年2.3%，与三项阳性aPL有更强的相关性。有Meta分析结果发现患者在一项针对三项阳性aPL携带者的多中心前瞻性研究中，观察到每年首次血栓发生率为5.3%，静脉和动脉发生的比例大致相等，10年后累计血栓发生率为37.1%。接受LDA治疗的aPL携带者,AT发生率减少，但VTE发生率未见降低，但亦有Meta分析显示，没有足够的证据证明使用抗凝剂或阿司匹林(单独或联用)对初级血栓预防有益或有害。

(2)二级预防：①VTE的二级预防:使用维生素K拮抗剂(如华法林)抗凝通常被认为是APS合并VTE患者抗血栓治疗的主要方法。若服用维生素K拮抗剂的患者出现血栓事件,可以选择其他备选治疗方法，如添加阿司匹林、转换为低分子量肝素，或予以强化抗凝治疗[国际标准化比值(INR)目标值>3.0。值得注意的是,目前尚无一种抗凝剂可以完全预防APS患者血栓复发。之前的2项华法林试验分别报告了平均2.7年和3.6年随访期间，患者血栓复发的风险分别为7%和8%。直接口服抗凝剂治疗可能不适用于任何血栓性APS患者的二级预防,即使是没有三项阳性aPL或既往AT事件史的低风险患者。在获得进一步的数据之前，目前的做法是对所有血栓性APS患者均使用华法林治疗，直接口服抗凝剂仅用于不能耐受华法林治疗或不希望服用华法林患者。

总之，本案例报道展示了一例22岁青年男性下肢深静脉血栓从入院到明确诊断为抗磷脂抗体综合征（APS）的完整诊疗过程。是检验与临床高效协作、相辅相成的典范。诊断的起点源于临床医生对患者症状和体征的准确判断以及及时的影像学检查。在此基础上，检验科凭借专业敏感性，对初筛中出现的APTT延长这一关键线索进行了深度挖掘，系统性地完成了APTT纠正试验、狼疮抗凝物及特异性抗体等检测，为诊断提供了坚实的实验室依据。最终，基于全面的临床信息与精准的检验数据，检验科出具的会诊意见为制定以华法林为核心的长期抗凝治疗方案提供了关键支持。此案例充分证明，在现代精准医疗中，检验数据的精准解读与临床经验的深度融合，是成功诊治疑难危重患者的核心保障，彰显了多学科协作（MDT）模式的巨大价值。