aps检查指什么“有温度的检验人”系列报道(二十一)——一例APS相关血小板减少的案例报道

当遇到血小板减少的患者时，请不要忘记排查APS哦!——一例APS相关血小板减少的案例报道

患者，女，44岁。现病史：患者于6天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛症状无缓解，无高热、寒战，无黄疸，无心慌、胸闷、感腹胀，无腹泻，无便血，无尿频、尿痛及肉眼血尿等特殊不适。自服“胃药(具体不详)”后无明显缓解，前往当地医院行相关化验，诊断为“腹痛待查，血小板减少”，建议上级医院就诊，故来我院就诊，消化内科门诊完善检查化验，急诊以“腹痛原因待查，门静脉血栓，肠系膜静脉血栓，脾静脉血栓，血小板减少，贫血，双肾多发囊肿”收住。

既往史：

既往“乙肝”病史20余年，定期到专科病医院复查。2018年在外院行妇科手术治疗，具体不详。否认结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

查体: 

神志清，精神差，痛苦面容，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，腹部略膨隆，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部及脐周压痛阳性，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部鼓音区正常，无移动性浊音，脾浊音区正常，肠鸣音活跃，未闻及血管杂音及摩擦音。

体格检查：

T36.0℃,R22bpm,P92bpm,BP100/80mmHg,发育正常，急性面容，表情痛苦，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，心音有力，未闻及心脏杂音，神经系统查体，未见阳性体征。

辅助检查：

2023.11.04日上腹部增强CT示：1.门静脉主干、左、右支、脾静脉及肠系膜上、下静脉近端广泛血栓形成伴周围渗出;2.肠系膜水肿、渗出伴腹膜后淋巴结增多、部分肿大;腹膜炎表现。

实验室检查：

2023年11月04日凝血检测检查结果如图1、血细胞分析检测结果如图2，肝肾功检测结果如图3。

治疗经过：临床医生结合患者临床表现、CT结果，立即给予低分子肝素钠注射液0.25万IU/Qd皮下注射抗凝治疗一天，次日上级医生查房考虑该患者血小板减少，抗凝期间出血风险高，向患者家属交代病情，观察腹部体征变化，嘱患者少量流质饮食，积极下床活动，暂停药物抗凝治疗，请血液科会诊明确血小板减少原因，评估出血风险。血液科医生结合患者临床表现及检查结果，目前诊断考虑为贫血原因待查，继发性血小板减少症?进一步行骨穿检查。实验室阅骨髓全片找到27个巨核细胞，分类25个巨核细胞，颗粒巨24个，产板巨1个。ITP样骨髓象，初步可疑ITP?查阅病历PLT：51×109/L ，结合CT结果，患者门静脉主干、左、右支、脾静脉及肠系膜上、下静脉近端广泛血栓形成，44岁女性患者，想到抗磷脂综合征(APS)相关血小板减少可能?于是立即与临床沟通建议患者进一步检查自身抗体、易栓症四项及脂抗体两项，结果如图4-6，此时患者PLT已下降为33.2×109/L。

当实验室发布结果后，临床打电话咨询，让我们从实验室角度解释以上检测结果，实验室结合患者临床表现、骨髓象分析结果及LA阳性、ACAb阳性结果，考虑该患者为抗磷脂综合征相关血小板减少，即血栓性疾病伴出血风险。建议临床输注血小板，并重新启动抗凝治疗。临床强调低分子肝素钠注射液说明书中注明PLT>50×109/L才可使用，并希望我们提供相关文献及会诊报告。面对如此疑难的问题，我们也不敢确定，于是请教了华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科主任李登举教授，李教授解释到此类患者PLT>30×109/L可启动抗凝治疗，并把他刚讲完不久的相关课件转发给我，真是如获珍宝啊!立即将李教授的指导意见及相关资料告知临床，临床再次启动了抗凝治疗，并给予甲强龙80mg/日静点+环抱素5mg/kg.d治疗，同时预约了2000mL新鲜冰冻血浆于次日进行血浆置换，预约了1U 血小板并于次日输注，进行血浆置换及输注血小板治疗后复查血小板已上升到70×109/L，之后每天监测血细胞分析，血小板逐渐提高恢复致正常，住院期间抗凝治疗约两周，病情稳定出院后继续低分子肝素钠治疗两周，出院后第一周和两周后复查血小板分别为100×109/L和102×109/L，D-dimer、FDP均恢复正常，CT示门静脉主干、左、右支、脾静脉及肠系膜上、下静脉近端血栓较前明显减少。

抗磷脂综合征(APS)是由抗磷脂(aPL)抗体引起的一组临床症候群。目前APS的诊断采用的是2006年修订的分类标准和2021年抗磷脂综合征(APS)诊断与处理专家共识，其中临床标准只纳入了血栓事件和病理性妊娠两项，诊断APS必须同时具备至少1项临床标准和至少1项实验室标准。

临床标准：(1)血管性血栓：任何器官或组织发生1次及1次以上的动脉、静脉或小血管血栓事件，且血栓事件必须有影像学或组织学证实。组织病理学如有血栓形成，且血栓部位的血管壁无血管炎表现;(2)病理妊娠：①在孕10周及以后发生1次或1次以上不能解释的胎死宫内，超声或外观检查未发现形态学结构异常;②在孕34 周之前因子痫或重度子痫前期或严重的胎盘功能不全(包括胎心监护提示胎儿低氧血症、脐动脉多普勒检测发现舒张末期血流缺失、羊水过少、出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位数以下)所致1次或1次以上的胎儿形态学结构未见异常的早产;③在孕10周以前发生连续3次或3次以上不能解释的自发性流产。必须排除遗传(无夫妻及胚胎染色体异常证据)、解剖结构和内分泌等因素异常。血小板减少是常见且重要的APS 临床表现之一。

2023 ACR/EULAR APS分类标准中，将血小板减少加入APS分类标准中。然而 APS相关血小板减少仍有许多问题尚无定论，如APS伴血小板减少患者有何临床特征，与APS 临床表现及aPL抗体是否具有特异相关性，出血和血栓事件的风险如何等。关于APS相关血小板减少的具体发病机制研究也十分有限。除了已广泛研究的 aPL 抗体介导血小板活化引起血小板清除增加和可能存在血小板特异性抗体导致血小板破坏增多以外，是否有其他机制参与尚未有研究报道。有研究表明抗血小板抗体可抑制体外巨核细胞成熟和血小板释放，作为由免疫因素介导的血小板减少，APS患者是否同样存在巨核细胞的生成或成熟障碍以及血小板释放减少还有待进一步研究。

作为APS 最常见的分类标准外表现，目前研究认为血小板减少症的发生率为21%-27.7%，也就是说，在APS患者中，有近1/3患者出现了血小板减少。而且关于这部分患者的临床特点和发病机制仍研究较少。补体降低为APS 患者血小板减少发生的独立危险因素。在2004年，Ramos-Casals 等发现47%的原发性抗磷脂综合征(PAPS)患者有合并低补体血症，且低补体血症与网状青斑、血小板减少和aPL抗体阳性显著相关。且在单因素回归分析中，仅血小板减少为补体降低的独立危险因素，多个动物研究已证实，补体活化(C3a和 C5a 增多)参与了APS的血栓形成，补体激活可导致血管炎症，而抑制补体可缓解aPL抗体介导的血栓形成。

总之，2023年ACR/EULAR APS分类标准中，已将血小板减少加入APS分类标准中，血小板减少可能是aPL抗体阳性患者发生血栓事件的一项危险因素。未来我们需要更多的研究来帮助我们更好的理解APS相关血小板减少的发病机制、临床相关性和治疗策略。