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究竟是什么原因导致的“胰腺炎”？
在消化科的病房里，几乎每天都会有急性胰腺炎的患者，虽病因各不相同，但临床表现大同小异。查房时却发现这位胰腺炎的患者有点儿与众不同。他的腹痛症状并不严重，只是因为他的亲人曾患过重症胰腺炎，他深知这种疾病的危害，所以一出现上腹疼痛，就来到医院，要求做胰腺方面的检查。腹部CT检查确实发现胰腺周围轻度渗出，但血清淀粉酶及脂肪酶均无明显升高。
查房时我提问一线医生，“你觉得这个患者能不能确诊为急性胰腺炎？” 年轻的一线医生回答说：“这位患者的胰腺炎能够确诊，虽然他的胰酶指标没有升高，但是他有腹痛和胰腺炎的影像学改变，所以可以确诊为急性胰腺炎”。 “那么他的病因又是什么呢？” “目前未发现明确的病因，可能是饮酒导致的急性胰腺炎。” “病因不明的急性胰腺炎一定要做腹部强化CT检查，以排除胰腺肿瘤引起的胰腺炎。”
图1：患者的凝血四项化验结果
这个“胰腺炎”不简单
第二天，当我询问这位胰腺炎患者的病因及病情是否好转时，却得知这位患者腹部强化CT检查的结果显示门静脉，肠系膜上静脉，脾静脉及胰十二指肠静脉内有广泛的血栓，胰腺继发改变。D-二聚体的数值也明显升高。
其实，这位患者的胰腺并没有急性的炎症，患者的腹部平扫CT上之所以有渗出的表现是脾静脉和胰十二指肠静脉内的血栓导致的血浆外渗的表现。患者的腹痛也是缺血性肠病的表现，而并非胰腺炎症所致。
图2：腹部强化CT的冠状面结果
那么一个既往身体健康的中年男性为什么会出现这么多的血栓呢？
层层检查，最终揭开病因
我们给患者做了抗磷脂抗体 （APL） 相关的检测，发现患者的抗β2-糖蛋白1抗体为阳性。鉴于患者有腹腔多处静脉血栓形成的临床表现，再加上实验室检查发现抗β2-糖蛋白1抗体阳性，所以怀疑这位患者患有抗磷脂综合征。
抗磷脂综合征（APS）是一种由 APL 介导的非炎症性、多系统受累的自身免疫病，临床上以动静脉血栓形成、病态妊娠 （妊娠早期流产和中晚期死胎） 、血小板减少和神经精神症状等为主要表现，并伴有持续阳性的APL。
图3：腹部强化CT的横断面结果
诊断APS需要至少一项的临床症状和至少一项的实验室阳性指标。临床症状包括血栓形成 （任何器官、组织发生一次以上动脉、静脉或小血管血栓） 和妊娠丢失 （不明原因的早产、流产及死胎等） ，实验室阳性指标是指至少检测到2次APL阳性，且每次间隔12周以上。
APL 是一组以磷脂或磷脂结合蛋白为靶抗原的自身抗体，主要有狼疮抗凝物 （Lupus anticoagulant，LA） 、抗心磷脂抗体 （Anticardiolipin antibody，ACL） 、抗β2-糖蛋白1抗体 （Anti- β 2 -glycoprotein 1 antibody，a β 2 -GP1） 、抗磷脂酰肌醇等多种抗体，但临床上应用最广，诊断价值最高的是狼疮抗凝物，抗心磷脂抗体和抗β2-糖蛋白1抗体。
图4： APL 的检查结果
我们的患者有腹腔多处血栓形成的临床症状，实验室检查发现抗β2-糖蛋白1抗体阳性，但仍需监测12周抗β2-糖蛋白1抗体，以明确是否能够达到APL综合征的诊断标准。
APS可分为原发性APS、继发性APS和恶性APS，其中继发性APS常伴随系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病，也可伴随感染性疾病、肿瘤。我们的患者既往身体健康，无系统性红斑狼疮和干燥综合征等自身免疫性疾病，以血管血栓形成为特征，没有肿瘤及感染等其它继发性抗磷脂综合征的迹象，所以考虑是原发性抗磷脂综合征。
由于患者腹腔多个脏器出现广泛静脉血栓，病情危重，我们将患者转到了血管专科。医生们给予患者肝素抗凝治疗，患者症状好转出院。
医师总结：
急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤。 诊断急性胰腺炎应具备下列3条中任意2条：
①急性持续中上腹痛；
②血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；
③急性胰腺炎的典型影像学改变。
虽然有些腹痛患者会出现胰腺周围的渗出，但是这种渗出并非急性胰腺炎所致，而是周边脏器的炎症或血管的栓塞引起，只有在强化CT时才能显示清楚这些改变。因此，在临床上遇到原因不明胰腺炎，或症状不典型的胰腺炎时，一定要做腹部强化CT检查，以明确是否为真正的胰腺炎症。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：徐俊荣
本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师
责任编辑： XU
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