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低分子肝素抗凝治疗出现血小板减少有哪3种原因？
患者青年男性，本以为只是肺部感染，没想到一个抗凝治疗后的血小板减少才发现还要考虑抗磷脂综合征（APS）！让我们跟随北京大学国际医院风湿免疫科的石连杰医师的脚步，一起学习这个病例吧！
基本情况
性别：男
年龄：60岁。
主诉：血肌酐升高8年，咳嗽、喘憋、痰中带血20天。
现病史：
患者于入院8年前体检发现血肌酐升高，约100μmol/L左右，未予特殊诊治。
1年前患者发现双下肢水肿，休息可缓解，自觉无尿量减少，查血肌酐为200μmol/L左右，7月 前查血肌酐300μmol/L左右，近2-3个月来患者双下肢水肿较前加重，仍无尿量减少。
20天前患者无诱因出现咳嗽，初干咳为主，偶有咳痰，有血痰，3-5天咳痰1次，伴喘憋，不能平卧，不伴发热，于是前往医院就诊， 胸片示左中下肺密度增高，心影增大，于头抱类抗头孢类抗生素治疗；
14天前行胸部CT示双侧肺部感染，心影增多，心包积液，双侧胸腔积液继续 予抗感染治疗3天，症状缓解不明显；
2天前就诊于我院急诊，测体温波动在37-37.5度，查CRP 45.9mg/L，生化示ALB30g/L，Scr531μmol/L，BUN25.3g/L，PCT0.19ng/ml，血常规示HB80gL，予厄他培南抗感染，利尿、化痰等对症治疗，患者症状略改善，今晨有咯血痰次，为进一步诊治收入 肾内科。
既往史：血压升高11年，最高血压170-180/90mmHg，近2年规律服用苯磺酸氨氯地平片治疗；12年前诊断丙型病毒性肝炎；7年前患脑出血，行手术治疗，具体不详。
体格检查：体温37.2°C，脉搏89次/分，呼吸32次/分，血压153/92mmHg，神志清楚，对答切题，表情淡漠， 急性病容。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音及湿啰音。心律齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。
辅助检查（实验室检查）：
血常规：白细胞9.9×10 9 /L，中性粒细胞百分比93%，血红蛋白含量80g/L，血小板计数285×10 9 /L
尿常规： 尿蛋白++，尿葡萄糖-， 尿潜血+，尿RBC23/μl；
生化：谷丙转氨酶29U/L， 谷草转氨酶45U/L，转肽酶80U/L； 白蛋白30g/L，肌酐517μmol/L，尿酸552μmol/L，尿素25.56mmol/L；CRP63.81mg/L；降钙素原0.174ng/mL；
凝血检查: 凝血酶原时间（PT）12.8s，纤维蛋白降解产物6.49μg/ml，D二聚体（D-dimer）733ng/mL；
心肌损伤相关检查:脑钠肽3442.9pg/ml（≤100pg/ml），肌酸激酶同工酶1.9ng/ml（<6.6ng/ml），肌红蛋白206ng/ml（<106ng/ml）， 高敏肌钙蛋白l（hsTnl）0.429μg/mL（<0.3μg/ml）；ANAs阴性，免疫球蛋白及补体正常。
图 入院当时转入ICU时胸部CT 患者双侧明显的斑片状渗出
心电图检查ST段异常
你会给出什么诊断？
(点击空白处查看内容)
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1、肺部感染
2、慢性肾功能不全急性加重
3、高血压病 （3级，极高危），高血压心脏损害
4、冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性冠脉综合征
或许会有读者疑惑了，这位患者与APS也没什么关系呀！别急，咱接着往下看~
患者的生命体征及不平稳，（8月18日） 入院刚半天，呼吸越来越急促 ，再加上肺部感染严重并有心肌缺血 可能，立马将患者转入了ICU进行治疗。
➤患者在ICU治疗经过：
8月25日 右侧股静脉置管术后，右侧股 静脉、骼外静脉导管周围 血栓形成可能（置入滤网）
9月2日 左侧骼静脉起始血栓形成、远端闭塞不除外
9月5日 右侧骼外 动脉、股总 动脉及股浅静脉近心段 血栓形成
9月7日 右股总静脉血栓形成不全阻塞
ICU诊治后不断形成的血栓究竟为何？
在ICU治疗过程中，医生及时发现了患者全身 不断出现血栓，便开始给患者行低分子肝素抗凝治疗。但马上又发现 新问题了，治疗 过程中患者的 血小板 开始 进行性地下降！这是为何？
图 患者血小板变化
在经过多学科会诊（MDT）后，讨论3种可能导致 低分子肝素抗凝治疗过程中出现血小板减少可能的原因，小伙伴们知道是哪3种吗？为何多学科会诊后给出了APS的猜测？
北京大学国际医院风湿免疫科的石连杰医师为此作出了详细的讲解！赶紧扫描下方二维码下载医生站APP打开课程《抗磷脂综合征一例（病例解读）》，和小界一起来看看吧!
血小板减少在APS患者中发生率为20%~53%，通常SLE继发APS较原发性APS更易发生血小板减少。
APS患者血小板减少程度往往为轻度或中度，可能的 发病机制包括aPLs直接结合血小板使血小板活化和聚集、血栓性微血管病消耗、大量血栓形成消耗、脾内滞留增加、以肝素为代表的抗凝药物相关不良反应等。
由于血小板减少可能会增加出血风险，因此临床医师对合并血小板减少的APS患者应用抗凝治疗存在一定顾虑，甚至 会错误地认为APS血小板减少可降低患者血栓事件再发风险。事实恰恰相反，有研究显示，合并血小板减少的APS患者血栓事件再发风险显著增高，因此更应积极对待。
尽管一位90岁男性患者患APS可能性小，但在临床不得不抓住所有线索！谨慎考虑下先停了患者的低分子肝素抗凝治疗，完善APS相关抗体检测。
结果出来后，显示 多个 APS相关抗体 阳性！
图 APS相关抗体检测结果
患者能否能诊断为APS？
根据APS分类标准，必须具备至少 一项临床标准和 实验室标准才能分类为APS。
而这位ICU的重症患者无法满足间隔12周的检测，因此石连杰医师提醒道在 临床实践中需要意识到分类标准和临床诊断不能混为一谈。尽管患者无法满足分类标准，但通过患者全身的血栓形成表现及血清抗体结果，足以给出APS诊断。
原发 性 APS？还是感染继发？疑点太多！
读者们或许还有个疑问，这位患者的APS如何发生的？
为了找到APS发生的原因，医生拿到了患者入院前1个月的血清标本重新检测APS相关抗体， 显示均为阴性，由此能得出结论，这位患者是由于感染导致的心磷脂抗体的出现，继而参与了患者全身的血栓形成。
患者先更换了口服华法林进行抗凝治疗，但血栓形成并没有因此停止。医生回想起患者 全身大小血管内广泛的血栓形成，心电图ST段压低提示的心肌缺血表现等 全身各系统症状 ，这提示了患者或许也不仅仅是APS，而是灾难性APS（CAPS）！
■灾难性APS (CAPS) : 也称恶性APS (1%)，诊断主要有以下四条标准:
1、三个或三个以上器官，系统或组织受累的证据
2、临床症状在一周之内出现
3、至少有一个器官/组织的小血管栓塞（经病理证实）
4、实验室检查存在aPL （LA或aCL或抗 B2 -GPI)）
在临床上 CAPS的治疗应考虑 激素冲击、血浆置换、IVIG等。
而读者们别忘了，患者是继发性APS，此时患者还存在 严重感染情况，行激素冲击治疗势必会影响患者抗感染治疗，但CAPS 非常凶险，必须及时控制！激素如何用？用多少呢？
经过专家讨论行 泼尼松30mg qd的剂量对于这位ICU患者的全身重症会有综合益处，于是在抗凝抗感染基础上加用泼尼松，终于经过一个月的治疗患者抗心磷脂抗体结果下降，胸部CT显示感染也控制良好，终于离开了ICU。
图 激素治疗后抗体结果变化
图 转入ICU前和转出ICU后胸部CT复查对比
这位重症患者在多种症状下抗感染和抗凝治疗如何平衡同样非常关键，不同情况的CAPS患者治疗如何选择？
北京大学国际医院风湿免疫科的石连杰医师也给到了精彩的回答！赶紧扫描下方二维码下载医生站APP打开课程《抗磷脂综合征一例（病例解读）》，和小界一起来看看吧!
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